Bệnh Parkinson – triệu chứng, nguyên nhân, chẩn đoán

1. Dịch tễ học.

Bệnh Parkinson lần đầu tiên được James Parkinson (1817) mô tả dưới một bệnh cảnh liệt rung (shaking palsy) ở người già và từ đó đến nay, chứng bệnh này

được mang tên ông. Đây là một bệnh thuộc nhóm thoái hoá thần kinh, chiếm tỉ lệ 1/1000 ở các quốc gia châu Âu. Tỉ lệ này tăng lên theo hàm số mũ ở những người trên 50 tuổi và chiếm 1,5% đối với những người trên 65 tuổi. Không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.

2. Bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh

Đặc điểm chủ yếu của bệnh Parkinson là tổn thương hệ thống dopamine của đường liềm đen-thể vân. Mặc dù nguyên nhân gây ra tổn thương này còn chưa rõ, nhưng gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự chết của các neuron thuộc hệ dopaminergic có vai trò quan trọng trong cơ chế gây ra bệnh Parkinson.

Trong bệnh Parkinson, hầu hết các hệ thống dopamine đều bị tổn thương nhưng ở các mức độ rất khác nhau. Phần đặc của liềm đen (substantia nigra pars compacta) gồm các neuron dopaminergic tiếp nối chủ yếu với thể vân bị tổn thương đến 70 – 80%. Trong khi đó, các neuron dopaminergic ở gian não chỉ bị ảnh hưởng 40 – 50%. Đặc biệt, các neuron dopaminergic ở quanh cống, dưới đồi, tủy sống lại không thấy bị tác động. Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy bệnh Parkinson không đơn thuần là một bệnh lý do tổn thương các neuron dopaminergic mà cả các neuron không thuộc hệ dopaminergic cũng bị tổn thương như: các neuron adrenergic của nhân xanh (locus coeruleus), các neuron adrenergic của vùng C1, C3 ở hành tủy, các neuron serotonin của nhân đan (n.raphe), các neuron cholinergic của các nhân nền Maynert và nhân cuống-cầu. Chính sự đa dạng của tổn thương các neuron không phải hệ dopaminergic đã tạo ra các thể lâm sàng khác nhau của bệnh Parkinson (ví dụ: bệnh nhân bị tổn thương nặng các neuron cholinergic sẽ rối loạn nhận thức là chủ yếu, trong khi đó, nếu tổn thương nhiều neuron hệ serotononin lại biểu hiện trầm cảm nổi trội).

Dưới đây là một số giả thuyết về cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh Parkinson hay được nói đến:

2.1.    Giả thuyết về quá trình lão hoá:

Bệnh Parkinson chỉ xảy ra chủ yếu sau 60 tuổi. ở những người già được coi là bình thường, các hội chứng vận động cũng có nhiều điểm giống các triệu chứng Parkinson: đi ngày càng khó khăn, đi bước nhỏ, tư thế của thân có khuynh hướng gấp. Có nhiều bằng chứng cho thấy có thể có rối loạn chức năng của hệ thống dopamine ở những người này:

+ Lượng dopamine của thể vân giảm rõ ở người già.

+ Càng già, số lượng các tận cùng xinap dopamine lên thể vân càng giảm.

+ Cứ sau 10 năm, số lượng các neuron dopaminergic ở liềm đen lại giảm đi 5%. Như vậy, có thể bệnh Parkinson có liên quan đến qua trình lão hoá “sinh lý”.

Tuy nhiên, gần đây nhiều nghiên cứu đã cho thấy giả thuyết nêu trên không hoàn toàn chắc chắn: nhiều triệu chứng ngoại tháp ở người già không đỡ khi điều trị bằng L-dopa. Điều này có nghĩa tổn thương ngoại tháp ở người già không hoàn toàn giống như ở người Parkinson. Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào dopamine của thể vân, người ta thấy vị trí gắn của các chất đánh dấu (marker) không giống nhau giữa người bị Parkinson và người già trong quá trình lão hoá thông thường: ở người già, độ tập trung của chất đánh dấu giảm ở nhân đuôi trong khi ở người Parkinson hiện tượng này lại xảy ra ở nhân bèo. Như vậy, nguyên nhân gây bệnh Parkinson không đơn thuần do gia tăng quá trình lão hoá, nhưng việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ chế bệnh sinh của bệnh này cũng không thể bỏ qua.

2.2.    Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson:

• Các tác nhân nhiễm khuẩn:

Cho đến hiện nay, chưa bao giờ thấy có biểu hiện của nhiễm khuẩn, nhiễm virus chậm ở liềm đen của người Parkinson. Ngay cả các công trình về huyết thanh học với nhiều chủng vi khuẩn, virus khác nhau cũng đều cho kết quả âm tính. Điều này cho thấy giả thuyết về virus chậm, nhiễm khuẩn là chưa có cơ sở.

• Vai trò của chấn thương:

Các nghiên cứu về mối liên quan giữa các chấn thương sọ và bệnh Parkinson còn có nhiều ý kiến không thống nhất. Cho đến nay, chưa có cơ sở chắc chắn để nói rằng chấn thương có thể tạo ra một quá trình thoái hoá bệnh lý.

• Các tác nhân nhiễm độc:

Người ta nói nhiều đến vai trò của MPTP (1-méthyl-4 phényl-1, 2, 3, 6- tétrahydropyridine) trong bệnh Parkinson. Những người nghiện ma tuý dùng lopéridine (có chứa MPTP) có biểu hiện khá giống với các triệu chứng của người bị Parkinson nguyên phát. Nhưng mặt khác, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu chứng. Điều này có nghĩa là sự mất các neuron dopaminergic phải đạt tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu sự tác động của quá trình lão hoá mới có thể gây bệnh. Cụ thể, nhiều đối tượng bị nhiễm MPTP nhưng không có triệu chứng trong nhiều năm, trước khi biểu hiện các dấu hiệu của ngoại tháp trên lâm sàng. Nhiều công trình dịch tễ học đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh Parkinson với việc tiếp xúc và sử dụng các hoá chất có cấu trúc giống MPTP. Kết quả cho thấy tỉ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở những trung tâm công nghiệp lớn (hoá chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng ở nông thôn (chất diệt côn trùng). Như vậy, nếu tiếp xúc với các chất độc càng sớm, khả năng bị Parkinson càng sớm. Một nghiên cứu của Rajput (1987) trên những người bị Parkinson trước 40 tuổi, cùng dùng chung một nguồn nước ở Saskatchewan (Canada) lại không phát hiện thấy các hoá chất độc hại có thể gây Parkinson ở vùng này. Như vậy, cho dù có yếu tố độc hại ở bên ngoài tác động thì việc xuất hiện bệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả vào tính nhạy cảm cũng như yếu tố di truyền của từng cá thể.

2.3.    Yếu tố di truyền:

Các nghiên cứu gần đây cho thấy yếu tố di truyền trong bệnh Parkinson đóng vai trò quan trọng hơn người ta đã tưởng nhiều. Theo Duvosin(1986), 10% trường hợp người mắc bệnh Parkinson có tiền sử gia đình. Để tìm hiểu vai trò của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp sinh đôi đồng hợp tử (giống nhau 100% về yếu tố di truyền) và sinh đôi dị hợp tử (giống nhau 50% về các yếu tố di truyền). Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát xạ proton (PET-scan), người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn của các tận cùng dopaminergic ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể tiền lâm sàng của bệnh Parkinson. Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992) đã thấy số cặp sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc Parkinson chiếm đến 45% trong khi các cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29%.

Cùng với các nghiên cứu nêu trên, một số công trình về hội chứng Parkinson mang tính chất gia đình đã được công bố. ở các gia đình này, nhiều thành viên có triệu chứng lâm sàng giống bệnh cảnh Parkinson nguyên phát và biểu hiện di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường. Gần đây, Leroy (1997) đã phân lập được một gen (là nguồn gốc của các triệu chứng lâm sàng cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh) nằm trên nhiễm sắc thể số 4 ở một gia đình lai ý-Mỹ. Gen này chịu trách nhiệm mã hoá một loại protein tên là synucléine mà hiện nay người ta còn chưa rõ chức năng. Rõ ràng, yếu tố di truyền có tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson và sự biến động của gen phụ thuộc rất nhiều vào tính nhạy cảm của từng cá thể đối với các tác nhân có hại của môi trường bên trong cũng như bên ngoài cơ thể .

2.4.    Mối liên quan giữa sự chết của các neuron dopaminergic với bệnh Parkinson:

Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các neuron, sau đây là một số giả thuyết hay được đề cập đến:

• Hiện tượng tự miễn :

Một số tác giả thấy xuất hiện các kháng thể kháng các neuron của liềm đen lưu hành trong dịch não tủy cũng như xuất hiện các tế bào thần kinh đệm ở liềm đen của bệnh nhân Parkinson. Tuy nhiên, đây cũng có thể đơn thuần là một phản ứng của cơ thể chống lại các kháng nguyên của các neuron vùng liềm đen bị chết giải phóng ra.

• Sai sót của quá trình chuyển hoá liên kết sulfo :

Hệ thống chống độc của tế bào hoạt động kém hiệu quả dẫn đến phá huỷ các neuron hệ dopaminergic.

• Tác động của yếu tố tăng trưởng:

Thông thường, các yếu tố tăng trưởng có vai trò duy trì sự biệt hoá và tồn tại của neuron. Hiện nay, yếu tố tăng trưởng GDNF (yếu tố hướng thần kinh có nguồn gốc từ thần kinh đệm) hay được nói đến. Cho chất này vào gian não chuột bị cắt sợi trục (axotomie) có tác dụng chống được thoái hoá các neuron dopaminergic. ở chuột, khỉ bị nhiễm độc MPTP, cho GDNF dù là trước hay sau thực nghiệm đều làm giảm các tác hại của MPTP. Tuy nhiên, tác dụng này người ta chỉ thấy rõ trên thực nghiệm, còn trên bệnh nhân bị Parkinson, cho đến hiện nay vẫn chưa thấy tác giả nào công bố tác dụng khả quan của GDNF. Mặt khác, trong một số hoàn cảnh, các phân tử này lại tham gia vào cơ chế của các bệnh lý thoái hoá. Sự bất thường trong quá trình tổng hợp các phân tử này hoặc thiếu các receptor tiếp nhận có thể giải thích tại sao lại có hiện tượng một số neuron chết rất đặc hiệu.

• Vai trò của canxi:

Canxi tăng trong tế bào sẽ hoạt hoá các protease gây rối loạn chức năng ty thể dẫn đến chết neuron. Hai protein có vai trò cố định canxi, giữ cho dòng canxi ổn định là calbidine D28K và calrétinine. Trong bệnh Parkinson, người ta thấy các nhóm neuron dopaminergic có calbidine ít bị tổn thương hơn là nhóm không có yếu tố này. Người ta cũng thấy xuất hiện caipane (một protéase nhạy cảm với canxi ngay cả ở nồng độ thấp) ở các sợi thần kinh bất thường của liềm đen, nhân xanh của bệnh nhân Parkinson.

• Vai trò của các gốc tự do trong cơ chế gây chết các neuron dopaminergic:

Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng. Đặc tính này làm cho tiểu phân có tính hoạt động rất mạnh vì có khuynh hướng lấy một điện tử khác của phân tử bên cạnh để ghép với điện tử đơn độc của mình. Phân tử bị mất điện tử lại trở thành một gốc tự do và tác dụng cứ lan truyền gây ra chuỗi phản ứng gốc. Các gốc tự do được tạo nên sẽ gây peroxy hoá lipid làm tổn thương các tổ chức sinh học (thay đổi các ADN, biến tính protein và các hydrat carbon), đặc biệt là màng tế bào. Để đối phó với tình trạng trên, cơ thể tạo ra một hệ thống “dọn dẹp“ để duy trì các tác nhân oxy hoá ở nồng độ rất thấp.

Khi các gốc tự do được sản xuất quá mức hoặc khả năng của hệ thống “dọn dẹp” bị giảm sút, các tổ chức sẽ bị tổn thương – đó là stress oxy hoá. Có 4 bằng chứng nói lên vai trò của các gốc tự do trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson:

• Các neuron dopaminergic là các neuron tiếp xúc nhiều với các gốc tự do vì 4 nguyên nhân sau:

1. Sự thoái hoá của dopamine tạo ra rất nhiều gốc tự do.
2. Vì có nhiều ty lạp thể nên các neuron dopaminergic chứa nhiều gốc tự do từ chuỗi hô hấp tế bào xảy ra ở màng trong ty lạp thể.
3. Phần đặc của liềm đen (sustantia nigra pars compacta) giàu chất sắt, thúc đẩy sự tạo thành các gốc tự do thông qua phản ứng Fenton.

4. Phần lớn các neuron dopaminergic chứa neuromelanin là nguồn gốc tạo ra các gốc tự do.

• Vai trò của các gốc tự do cũng thấy trong một số bệnh thoái hoá khác, qua đó người ta cho rằng cơ chế gây bệnh Parkinson cũng tương tự : thiếu vitamin E (chất chống oxy hoá mạnh) có thể gây rối loạn chức năng đường liềm đen – thể vân, mất các neuron dopaminergic; ở một số gia đình bị xơ cứng cột bên teo cơ thấy có đột biến gen superoxyde dismutase (enzym chống các gốc tự do); hội chứng xơ cứng cột bên teo cơ – hội chứng Parkinson (sa sút của đảo Guam) do độc tố excito-toxique của thực phẩm có thể gây hại thông qua trung gian stress oxy hoá.

• Quần thể các neuron dopaminergic càng tiếp xúc với các gốc tự do nhiều thì càng dễ bị tổn thương.
• ở các bệnh nhân Parkinson có các dấu hiệu của stress oxy hoá ở liềm đen: mức độ peroxy hoá lipid (một dấu hiệu chỉ điểm của hiện diện gốc tự do) tăng ở phần đặc của liềm đen.
• Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson:

Chết theo chương trình là hiện tượng các tế bào tự khởi động một loạt các sự kiện sinh hoá, tạo ra các protein đặc hiệu, dẫn đến cái chết của bản thân tế bào. Trong bệnh Parkinson, các tế bào vi thần kinh đệm ở vùng liềm đen sản xuất ra các cytokin (TNF-α), khởi động quá trình chết theo chương trình của neuron thần kinh dopaminergic.

Cho dù cơ chế gây chết các neuron dopaminergic còn nhiều điểm chưa sáng tỏ nhưng các phát hiện mới nêu trên đã đưa ra một viễn cảnh điều trị các khâu gây chết neuron :

• Dùng các tác nhân chống oxy hoá để hạn chế các gốc tự do.
• Kiểm soát các yếu tố khởi phát hiện tượng chết theo chương trình (ví dụ: các cytokin của tế bào vi thần kinh đệm).
• ức chế hiện tượng chết theo chương trình bằng các thuốc ức chế.

  3. Chẩn đoán bệnh Parkinson

Muốn chẩn đoán bệnh Parkinson, trước hết phải chẩn đoán được hội chứng Parkinson. Theo Hughes và cộng sự (1992), hội chứng Parkinson là hội chứng vận động bao gồm bất động (akinesia) phối hợp với ít nhất một trong những triệu chứng sau: cứng ngoại tháp, run khi nghỉ và mất ổn định về tư thế.

3.1.    Triệu chứng lâm sàng cổ điển:

Giai đoạn đầu các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo. Người bệnh mệt mỏi, có cảm giác cứng lưng, cổ, vai, háng. Cột sống và các chi có xu hướng gấp, kém mềm mại, các động tác bị chậm lại. Khi ngồi, người bệnh ít thay đổi tư thế, các ngón tay duỗi trong khi khớp bàn ngón gấp. Khi đi, cánh tay bên bệnh kém đung đưa so với bên lành. Dần dần, bước đi ngắn lại. Theo Pièrre Marie, tần số chớp mắt ở người bị Parkinson giảm so với người lành (5 – 10 lần/phút ở người bệnh so với 15 – 20 lần ở người lành). Khe mi có vẻ rộng ra, tạo một cảm giác người bệnh đang “nhìn chằm chằm” (dấu hiệu Stellwag). Nếu gõ vào gốc mũi, người bệnh mất khả năng ức chế nháy mắt gây hiện tượng rung giật mi mắt (blepharoclonus- dấu hiệu Myerson).

Khi bệnh đã biểu hiện rõ, người ta có thể thấy các triệu chứng sau:

Run khi nghỉ: xuất hiện khi các cơ ở trạng thái nghỉ ngơi nhất định và biến mất khi vận động chủ động, khi ngủ hoặc cơ ở trạng thái thư giãn hoàn toàn. Theo Hurker và Abbs, mệt mỏi, xúc động, tập trung trí óc (tính nhẩm) làm biên độ run tăng nhưng tần số không thay đổi . Run Parkinson có đặc điểm đều đặn 4 chu kỳ/giây. Trên điện cơ đồ thấy các hình ảnh phóng lực co cơ liên tiếp, xen kẽ của các nhóm cơ đồng vận và đối vận. Run khi nghỉ ở các ngón tay, đặc biệt các cơ gấp và duỗi ngón cái gây ra động tác như “vê thuốc lào”. Thực tế, hiện tượng này chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong bệnh cảnh của bệnh Parkinson. Run có thể còn gặp ở chi dưới, các cơ quanh miệng và đôi khi run đầu .

Bên cạnh run chậm 4 chu kỳ/giây, Lance và cộng sự còn mô tả một hình thái run 7 – 8 chu kỳ/giây, không đều đặn, xuất hiện khi duỗi các cơ bàn và ngón tay. Trên điện cơ đồ, đôi khi thấy các phóng lực co cơ không xen kẽ nhau. Loại run này tồn tại cả khi vận động chủ động và biến mất khi thư giãn cơ.

– Bất động là triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm ở người bị Parkinson. Các động tác khởi đầu chậm chạp, bất thường: giảm tốc độ thực hiện động tác (bradykinesia) và giảm biên độ của động tác (hypokinesia) làm các động tác trở nên nghèo nàn. Hiện tượng bất động thấy rõ ở chi trên. Người bệnh thực hiện các động tác chóng mệt và nhiều khi dừng lại ngay trong khi đang cử động. Bất động có thể thấy ở trong tất cả các loại hình vận động như: dáng đi, nét mặt, lời nói.

Tại các cơ mặt: ít nháy mắt, giảm biểu hiện nét mặt tạo cho người bệnh có bộ mặt lạnh lùng, vô cảm và không biểu lộ được tình cảm. Có khi triệu chứng này thể hiện ở một bên mặt gây cảm giác bị liệt mặt.

Vận động chủ động cũng tham gia vào bệnh cảnh lâm sàng của bệnh Parkinson: khởi đầu động tác khó khăn tạo cảm giác người bệnh như tiết kiệm các động tác vốn đã rất hiếm hoi, chậm chạp. Khi triệu chứng rõ ở một bên, hiện tượng bất động này biểu hiện giống một trường hợp bại nửa người. Không thấy giảm cơ lực. Ngược lại, người bệnh biểu hiện rất khó khăn trong khi thực hiện các động tác liên tiếp (như chơi đàn piano, nghiệm pháp lật sấp bàn tay liên tiếp…). Nếu làm lâu, các động tác nêu trên sẽ chậm dần và dừng hẳn lại. Dấu hiệu bất thường này lúc đầu biểu hiện bằng chữ viết nhỏ lại (micrographie), về sau giọng nói yếu, đơn điệu, nhanh dần và ngắt quãng và trở nên rất khó nghe.

Đôi khi, do xúc động, người bệnh có thể thoát khỏi tình trạng bất động gọi là vận động nghịch thường (kinésies paradoxal). Hiện tượng này nói lên các chức năng vận động trong bệnh Parkinson hoàn toàn bình thường, nhưng cần phải có các kích thích hướng tâm với cường độ và bản chất khác thường mới có thể làm hệ thống này hoạt động được.

– Tăng trương lực cơ ở người bị bệnh Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu cứng này là trong suốt quá trình căng cơ thụ động hoặc vận động một khớp, người khám luôn nhận cảm thấy có một lực đề kháng tương đương. Khi được để tay ở một vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên và tay kém đung đưa. Miêu tả đặc tính “dễ uốn” này, người ta dùng hình tượng “cứng như ống chì” (rigidité en tuyaux de plomb) để phân biệt với cứng “chun giãn”(elastique) của tổn thương tháp. Khi vận động thụ động, dấu hiệu cứng dừng từng đợt tạo ra hiện tượng “bánh xe răng cưa”. Hiện tượng này có thể giải thích như sau: khi căng một cơ, cơ đối vận của cơ này có xu thế co lại để giữ nguyên tư thế mới.

Tăng phản xạ tư thế quá mức là hiện tượng tăng trương lực cơ thuộc nhóm cơ gấp chiếm ưu thế tạo nên dáng của người Parkinson. Tư thế gấp lúc đầu gấp ở khuỷu tay. Giai đoạn sau, đầu và thân chúi ra trước, chi trên gấp và khép, chi dưới gấp ít hơn. Người bệnh như bị đông cứng trong tư thế này trong khi hoạt động.

Đặc biệt trong khi đi, người bệnh di chuyển như một khối, không mềm mại, bước nhỏ với khuynh hướng tăng dần tốc độ như chạy. Trong khi nằm, tư thế gấp tạo ra dấu hiệu “gối đầu”: nâng đầu người bệnh rồi thả đột ngột, đầu người bệnh hạ xuống giường rất từ từ. Hiện tượng bất thường về tư thế xảy ra song song với với các rối loạn chỉnh thế làm bệnh nhân đứng không vững : đẩy nhẹ, nâng đầu hoặc động tác ngước nhìn lên cũng đủ làm người bệnh ngã ngửa ra sau. Người bị Parkinson, khi bị đẩy nhẹ từ trước ra sau, không thấy hiện tượng các ngón chân nâng lên như ở người bình thường do bàn chân và các ngón chân còn bị dính chặt xuống đất. Dấu hiệu này thấy rõ ở các trường hợp bị Parkinson một bên.

Cùng với loạn trương lực cơ ở trục cơ thể, đôi khi còn thấy các hiện tượng loạn trương lực ở ngọn chi: ở chi trên thấy gấp các khớp bàn ngón, duỗi mạnh các khớp ngón, khép ngón cái. ở chi dưới đôi khi thấy dấu hiệu “vuốt chim” khi đứng và gây khó khăn trong khi đi.

ở giai đoạn muộn, người bệnh có dấu hiệu “đông cứng” (freezing): chức năng vận động bị “nghẽn” lại, chân như bị dính chặt xuống mặt đất. Đặc biệt khi mới ngồi dậy hoặc bắt đầu đi, người bệnh rất khó bước, chân như dậm tại chỗ, ngập ngừng khi làm các động tác. Cũng có khi đang đi, quá trình di chuyển bị dừng lại đột ngột. Ngã là hậu quả của rối loạn tiền đình, thất điều các cơ trục thân thể, và rối loạn chỉnh thế gặp ở 38% các trường hợp Parkinson giai đoạn muộn (Koller,1989).

3.2.    Các triệu chứng phối hợp:

Các nghiên cứu gần đây về giải phẫu bệnh cho thấy ở người bị Parkinson, không những hệ thống dopaminergic vùng liềm đen-thể vân bị tổn thương mà các khu vực khác của hệ thần kinh như các nhân xám thân não, đường dẫn truyền dopamine xuống tủy sống, đám rối thần kinh mạc treo… cũng bị ảnh hưởng. Điều này giải thích được tại sao lại có các triệu chứng “phối hợp” xảy ra ở người bị Parkinson. Trong bài này chúng tôi xin chỉ liệt kê những triệu chứng thường thấy, không đi sâu phân tích triệu chứng và cách điều trị.

+ Đau và các triệu chứng cảm giác thấy ở người bị Parkinson.

+ Đau quanh khớp vai, khớp háng hoặc đau kiểu dây toạ xảy ra trước khi có các triệu chứng Parkinson hoặc ở giai đoạn có triệu chứng bất động. Theo Riley và cộng sự (1989), loại đau này dùng thuốc giảm đau chống viêm không đỡ, nhưng đáp ứng tốt với L-dopa. Hiếm khi gặp rối loạn cảm giác kiểu kiến bò, tê cóng, rát bỏng- loại này không đáp ứng với L-dopa (theo Schott, 1985). Ngoài ra, trong qua trình tiến triển của bệnh, thường gặp đau dạng “chuột rút”, đau “kiểu rễ” và đau lan toả trong sâu khi đi ngủ hoặc khi tỉnh dậy, đỡ khi đi tạo nên hội chứng “chân không nghỉ”.

+ Khó thở, tức ngực do rối loạn đồng vận giữa các cơ lồng ngực và các cơ đường hô hấp trên dẫn đến giảm hiệu quả các cơ hô hấp, ứ đọng dịch tiết và dễ dẫn đến bội nhiễm.

+ Rối loạn giấc ngủ: đây là dấu hiệu hay gặp đã được James Parkinson nói đến, chiếm 98% các trường hợp (theo Lees, 1989). Người bệnh rất lo lắng phải ngủ một mình do không ngủ được thường kèm theo bất động khó xoay trở trên giường, đau dạng chuột rút, loạn trương lực cơ gây đau xảy ra vào sáng sớm, mót đái khẩn thiết hoặc đái dầm do rối loạn cơ tròn.

+ Rối loạn tiêu hoá: hay gặp tiết nước bọt, buồn nôn, trào ngược thực quản và táo bón.

+ Rối loạn tình dục: thường ít được thầy thuốc và chính bệnh nhân quan tâm vì các triệu chứng vận động lấn át. Thường gặp là giảm nhu cầu tình dục.

+ Rối loạn cơ tròn-bàng quang thường gặp là dấu hiệu mót tiểu không nhịn được, đái nhiều và đái dầm về ban đêm. Cơ chế của các dấu hiệu này là tổn thương hệ thống ức chế, gây giải phóng quá sớm phản xạ đi tiểu.

+ Hạ huyết áp tư thế có thể gặp ở 50% người bệnh Parkinson (theo Sénard, 1998), tuy nhiên cơ chế chưa rõ ràng.

+ Các rối loạn tâm thần: lú lẫn và ảo giác (hay gặp ảo thị vào buổi tối) là hai triệu chứng tâm thần cấp tính có thể gặp trong quá trình tiến triển của bệnh Parkinson. Trầm cảm chiếm 30 – 50% người bị Parkinson và không có gì đặc biệt so với các loại trầm cảm khác.

3.3.    Chẩn đoán bệnh Parkinson:

Chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu dựa vào các dấu hiệu run, bất động và tăng trương lực. Một số tác giả đề nghị dùng thuật ngữ hội chứng Parkinson cho các trường hợp có những triệu chứng nêu trên và thuật ngữ “giả Parkinson” cho các trường hợp triệu chứng lâm sàng không đầy đủ. Ví dụ thuật ngữ hội chứng giả Parkinson được dùng để chỉ rối loạn bước đi giống Parkinson ở những người bị hội chứng đa ổ khuyết. Cũng vì vậy, dấu hiệu run đơn độc khi nghỉ nên coi là run “dạng Parkinson” vì cách nói này tránh được việc khẳng định một tiên lượng xấu cho người bệnh.

Thuật ngữ hội chứng Parkinson “không điển hình” đôi khi cũng được dùng để mô tả các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh Parkinson ví dụ khi xuất hiện các triệu chứng tiểu não, tháp… kèm theo.

Theo De Rijk (1997), bệnh Parkinson chiếm 2/3 – 3/4 các hội chứng Parkinson. Tỉ lệ này còn phụ thuộc vào lứa tuổi và chiếm khoảng 1,5% ở những người trên 60. Các căn nguyên có thể gây hội chứng Parkinson rất đa dạng và phải chẩn đoán theo phương pháp loại trừ. Như vậy, người thầy thuốc cần phải nắm được các nguyên nhân thường gặp và đặc biệt các căn nguyên thể chữa khỏi của hội chứng này.

• Chẩn đoán xác định:

Theo Gibb và Lees (1988), bệnh Parkinson là sự phối hợp giữa một bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng Parkinson với bệnh sử của thoái hoá các neuron chứa sắc tố ở thân não, đặc biệt là liềm đen, kèm theo các thể vùi (thể Lewy) trong tế bào thần kinh. Như vậy, về mặt lý thuyết chỉ chẩn đoán xác định được bệnh Parkinson qua khám nghiệm giải phẫu bệnh. Một câu hỏi đặt ra là làm thế nào chẩn đoán được chính xác nhất bệnh này ở người sống ? Nhiều chỉ tiêu với độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau được đưa ra. Tuy nhiên, bằng đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh Hughes và cộng sự (1992) đã cho thấy độ đặc hiệu càng cao thì độ nhạy càng giảm. Hiện nay, các chỉ số hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnh Parkinson là chỉ số của United Kingdom Parkinson’s disease brain bank (UKPDSBB). Bằng các chỉ số này, người ta có thể chẩn đoán chính xác bệnh Parkinson đến 80%. Trong chẩn đoán, có thể nhầm bệnh Parkinson với các bệnh thoái hoá (teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển, bệnh Alzheimer) và một số trường hợp tổn thương kiểu ổ khuyết ở các nhân xám trung ương.

Bảng 1: Các chỉ số chẩn đoán bệnh Parkinson của UKPDSBB:

Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng rất khác nhau. Nếu triệu chứng khởi đầu là cứng, khả năng chẩn đoán nhầm sẽ cao hơn khi triệu chứng khởi đầu là run vì triệu chứng run rất có giá trị. Theo Hughes và cộng sự (1992), một khi đã có đầy đủ các chỉ tiêu nêu trên kèm theo run khi nghỉ điển hình, khả năng thấy hình ảnh tổn thương của bệnh Parkinson trên giải phẫu bệnh lên đến 95%.

Khi các chỉ tiêu chẩn đoán bệnh Parkinson cũng như các chỉ tiêu loại trừ đã hội tụ đầy đủ, các xét nghiệm cận lâm sàng trở nên ít giá trị, kể cả X quang thần kinh. Mặc dù trong chỉ tiêu loại trừ cần chụp CT, nhưng thực tế, cộng hưởng từ có giá trị cao hơn trong việc tìm các nguyên nhân của hội chứng Parkinson.

Một điều cần lưu ý là các triệu chứng của bệnh tiến triển theo thời gian và có thể đến một lúc nào đó lại xuất hiện các triệu chứng của một hội chứng hoàn toàn khác. Vì thế, muốn chẩn đoán đúng, cần theo dõi và hỏi bệnh thường kỳ để đánh giá tiến triển của các triệu chứng. Một chỉ tiêu chẩn đoán quan trọng theo tiến triển của bệnh đó là sự nhạy cảm đối với levodopa một thời gian dài. Như vậy, làm sao có thể đánh giá sự đáp ứng với levodopa ở giai đoạn khởi đầu của bệnh? Không được quan niệm đơn giản là có thể dùng levodopa làm “test chẩn đoán” do khoảng 80% hội chứng Parkinson có đáp ứng khá tốt với thuốc này khi mới dùng.

Đặc biệt, có thể “test” âm tính lần đầu. Sẽ sai lầm nếu chỉ căn cứ vào sự “âm tính” này mà nói bệnh nhân không thể dùng levodopa. Theo Tison (1998) và cộng sự, chỉ được kết luận là kháng thuốc khi người bệnh đã dùng trên 1gr levodopa/ngày với thời gian trên 3 tháng mà không thấy đáp ứng.

• Chẩn đoán hội chứng Parkinson:

Hội chứng Parkinson xảy ra thứ phát chiếm từ 1/4 đến 1/3 các trường hợp có biểu hiện các triệu chứng Parkinson. Trừ các nguyên nhân hay gặp là bệnh do thầy thuốc gây nên, bệnh lý mạch máu, thoái hoá, các căn nguyên còn lại rất hiếm gặp. Tuy nhiên, cũng cần biết các nguyên nhân này vì chẩn đoán nhầm sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề do điều trị sai. Dưới đây là bảng liệt kê các căn nguyên có thể gây hội chứng Parkinson thứ phát.

Bảng 2: Nguyên nhân của hội chứng Parkinson.

* Hội chứng Parkinson thứ phát:

+ Hội chứng Parkinson do thầy thuốc gây nên.

Bảng 3: Các thuốc có thể gây hội chứng Parkinson (theo Montastruc và CS 1994).

Hội chứng Parkinson do thuốc chiếm tỉ lệ cao (5 – 10% các hội chứng Parkinson), có khả năng điều trị khỏi nên trước hết phải tìm căn nguyên này. Theo Montastruc (1994), khoảng 1/3 bệnh nhân có hội chứng Parkinson do thầy thuốc là vì dùng các thuốc an thần kinh. Các triệu chứng hay xuất hiện sau tháng thứ 3 dùng thuốc và hết sau khi ngừng thuốc 3 tháng. Triệu chứng thường ở hai bên, run nhanh 7-8 chu kỳ/giây, run quanh miệng kèm chứng ngồi không yên (akathisie). Trên thực tế, triệu chứng có thể ở một bên và kéo dài nhiều tháng sau khi đã ngừng thuốc. Các thuốc ức chế canxi dùng điều trị Migraine, chóng mặt cũng có thể gây hội chứng Parkinson kèm trầm cảm nặng. Tuổi càng cao khả năng bị triệu chứng này càng nhiều và sau khi ngừng thuốc, triệu chứng này còn tồn tại thậm chí sau một năm.

+ Hội chứng Parkinson do “bệnh lý mạch máu”.

Đứng hàng thứ 2 sau nguyên nhân “do thầy thuốc”, chiếm 3 – 5% các hội chứng Parkinson. Để hướng đến nguyên nhân này, trước một hội chứng Parkinson, cần tìm các yếu tố nguy cơ, tiền sử tai biến mạch não và các dấu hiệu của bệnh lý mạch máu não. Khái niệm Parkinson do mạch máu còn chưa thống nhất. Người ta thấy trên lâm sàng 3 loại bệnh lý có “màu sắc” của Parkinson:

• Trong bệnh cảnh của hội chứng đa ổ khuyết hoặc nhồi máu đa ổ thấy có: tổn thương thiếu sót bó tháp, hội chứng giả hành tủy, tư thế- bước đi bất thường, sa sút tâm thần, rối loạn cơ tròn.
• Bệnh não chất trắng thể Binswanger: đơn thuần có đi bất thường kiểu Parkinson (“Parkinson chi dưới”): khó khởi động khi đi, đi bước nhỏ dần và hai chân cứng lại như bị ” nam châm hút “, mất độ linh hoạt của thân, và động tác của cánh Nhưng khác bệnh Parkinson, có thể thấy thất điều của thân, dạng rộng chân đế, không có bất động chi dưới khi ngồi và ngủ.
• Các nhồi máu, ổ khuyết, hoặc tình trạng rỗ thể vân có thể gây bệnh cảnh giống bệnh Parkinson một hoặc hai bên. Tuy nhiên, loại này kém đáp ứng với L-dopa và thường phối hợp với các dấu hiệu không đặc trưng khác như các dấu hiệu thần kinh cục bộ, các dấu hiệu tổn thương bó tháp.

+ Hội chứng Parkinson do các nguyên nhân nhiễm độc và chuyển hoá:

Các nhân xám trung ương bao gồm thể vân-cầu nhợt rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy, với một số yếu tố hoá học và kim loại (monoxyt carbon, thuỷ ngân, méthanol, các dung môi, sắt, măng gan, đồng, MPTP..). Do đó, trong bệnh cảnh lâm sàng của người tiếp xúc với các yếu tố này, có thể có hội chứng Parkinson phối hợp với các triệu chứng đặc trưng khác của căn nguyên gây bệnh.

+ Hội chứng Parkinson sau chấn thương:

Nói chung, một chấn thương đơn độc hiếm khi gây hội chứng Parkinson, nhưng chấn thương nhắc lại nhiều lần (điển hình là ở các vận động viên đấm bốc) thường có thể dẫn đến hội chứng Parkinson.

+ Hội chứng Parkinson sau viêm não:

Có thể gặp hội chứng này phối hợp với loạn trương lực cơ, giật cơ, các dấu hiệu tổn thương bó tháp ở các bệnh nhân viêm não Von Economo (trước kia) và rải rác ở một số viêm não ngày nay (viêm não Nhật Bản B, cocxakie..). Ngoài ra, hội chứng Parkinson có thể là yếu tố nổi trội, có thể điều trị được trong bệnh cảnh của bệnh Whipple thần kinh, viêm não thể xốp do prion, viêm não toàn bộ xơ hoá bán cấp .

+ Hội chứng Parkinson do não úng thuỷ:

Có thể thấy hội chứng này ở người bị não úng thuỷ tắc nghẽn ở giai đoạn mất bù. Dẫn lưu não thất, triệu chứng Parkinson cải thiện rõ ràng. ở người cao tuổi hơn, có thể thấy hội chứng Parkinson trong các trường hợp não úng thuỷ áp lực bình thường. Cơ chế gây tổn thương các nhân xám trung ương có thể do cơ học, thiếu máu, chuyển hoá.

+ Các nguyên nhân hiếm khác: u ngoài trục, xơ cứng rải rác, máu tụ mạn tính dưới màng cứng cũng đã được nói đến nhưng không phổ biến.

• Hội chứng Parkinson phối hợp với các bệnh thoái hoá thần kinh nguyên phát xảy ra từng đợt hoặc do di truyền:

Có 4 nhóm bệnh lý có thể nhầm với bệnh Parkinson: teo đa hệ thống, hội chứng Steele-Richarson-Olzewsky, thoái hoá vỏ-hạch nền và bệnh Alzheimer. Các loại bệnh lý này có thể chiếm 10% đến 20% các hội chứng Parkinson. Do đó, trước một hội chứng Parkinson tiến triển giống bệnh Parkinson nhưng các triệu chứng không đặc hiệu, đôi khi kín đáo (dấu hiệu “cờ đỏ”) cần phải chú ý theo dõi để chẩn đoán phân biệt.

Bảng 4: Các triệu chứng báo hiệu (“cờ đỏ”) cần chú ý để loại trừ căn nguyên thoái hoá.

+ Teo đa hệ thống (TĐHT) được dùng để chỉ chung cho các hội chứng Shy- Drager (SD), thoái hoá thể vân-liềm đen (THVĐ), teo trám -cầu-tiểu não không có tính chất gia đình (TTCT) do các hội chứng này có các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh (có thể vùi ở thần kinh đệm ít đuôi gai và neuron) giống nhau. TĐHT xảy ra lẻ tẻ, từ tuổi 45 – 65. Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm hội chứng Parkinson ở các mức độ khác nhau phối hợp với các triệu chứng tiểu não, rối loạn thần kinh tự quản và triệu chứng tháp. Có thể phân biệt hai loại TĐHT: thể SD với các triệu chứng Parkinson nổi trội và thể TTCT với dấu hiệu tiểu não chiếm ưu thế. Do cùng có dấu hiệu rối loạn thần kinh tự quản nổi trội (triệu chứng cơ tròn bàng quang, liệt dương, ngất, choáng váng khi thay đổi tư thế) nên ngày nay, người ta có xu hướng không phân biệt các thể bệnh trên với nhau nữa. Các triệu chứng đặc trưng khác có thể gặp: mất ổn định tư thế, ngã, khó nói và khó nuốt sớm, giật cơ, thở rít ban đêm, loạn trương lực co thắt, ngoẹo cổ ra trước, rối loạn vận nhãn nhưng không ảnh hưởng đến chức năng trí tuệ.

Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán: các phản xạ tim-mạch thăm dò các rối loạn thần kinh tự chủ trước hạch; điện cơ đồ thăm dò chức năng cơ tròn bàng quang-hậu môn; MRI chẩn đoán tổn thương thể vân.

+ Hội chứng Steele-Richardson-Olzewski (SSRO) hay liệt trên nhân tiến triển:

Hội chứng này chiếm 1/100 người bị Parkinson. Tuổi trung bình bắt đầu bị bệnh là 62, chẩn đoán khó do các dấu hiệu kín đáo và không đặc hiệu. Theo Tolosa (1995), triệu chứng ban đầu thường gặp là mệt mỏi, chậm phát triển tâm thần vận động, ngã không cắt nghĩa được nguyên nhân, rối loạn nhân cách, tính cách, biến đổi tình cảm, nhìn đôi, giảm thị lực mơ hồ. Tiếp theo là hội chứng Parkinson ngày càng rõ nét với rối loạn tư thế (chiếm 2/3 trường hợp ở giai đoạn đầu và 100% ở giai đoạn toàn phát). Bên cạnh các triệu chứng điển hình của bệnh Parkinson, những bệnh nhân này có một số điểm khác biệt: tư thế duỗi (chứ không gấp), hiếm gặp run khi nghỉ, không đáp ứng với levodopa. Các rối loạn nhận thức thuỳ trán tạo nên một bệnh cảnh sa sút dưới vỏ chiếm 40-48% các trường hợp. Tổn thương vận nhãn kiểu liệt trên nhân tiến triển (chiếm 40% trường hợp ở giai đoạn đầu và 80% ở giai đoạn toàn phát) với các dấu hiệu: tổn thương các động tác vận động nhãn cầu, lúc đầu là rung giật nhãn cầu đánh dọc, tiếp theo là hạn chế nhìn xuống. Giai đoạn sau hạn chế cả các động tác nhìn ngang, cuối cùng là không hội tụ được nhãn cầu. Triệu chứng mi mắt thường gặp: co khe mi, ức chế nâng mi (thất điều mở mắt), co kéo mi mắt. Các dấu hiệu giả hành tủy kèm khó nói co thắt và giảm động với hiện tượng lặp lời, nhại lời, khó nuốt, có dấu hiệu tổn thương bó tháp là các dấu hiệu cũng thường gặp.

Trên thực tế, hội chứng này có thể nhầm với bệnh lý tâm thần, sa sút kiểu Alzheimer, hội chứng đa ổ khuyết hoặc bệnh Parkinson khi các triệu chứng vận nhãn chưa xuất hiện ở giai đoạn đầu. Trên MRI có thể thấy hình ảnh teo gian não, giãn thất não 3. Trên PET/SPECT thấy giảm chuyển hoá thuỳ trán trên và tổn thương thể vân. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy thoái hoá sợi thần kinh, mất neuron, tiêu thần kinh đệm chủ yếu ở vùng cầu nhạt-thể luy-thể vân.

+ Thoái hoá vỏ-hạch nền: bệnh hiếm, xảy ra lẻ tẻ ở tuổi 65. Triệu chứng đặc trưng là hội chứng ngoại tháp và vỏ não vùng trán-đỉnh không đối xứng, tiến triển nặng dần. Các dấu hiệu nổi bật: hội chứng tăng trương lực, giảm động một bên hoặc rất không đối xứng kèm dấu hiệu co rút cơ, loạn trương lực gấp, run tư thế hoặc run khi vận động kèm giật cơ, thất điều, rối loạn cảm giác thuỳ đỉnh, dấu hiệu “bàn tay kỳ quặc”, rối loạn tư thế, ngã, nói khó, liệt vận nhãn trên nhân không thường xuyên, rối loạn nhận thức thuỳ trán. Theo Litvan (1996), các dấu hiệu lâm sàng giai đoạn sớm là một hội chứng Parkinson không đối xứng và không đáp ứng với L-dopa, loạn trương lực không đối xứng của các chi, thất điều ý thức vận động (không có khả năng chuyển một ý tưởng phức tạp sang hành

động cụ thể) không đối xứng, dấu hiệu bàn tay kỳ lạ, ít rối loạn thăng bằng, dáng đi. Trên MRI thấy thoái hoá rất không đối xứng vỏ não-dưới vỏ vùng trán-đỉnh, trên PET thấy hiện tượng giảm chuyển hoá vùng này. Giải phẫu bệnh thấy teo thuỳ trán đỉnh, các neuron vỏ não phồng lên, mất sắc tố, mất tế bào ở liềm đen và các hạch nền.

+ Bệnh Alzheimer (MA) và sa sút thể Lewy:

Trong quá trình tiến triển của MA, hội chứng Parkinson chiếm đến 1/4 các trường hợp: run (ít gặp), cứng bất động không đáp ứng với L-dopa. Bệnh lý của dấu hiệu Parkinson ở người bị MA là hậu quả của tổn thương lan đến liềm đen và các nhân xám hoặc của một quá trình thoái hoá xảy ra đồng thời với sự xuất hiện thể Lewy lan toả.

Sa sút ” thể Lewy” là một tổn thương phối hợp giữa sự xuất hiện các thể Lewy lan toả ở vỏ và dưới vỏ não với bệnh Alzheimer. Triệu chứng lâm sàng bao gồm hội chứng Parkinson ở người già với các rối loạn nhận thức rất sớm, trạng thái hoang tưởng -lú lẫn dao động, délire paranoid, hạ huyết áp tư thế, ngã và ngất, rất nhạy cảm với các tác dụng phụ của các thuốc an thần kinh.

+ Hội chứng Parkinson do các nguyên nhân thoái hoá hiếm gặp khác:

Hội chứng Parkinson còn gặp trong bệnh Pick, xơ cứng cột bên teo cơ, quá trình tiêu thần kinh đệm dưới vỏ tiến triển. Đặc biệt có thể thấy hội chứng Parkinson nửa người-teo nửa người. Hội chứng này gặp ở người trẻ, teo nửa người, teo một bán cầu đại não kèm hội chứng Parkinson nửa người tiến triển chậm, loạn trương lực cơ sớm, đáp ứng khác nhau với L-dopa.

+ Hội chứng Parkinson do các nguyên nhân thoái hoá-di truyền:

Hội chứng Parkinson có thể là các triệu chứng nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của một số bệnh thoái hoá thần kinh có tính chất di truyền như múa giật Huntington, các thất điều gia đình (Machado-Joseph..), bệnh Hallervorden-Spatz.

Xem  thêm : Điều trị bệnh Parkinson