1. ĐẠI CƯƠNG
Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh hiếm gặp thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính (myeloproliferative diseases – MPDs). Cơ chế bệnh sinh: đột biến gen JAK2V617F hoặc MPLW515K/L.
2. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng bao gồm tắc mạch và đôi khi có xuất huyết;
Tắc mạch vừa và lớn (mạch mãu não, mạch vành, mạch ngoại biên, tĩnh mạch sâu); Tắc mạch tái đi tái lại gặp trên 15-20% người bệnh;
Biểu hiện chảy máu ít gặp; tuy nhiên, khi số lượng tiểu cầu tăng trên 000 G/L thì tỷ lệ biến chứng chảy máu tăng lên; biểu hiện chảy máu hơi giống với bệnh von Willebrand: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá, chảy máu sau phẫu thuật;
Phối hợp với triệu chứng rối loạn vận mạch: Thiếu máu đầu ngón tay, chân; đau, tê bí đầu ngón, đau đầu, đau nửa đầu, thiếu máu não thoáng qua, xây xẩm, đột ngột giảm hoặc mất thị lực từng bên;
Xét nghiệm
Phác đồ xét nghiệm chẩn đoán:
- Huyết đồ/tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Định lượng sắt huyết thanh, ferritin, erythropoietin.
- Tuỷ đồ, sinh thiết tủy.
- Tím đột biến gen JAK2V617F hoặc MPLW515K/L (khi JAK2V617F âm tính).
- Khảo sát tổ hợp gen BCR-ABL (loại trừ CML, khi JAK2V617F âm tính).
Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng tiểu cầu tiên phát của WHO 2008
- Số lượng tiểu cầu ≥ 450 G/L hằng định kéo dài;
- Mẫu sinh thiết tuỷ xương cho thấy có sự tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu với tăng số lượng mẫu tiểu cầu kìch thước lớn, trưởng thành (> 4 mẫu tiểu cầu/ 1 vi trường 40). Không có sự tăng đáng kể hay chuyển trái của dòng bạch cầu hạt hoặc dòng hồng cầu;
- Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát, xơ tủy vô căn, hội chứng rối loạn sinh tủy và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác;
- Có đột biến JAK2V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác, hoặc trong trường hợp không có dấu ấn đơn dòng thí phải không có bằng chứng của tăng tiểu cầu thứ phát..
Chẩn đoán xác định tăng tiểu cầu tiên phát khi có cả 4 tiêu chuẩn chính.
Chẩn đoán phân biệt
- Tăng tiểu cầu tiên phát cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh tăng sinh tuỷ ác mạn tính khác trong Bảng xếp loại MPNs của WHO năm 2008;
- Tăng tiểu cầu tiên phát cần được chẩn đoán phân biệt với tình trạng tăng tiểu cầu thứ phát (nhiễm khuẩn hoặc viêm, sau cắt lách, ung thư, chấn thương, mất máu, thiếu máu thiếu sắt, vô căn).
3. ĐIỀU TRỊ
Đánh giá nguy cơ
a. Nguy cơ cao
- Tuổi trên 60;
- Hoặc tiền sử tắc mạch, chảy máu; hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch: Hút thuốc, cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tiểu đường…
- Hoặc số lượng tiểu cầu trên 500 G/L.
b. Nguy cơ thấp
- Tuổi dưới 60;
- Và không có tiền sử tắc mạch, chảy máu; và không có các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Và số lượng tiểu cầu dưới 500 G/L.
Điều trị
a. Thuốc điều trị
- Hydroxyurea
+ Liều khởi đầu 15-30 mg/kg/ngày;
+ Chỉnh liều để duy trì số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường và không làm giảm số lượng bạch cầu.
- Pipobroman
+ Liều khởi đầu 0,7-1 mg/kg/ngày.
- Interferon-a
+ Liều trung bình 3.000.000 IU/ngày.
- Anagrelide
+ Liều dùng 2-3 mg/ngày (0,5-1 mg x 4 lần/ngày), không quá 10 mg/ngày.
b. Phác đồ điều trị
- Chỉ định điều trị diệt tế bào và/hoặc aspirin: Căn cứ vào yếu tố nguy cơ (nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc mạch của nhóm nguy cơ thấp là 1,9/100; khác biệt không đáng kể so với 1,5/100 ở nhóm chứng bình thường). Liều thuốc điều trị cụ thể xin xem ở phần a, mục 2.
- Nhóm nguy cơ thấp: Không điều trị hoá chất, có thể dùng aspirin liều thấp (75- 100 mg/ ngày).
- Nhóm nguy cơ cao hoặc có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (hút thuốc, béo phì, tăng huyết áp, tăng mỡ máu): Điều trị đơn hoá trị liệu.
- Điều trị chống tắc mạch: Aspirin liều thấp, clopidogrel, warfarin (với các người bệnh có tắc tĩnh mạch). Gạn tách tiểu cầu bằng máy. Phụ nữ có thai: Không dùng hydroxyurea hoặc anagrelide, lựa chọn dùng interferon-a và/ hoặc aspirin liều thấp.
4. TIÊN LƯỢNG
Người bệnh tăng tiểu cầu tiên phát, nhất là nhóm nguy cơ thấp, có tiên lượng tương đối tốt. Thời gian sống thêm gần với người bình thường cùng lứa tuổi. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do tắc mạch. Một số trường hợp có thể chuyển thành Lơ xê mi cấp.