Bệnh Bạch Cầu Cấp Tính (bệnh máu trắng) – Triệu chứng, điều trị

Tên khác: bệnh máu trắng

Định nghĩa

Nhóm bệnh máu ác tính do những nguyên bạch cầu sinh sản ác tính, kèm theo suy tủy xương, và thường có tổn hại về chất lượng và số lượng của những bạch cầu trong máu. Người ta phân biệt:

• Bệnh bạch cầu nguyên bào lympho hoặc lympho bào cấp tính.
• Bệnh bạch cầu nguyên tủy bào hoặc không phải nguyên lympho bào cấp tính.

Phân biệt giữa hai bệnh này quan trọng vì biện pháp điều trị hai thể bệnh này khác nhau.

Căn nguyên

Chưa rõ. Tủy xương tăng số lượng tế bào và bị thâm nhiễm bởi những tế bào non (tế bào chưa biệt hoá, chưa trưởng thành, hoặc nguyên bạch cầu). Bệnh bạch cầu cấp tính đôi khi là thứ phát sau khi bị phơi nhiễm với bức xạ, sau khi sử dụng những thuốc ức chế miễn dịch, dưới tác động của một số hoá chất (benzol), hoặc thứ phát sau một bệnh máu khác (như bệnh thiếu máu dai dẳng) hoặc là kết quả của một bất thường về gen (chuyển vị 4/11). Một nguyên nhân nữa có khả năng là bộ gen của một virus xâm nhập vào tế bào.

Phân loại

BỆNH BẠCH CẦU NGUYÊN BÀO LYMPHO (Ll hoặc L2): là những thể thường gặp ở trẻ em.

BỆNH BẠCH CẦU “BURKITT” (L3): có thể kết hợp với u lympho bào Burkitt, với khu trú sau phúc mạc hoặc màng não.

BỆNH BẠCH CẦU NGUYÊN TỦY BÀO (Ml hoặc M2): là những thể thường gặp ở người lớn.

BỆNH BẠCH CẦU TIỀN TỦY bào (M3): có khả năng gây ra đông máu nội mạch rải rác.

BÊNH BẠCH CẦU NGUYÊN TỦY BÀO ĐON nhân (M4): tăng lysozym trong máu và trong nước tiểu.

BỆNH BẠCH CẦU NGUYÊN BÀO ĐON nhân (M5): trong máu có những tế bào tủy chưa biệt hoá (chưa trưởng thành) và nhiều bạch cầu đơn nhân.

TĂNG SINH NGUYÊN HỒNG CẦU- BẠCH CẦU (M6): hay gặp ở những đối tượng có hội chứng ba nhiễm sắc thể 21. Trong máu xuất hiện những nguyên hồng cầu loạn dưỡng.

BỆNH BẠCH CẦU NGUYÊN BÀO NHÂN KHỔNG Lổ (M7): hay gặp ở đối tượng mắc hội. chứng ba nhiễm sắc thể 21. Xơ hoá tủy xương kết hợp

Triệu chứng

Bệnh bạch cầu nguyên bào lympho cấp tính hay gặp nhất ở trẻ em từ 3 đến 5 tuổi, và chiếm 1/3 số bệnh ác tính của trẻ em. Bệnh bạch cầu nguyên tủy bào cấp tính gặp ở mọi lứa tuổi.

KHỞI PHÁT: thông thường bệnh khởi phát đột ngột bởi sốt và ảnh hưởng tình trạng toàn thân. Nếu bệnh bạch cầu đi kèm với giảm bạch cầu hạt trung tính, thì bệnh có thể khởi đầu bằng viêm họng hoặc viêm loét miệng, còn nếu kết hợp với giảm tiểu cầu thì bệnh bắt đầu bằng ban xuất huyết đi kèm với chảy máu niêm mạc hoặc chảy máu trong cơ quan. Trước khi khởi phát lâm sàng thường có một giai đoạn tiềm tàng, trong giai đoạn này những bất thường về huyết học đã phát triển, ở những người già, trước giai đoạn cấp tính thường có hội chứng loạn sản tủy xương.

GIAI ĐOẠN TOÀN PHÁT

• Hội chứng nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm virus, mắc đi mắc lại, nhiễm toàn thân liên quan với giảm bạch cầu hạt trung tính, và nhiễm khu trú (viêm miệng, viêm lợi, viêm họng). Nhiễm khuẩn cũng có thể khó phát hiện (xem: giảm bạch cầu hạt trung tính có sốt).
• Hội chứng thiếu máu: bệnh nhân xanh xao, suy nhược, khó thở.
• Hội chứng chảy máu: chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu trong các tạng, chảy máu võng mạc, ban xuất huyết với vết bầm máu và tụ máu dưới da.
• Sưng hạch bạch huyết và gan lách to: rất hay gặp trong bệnh bạch cầu nguyên bào lympho. Có trong một nửa số trường hợp bệnh bạch cầu nguyên tủy bào.
• Hội chứng xương:đau xương, chụp X quang thấy những vùng hiếm mô xương, u màu lục là một khối u khu trú ở các xương, đặc biệt là ở hốc mắt, thường đi kèm triệu chứng lồi mắt, đôi khi cũng thấy trong bệnh bạch cầu nguyên tủy bào.
• Viêm màng não bệnh bạch cầu: với những dấu hiệu tăng áp nội sọ, nhức đầu, co giật, phù mí mắt, liệt các dây thần kinh sọ.

NHỮNG BIỂU HIỆN KHÁC: hội chứng chèn ép trung thất, hội chứng bụng, tổn thương da. Các nguyên bạch cầu có thể thâm nhiễm vào mọi cơ quan.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Huyết đồ:

+ Hồng cầu: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường (không tái tạo) nặng, thấy trong phần lớn các trường hợp.

+ Bạch cầu: số lượng trong máu có thể bình thường, giảm (trong 1/3 số trường hợp), hoặc tăng và biến động từ 10.000 đến 100.000µl. Trên phiến đồ máu nhuộm, người ta có thể nhầm những bạch cầu bất thường hoặc bạch cầu non (nguyên bào) với những tế bào lympho. Sự xuất hiện những thể Auer (thể hình que ưa xanh (lam) anilin trong bào tương của những nguyên tủy bào hoặc nguyên bào đơn nhân là nét điển hình của bệnh bạch cầu hạt cấp tính.

+ Tiểu cầu: giảm về số lượng, thường chỉ còn dưới 100.000/µl.

• Tủy đồ:tủy xương phong phú tế bào với trên 30% là những nguyên bạch cầu, chỉ những chuyên gia có kinh nghiệm mới phân biệt được những thể khác nhau của những nguyên bào này (nguyên bào lympho, nguyên tủy bào, tiền tủy bào, nguyên bào bạch cầu đơn nhân) (có nhiều typ tế bào học đã được mô tả). Những yếu tố tế bào bình thường (tế bào dòng bạch cầu ở giai đoạn biệt hoá hơn, nguyên hồng cầu, và tế bào nhân khổng lồ) hầu như hoàn toàn không còn. Nên chọc dò tủy xương ở nhiều vị trí khác nhau, và làm sinh thiết tủy xương.
• Khảo sát khả năng cầm máu:kết quả không bình thường do giảm tiểu cầu hoặc đôi khi do đông máu nội mạch rải rác, thường gặp trong thể bệnh bạch cầu tiền tủy bào đi kèm tai biến chảy máu nặng.
• Dịch não tuỷ:đôi khi có chứa các nguyên bào bạch cầu, tăng hàm lượng protein (khi bệnh có khu trú ở màng não).
• Kiểu nhân:khảo sát tủy đồ thường được bổ sung bởi nghiên cứu hoá-tế bào những tế bào ác tính và kiểu nhân của chúng. Kết quả nghiên cứu này, nếu liên kết với xác định kiểu hình, rất quan trọng đối với tiên lượng. Trong bệnh bạch cầu nguyên bào lympho cấp tính, người ta có thể thấy có chuyển vị 4/11. Với những bất thường của nhiễm sắc thể 5 và 7 trong trường hợp bệnh bạch cầu tủy mạn tính ở người già, có thể nghĩ tới diễn biến của một hội chứng loạn sản tủy xương và do đó nên có tiên lượng dè dặt.
• Những dấu ấn miễn dịch: những kháng thể đơn clôn (đơn dòng) đặc hiệu đối với những kháng nguyên của các tế bào B và T và tủy bào đều có ích trong việc xác định các typ khác nhau của bệnh bạch cầu.
• Những xét nghiệm khác-.lysozym trong máu và trong nước tiểu tăng trong những thể tiền tủy bào. Acid uric huyết và phospho huyết có thể tăng trong những thể nguyên bào lympho.

Xét nghiệm bổ sung

• Chụp X quang bộ xương: thấy hình ảnh tiêu xương, mất calci ở phần nối thân xương với đầu xương, .V…Những bất thường về xương rất hay gặp ở bệnh nhi và ở một nửa số trường hợp bệnh nhân người lớn.
• Khám đáy mắt: có thể thấy xuất huyết võng mạc, phù gai thị.

Chẩn đoán căn cứ vào

• Các triệu chứng: khó chịu, đau xương, sốt, xanh xao.
• Viêm họng hoặc loét các niêm mạc, ban xuất huyết, sưng hạch bạch huyết, và lách to.
• Thiếu máu, giảm tiểu cầu, có các bạch cầu bất thường trong máu.
• Chẩn đoán được khẳng định bởi tủy đồ.

Tiên lượng

Với thể nguyên bào lympho, bệnh có thể thuyên giảm lâu dài trong 70% các trường hợp được điều trị, và -ở trẻ em trên 2 tuổi thì có 50% trường hợp khỏi bệnh, trong khi ở người lớn những thời kỳ bệnh thuyên giảm thường ngắn. Với những thể nguyên tủy bào ở người lớn, thì thời kỳ thuyên giảm dài có thể đạt được là 30% số trường hợp được điều trị.

Với những bệnh nhân trên 60 tuổi, bệnh bạch cầu có tiên lượng dè dặt; vì lý do độc tính tăng lên của những thuốc chống ung thư, đôi khi người ta cho rằng không điều trị thay cho liệu pháp hoá chất lại là điều hợp lý.

Điều trị

Phải được thực hiện ở một trung tâm chuyên sâu, sau khi đã chẩn đoán chính xác thể bệnh bạch cầu, dựa trên những đặc tính lâm sàng, hình thái học, huyết học, miễn dịch học, và tế bào di truyền học. Phác đồ điều trị đa hoá chất đang được phát triển liên tục và những thông tin nêu ra dưới đây chỉ có ý nghĩa định hướng. Độc tính của những thuốc được sử dụng đòi hỏi phải theo dõi về huyết học một cách nghiêm ngặt.

THỂ NGUYÊN BÀO LYMPHO

• Điều trị tấn công (cảm ứng):

+ Vincristin: 2mg/m² tiêm tĩnh mạch một lần một tuần trong 4 tuần.

+ Prednisone: 40 mg/m² mỗi ngày, uống trong 4 tuần.

• Điều trị duy trì: sau khi bệnh thuyên giảm (độ phong phú tế bào của tủy xương trỏ lại bình thường với dưới 5% nguyên bạch cầu), cho dùng methotrexat 15mg/m², uông 2 lần mỗi tuần, tiếp theo sau là một đợt điều trị tấn công mới (được gọi là điều trị củng cố).
• Trong trường hợp tái phát, thực hiện lại liều điều trị tấn công, nhưng những đợt thuyên giảm cũng thường ngắn.

• Methotrexat theo đường chọc ống sống và tuỳ tình hình chiếu xạ trục não tủy sống (2.400 rad), nếu thấy có những dấu hiệu hệ thần kinh bị xâm lấn.
• Những chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu đang trong giai đoạn thử nghiệm.

THỂ NGUYÊN TỦY BÀO: có nhiều phác đồ được đề xuất tuỳ theo những thể bệnh bạch cầu khác nhau.

THỂ TIỀN TỦY BÀO: cho uống acid retinoic “đồng phân trans” (ATRA) đã cho những kết quả đáng quan tâm, đặc biệt để sửa chữa những rối loạn đông máu mà không gây ra bất sản tủy xương.

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

• Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch nếu thấy có những dấu hiệu đầu tiên bị nhiễm khuẩn.
• Phòng ngừa lắng đọng urat trong các Ống thận: đảm bảo cơ thể đủ nước là quan trọng, kiềm hoá nước tiểu và cho allopurinol (kìm hãm sự hình thành acid uric).
• Truyền hồng cầu (trong trường hợp thiếu máu), truyền tiểu cầu (trong trường hợp giảm tiểu cầu), và truyền bạch cầu ( trong trường hợp giảm bạch cầu hạt và  nhiễm khuẩn).
• Liệu pháp bức xạ tại chỗ: thường hay có hiệu quả đối với trường hợp bị đau, trường hợp sưng hạch gây khó thở hoặc khó nuốt, và trường hợp bệnh xâm lấn vào hệ thần kinh trung ương.

GHÉP TỦY XUƠNG ĐỔNG LOÀI: có thể xem xét để điều trị những bệnh nhân trẻ tuổi trong trường hợp đặc biệt khi lấy được tủy xương của người cho cùng huyết thống và phù hợp mô.

PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN: ví dụ cho cotrimoxazol để phòng ngừa bệnh viêm phổi do pneumocystis carinii; vô khuẩn nghiêm ngặt.