Bệnh Suy tuyến giáp bẩm sinh tiên phát

I. ĐẠI CƯƠNG

Suy tuyến giáp bẩm sinh là bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon tuyến giáp không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể. Như vậy, bất kỳ nguyên nhân nào trong thời kỳ bào thai hoặc sau sinh làm cho tuyến giáp hoạt động không bình thường, làm giảm lượng hormon giáp trong máu đều có thể gây ra suy giáp. Tùy theo nguyên nhân tác động vào tuyến giáp thời kỳ bào thai hay tuổi trưởng thành mà gây ra suy giáp bẩm sinh hoặc mắc phải.

Suy giáp bẩm sinh là bệnh có tần suất mắc khá cao ở trẻ em, tỷ lệ mắc từ 1/3.000 đến 1/5.000 trẻ sơ sinh sống sau đẻ (4,7). Bệnh tuy có từ thời kỳ bào thai nhưng các dấu hiệu lâm sàng không xuất hiện ngay sau đẻ mà biểu hiện muộn hơn ở thời kỳ bú mẹ hoặc trong giai đoạn thanh thiếu niên. Khi đó chẩn đoán thường bị muộn, trẻ vĩnh viễn bị tàn phế tinh thần. Vì vậy, từ những năm 1960 người ta đã tiến hành chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) để phát hiện và điều trị sớm Suy giáp bẩm sinh ngay sau sinh, cứu hàng triệu trẻ thoát khỏi thiểu năng trí tuệ và mang lại cuộc sống bình thường cho trẻ bị Suy giáp bẩm sinh.

Việt Nam mỗi năm có khoảng 1,5 triệu trẻ ra đời, ước tính có khoảng 300 trẻ bị Suy giáp bẩm sinh. Nhưng thực tế nhiều trẻ Suy giáp bẩm sinh còn bị bỏ sót chẩn đoán và bỏ lỡ cơ hội điều trị tốt nhất, hàng năm mới có 7% trẻ được phát hiện sớm trước 3 tháng tuổi (1). Năm 2007, CTSLSS bệnh Suy giáp bẩm sinh đã được Tổng cục Dân số Bộ Y tế đưa vào chương trình trọng điểm quốc gia và mở rộng trên 28 tỉnh thành trong toàn quốc, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc Suy giáp bẩm sinh ở nước ta là 1/5000 trẻ sơ sinh.

II. PHÂN LOẠI SUY GIÁP BẨM SINH THEO BỆNH NGUYÊN

Ngoài Suy giáp bẩm sinh địa phương do thiếu iod và một số trường hợp gây ra bởi thầy thuốc, hầu hết nguyên nhân của Suy giáp bẩm sinh tản phát chưa được biết.

1. Rối loạn hình thành và phát triển tuyến giáp

• Toàn bộ: Không có tuyến giáp.
• Một phần: Lạc chỗ tuyến giáp hoặc thiểu sản tuyến giáp – là nguyên nhân phổ biến nhất, qua CTSLSS người ta thấy 80-85% trẻ Suy giáp bẩm sinh là do nguyên nhân này, tỷ lệ mắc 1/3000. Ghi hình tuyến giáp tìm thấy 2/3 các trường hợp là tuyến giáp lạc chỗ hoặc thiểu sản tuyến giáp.

Kỹ thuật ghi hình tuyến giáp bằng Tc 99m pertechnetate có thể thấy tuyến giáp không có hoặc lạc chỗ ở cổ, dưới lưỡi hoặc tuyến giáp thiểu sản.

2. Rối loạn tổng hợp hormon giáp

Bướu cổ là dấu hiệu đặc trưng của Suy giáp bẩm sinh do thiếu men tổng hợp hormon giáp. Tỷ lệ mắc 1/30.000- 1/50.000. Bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.

• Giảm bắt giữ iod tại tuyến giáp. Ghi hình tuyến giáp thấy tuyến ở vị trí bình thường nhưng độ tập trung giảm thấp. Nguyên nhân chưa rõ ràng, người ta cho rằng thiếu cơ chế gắn tại tuyến giáp.
• Thiếu men trong quá trình hữu cơ hoá iod: Sau khi được bắt giữ tại tuyến giáp, iod nhanh chóng oxy hoá và gắn với Tyrosin dưới tác dụng của men Thiếu men peroxydase có thể do thiếu số lượng, chất lượng men Peroxydase hoặc mắc hội chứng Pendreds.

Chẩn đoán bệnh: TSH tăng cao trong máu. Nghiệm pháp đuổi thiocyanate tuyến giáp (+) hoặc men peroxydase tuyến giáp thấp hoặc không có.

• Thiếu men trong khâu trùng hợp các iodotyrosin thành các phần tử iodothyronin trong keo giáp trạng được biết rất ít.
• Thiếu men khử iod: Hormon giáp sau khi phát huy tác dụng tại tổ chức được giáng hoá bằng cách khử iod tạo thành các phần tử iodotyrosin, đồng thời các phân tử iodotyrosin trong tuyến giáp cũng khử Iod được giải phóng sẽ tái sử dụng lại tổng hợp hormon giáp. Nếu người bệnh thiếu men khử iod sẽ có một lượng lớn iodotyrosin đào thải qua nước tiểu dẫn đến thiếu hormon và bướu cổ.
• Rối loạn tổng hợp Thyroglobulin: Thyroglobulin là yếu tố quan trọng của keo giáp trạng. Sự tổng hợp Thyroglobulin thường liên quan với chế độ ăn iod hàng ngày hoặc đã tổng hợp được nhưng thiếu men protease nên không giải phóng hormon giáp vào máu. Kết quả nồng độ T4 và T3 giảm thấp trong máu.

3. Bệnh đần địa phương

Nguyên nhân được biết rất rõ có liên quan đến vùng bướu cổ địa phương và chỉ xảy ra ở vùng thiếu hụt iod nặng với hai thể:

• Thể phù niêm: Lâm sàng giống Suy giáp bẩm sinh tản phát, đó là phù niêm, chậm phát triển tinh thần, vận động và chậm dậy thì, nhưng trẻ không bị câm điếc. Xét nghiệm: TSH tăng cao, T4,T3 trong máu giảm thấp. Độ tập trung iod tăng cao tại tuyến giáp.
• Thể thần kinh: Có đặc điểm tổn thương của tiểu não, co cứng cơ, câm và điếc kèm theo chậm phát triển tinh thần.

4. Chỉ định thuốc khi bà mẹ đang có thai

Một số trường hợp Suy giáp bẩm sinh do người mẹ dùng thuốc kháng giáp, iod phóng xạ trong thời kỳ mang thai làm tuyến giáp của con bị phá hủy và bị Suy giáp bẩm sinh .

5. Thiếu TSH

Bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mắc 1/60.000 – 1/100.000 trẻ mới đẻ. Nguyên nhân có thể thiếu TSH đơn thuần hoặc phối hợp, thường kèm theo suy tuyến yên.

6. Thiếu cơ quan nhận cảm

• Thyrotropin không đáp ứng: Trẻ Suy giáp bẩm sinh không có bướu cổ, xét nghiệm TSH tăng cao, độ tập trung iod tại tuyến giáp bình thường.
• Hormon giáp không đáp ứng: Trẻ Suy giáp bẩm sinh có bướu cổ, xét nghiệm thấy T4, T3 trong máu tăng cao, TSH bình thường hoặc hơi cao không phù hợp với nồng độ T4 và Bệnh không có điều trị đặc hiệu.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

• Dấu hiệu thường gặp là vàng da sinh lý kéo dài trên 1 tháng, không tìm thấy nguyên nhân bệnh lý gan mật nên nghĩ đến Ngoài ra, có thể thấy trẻ khóc yếu, tiếng khóc khàn. Da khô, lạnh, mầu vàng sáp và nổi vân tím. Tóc khô, thưa, dễ gẫy, đường chân tóc mọc thấp trước trán.
• Bộ mặt phù niêm: khoảng cách hai mắt xa nhau, khe mi hẹp, mi mắt nặng, mũi tẹt, má phị, lưỡi dầy, miệng luôn há.
• Dấu hiệu tiêu hoá: Trẻ ăn ít, bụng to bè, thoát vị rốn và táo bón kéo dài.
• Phát triển tinh thần và vận động thường chậm so với tuổi. Trẻ ngủ nhiều, chậm lẫy, bò, ngồi hoặc đi, chậm mọc răng, chậm liền thóp Mức độ chậm phát triển tăng dần theo tuổi, chậm biết đi, chậm lớn, chậm nói, chậm đến trường hoặc không đi học được.
• Rối loạn phát triển hình thái: Đầu to, mặt thô, chân tay ngắn, bàn tay- bàn chân thô, bụng to bè kèm theo thoát vị rốn. Trẻ lớn hơn với khuôn mặt ngây ngô thiểu năng trí tuệ và người lùn dị hình không cân đối.

2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm đặc hiệu: Nồng độ TSH tăng cao > 100 mUI/ml, T4 giảm thấp < 50 nmol/l trong máu là tiêu chuẩn vàng để xác định

• Xét nghiệm không đặc hiệu: Chụp tuổi xương thấy chậm. Tiêu chuẩn dựa vào đánh giá các điểm cốt hoá ở cổ tay trái theo Atllat W.Greulich và Pyle.
• Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Ghi hình tuyến giáp bằng Tc 99m để xác định vị trí tuyến giáp bình thường, lạc chỗ hay thiểu sản.

3. Chẩn đoán xác định

Bảng 1. Bảng nhận diện nghi ngờ Suy giáp bẩm sinh trên lâm sàng (1)

4. Chẩn đoán phân biệt với suy giáp trạng thứ phát

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp thứ phát là viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto hoặc gặp trong một số hội chứng như Down, Turner, Klinefelter… Ngoài ra có thể gặp sau phẫu thuật bướu giáp do ưu năng tuyến giáp, ung thư giáp. Xạ trị vùng cổ trong bệnh Hodgkin, hoặc u ác tính vùng cổ.

Chẩn đoán thường bị muộn vì gia đình bỏ qua các dấu hiệu phù niêm kín đáo, lùn, chậm phát triển tinh thần và chậm dậy thì. Xét nghiệm thấy kháng thể kháng Thyroglobulin, kháng thể kháng tuyến giáp đều tăng. Nồng độ TSH tăng cao và T4 giảm thấp trong huyết thanh. Tuổi xương chậm nhiều so với tuổi thực.

IV. ĐIỀU TRỊ

Mục đích: Đưa tình trạng suy giáp về bình giáp càng sớm càng tốt.

1. Nguyên tắc

Liệu pháp điều trị thay thế hormon giáp suốt đời.

2. Điều trị cụ thể

• Thuốc: Hormon giáp tổng hợp được lựa chọn là Thyroxin có tác dụng sinh lý kéo dài, hấp thu qua ruột đạt 50-70%. Tại tổ chức ngoại vi có hiện tượng chuyển đổi từ T4 sang T3, dễ dàng kiểm tra nồng độ thuốc đưa từ bên ngoài để theo dõi điều trị.

• Cách dùng thuốc: Uống ngày 1 lần vào trước bữa ăn sáng 1 giờ.
• Thuốc Thyroxin: dạng viên, hàm lượng 50mg, 100 m
• Liều lượng thuốc (5):

• Theo dõi kết quả điều trị:

• Nếu quá liều điều trị: trẻ kích thích, nhịp tim nhanh, ra nhiều mồ hôi, khó ngủ, tiêu chảy và nôn. Xét nghiệm thấy nồng độ T4 trong máu tăng cao > 200 nmol/l, TSH giảm thấp < 0,01 mUI/ml. Liều cao kéo dài, tuổi xương phát triển nhanh, trẻ sẽ bị lùn.
• Nếu chưa đủ liều điều trị: Trẻ vẫn chậm lớn, chậm phát triển tinh thần. Nồng độ TSH tăng cao nhưng nồng độ T4 trong máu bình thường.
• Với liều điều trị thích hợp: Các dấu hiệu suy giáp giảm dần. Trẻ phát triển đuổi kịp chiều cao so với trẻ cùng tuổi. Trẻ nhanh nhẹn, đi học bình thường. Nồng độ TSH về bình thường và T4 ở giới hạn cao của bình thường. Tuổi xương bằng tuổi thực.

Theo dõi năm đầu điều trị: 3 tháng khám lại một lần, những năm sau 6 tháng khám một lần. Cùng với khám lâm sàng, đo chỉ số DQ/IQ, xét nghiệm định lượng nồng độ TSH, T4 trong máu và chụp tuổi xương 6 tháng/ 1 lần.

V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

• Nếu phát hiện và điều trị sớm Suy giáp bẩm sinh , trẻ phát triển như bình thường, đảm bảo chất lượng sống và tham gia sức sản xuất trong xã hội.
• Nếu phát hiện muộn, trẻ vĩnh viễn bị thiểu năng trí tuệ, không hòa nhập được cộng đồng, phải có người chăm sóc đặc biệt.

VI. PHÒNG BỆNH

Chính vì triệu chứng lâm sàng không xuất hiện ngay sau đẻ nên trẻ sơ sinh cần phải làm xét nghiệm ngay sau sinh để phát hiện và điều trị sớm Suy giáp bẩm sinh . Trong bốn thập kỉ qua, CTSLSS bệnh Suy giáp bẩm sinh đã được công nhận là chương trình sức khỏe cộng đồng và thiết yếu nhằm giảm tỉ lệ chậm phát triển tinh thần.