Bệnh Addison

Tên khác: suy tuyến thượng thận mạn tính nguyên phát, bệnh da màu đồng.

Định nghĩa

Bệnh mạn tính do suy vỏ tuyến thượng thận nguyên phát, bệnh có những đặc điểm là: suy nhược cơ thể, da sẫm màu (tăng sắc tố da), giảm huyết áp động mạch, và những rối loạn tiêu hoá.

Căn nguyên

• Bệnh Addison chính thức: suy tuyến vỏ thượng thận nguyên phát, tức là do tổn thương ở chính phần vỏ của hai tuyến thượng thận gây ra. Những triệu chứng bắt đầu xuất hiện khi ít nhất 90% nhu mô của vỏ tuyến thượng thận bị phá huỷ. Trong đa số trường hợp, nguồn gốc bệnh không rõ có thề là một bệnh tự miễn dịch.

Suy vỏ thượng thận cũng có thể do lao tuyến thượng thận, do di căn ung thư vào tuyến ở cả hai bên, do tổn thương gôm giang mai, do nhiễm nấm Coccidioides immitis, nhiễm nấm men c ryptococcus ncoỊormans, do bệnh thoái hoá dạng tinh bột, do bệnh sarcoid, hoặc do nhiễm sắc số sắt. Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên toàn bộ hoặc gần toàn bộ thì tình trạng suy vỏ thượng thận cũng xảy ra.

• Suy vỏ thượng thận thứ phát:

Nguyên nhân là do thiếu hụt ACTH, từ đó dẫn tới teo các tuyến thượng thận (xem: ưu năng tuyến yên). Liệu phát corticoid kéo dài với liều cao cũng sẽ ức chế các tuyến thượng thận bài tiết hormon. Trong trường hợp này, thì không xảy ra tăng sắc tố da và những rối loạn chất điện giải cũng nhẹ vì aldosteron vẫn được bài tiết.

Sinh lý bệnh

Những biểu hiện lâm sàng của suy vỏ thượng thận là do thiếu hụt các khoáng cortiocid (mineralocorticoid), nhất là những biểu hiện giảm natri huyết, tăng kali huyết, giảm thể tích máu tuần hoàn và hạ huyết áp. Giảm bài tiết các đường corticoid (glucocorticoid: cortisol) cũng tham gia vào biểu hiện hạ huyết áp và gây ra những rối loạn chuyển hoá, nhất là những rối loạn tiêu hoá và xu hướng hạ đường huyết. Nguyên nhân gây ra tăng sắc tố da là do tăng P- lipoprotein, chất này vốn có tác dụng kích thích các tế bào melanin (tế bào tạo sắc tố).

Trong trường hợp suy vỏ thượng thận thứ phát từ tổn thương tuyên yên, thì những rối loạn chuyển hoá (thiếu hụt glucocorticoid) nổi lên hàng đầu, trong khi những rối loạn chất điện giải (thiếu hụt khoáng corticoid) kém rõ rệt hơn.

Triệu chứng

Bệnh khởi phát âm ỉ và khó xác định. Thông thường nhất là bệnh Addison được báo trước bởi tình trạng suy nhược cơ thể, gầy còm, và những rối loạn tiêu hoá. Bệnh cũng thường chỉ được chẩn đoán khi có những biểu hiện tăng sắc tố da vốn là điển hình.

CHỨNG SẠM DA (TĂNG SẮC TỐ DA VÀ NIÊM MẠC)

• Da: tăng sắc tố bắt đầu xuất hiện ở những vùng để hở của thân thể, ở những nếp gấp của các chi, â núm vú, ở các sẹo, và trên đường trắng giữa bụng. Các vết tăng sắc tố da ngày càng nhiều, hoà nhập với nhau và cuối cùng làm cho da có một vẻ đặc biệt: trên nền da màu xám- nâu bẩn và đều, người ta nhìn thấy những vết sẫm màu hơn với đường kính thay đổi từ kích cỡ của một đầu đinh ghim tới kích cỡ của một thấu kính. Thường cũng hay thấy có những vết màu sáng hơn gọi là giả bạch biến.
• Niêm mạc: thường hay thấy những vết nhỏ màu đá xanh nằm ở mặt trong má, đối diện với những răng hàm. Trong những thể điển hình, môi và lưỡi cũng sẫm màu. Tuy nhiên, hiếm khi thấy tăng sắc tố ở niêm mạc sinh dục.

SUY NHƯỢC CƠ: tình trạng yếu cơ tiến triển dần, không phụ thuộc vào bất kỳ tổn thương thần kinh nào, và bệnh nhân cảm thấy yếu cơ nhất vào buổi tối. Có thể đo được mức độ yếu cơ bằng một cơ lực kế. Cũng hay xảy ra tình trạng suy nhược tâm thần.

HẠ HUYẾT ÁP: xuất hiện thành từng đợt, kèm theo chóng mặt, nhịp tim nhanh và thỉu. Tim có kích thước nhỏ, điện tâm đồ thể hiện điện thế thấp (biên độ các sóng đều thấp) và trong những cơn suy thượng thận cấp tính thì pha cuối có thể bị biến đổi.

RỐI LOẠN TIÊU HOÁ: triệu chứng chán ăn gặp ở mọi bệnh nhân. Trước và trong cơn suy thượng thận cấp tính, bệnh nhân thường bị đau bụng và nôn.

NHŨNG DẤU HIỆU KHÁC: gày còm, thèm ăn muối, không khát nước (mất cảm giác khát nưổc), sụn vành tai bị calci hoá (dấu hiệu Thorn), không có lông nách (nhất là ở phụ nữ), không ra mồ hôi.

CƠN BỆNH ADDISON, XEM: suy vỏ thượng thận cấp tính.

Biến chứng: bội nhiễm, đái tháo đường, tăng calci huyết ở bệnh nhi.

Xét nghiệm cận lâm sàng

(trong trường hợp suy vỏ thượng thận nguyên phát hoặc bệnh Addison chính thức):

• Hàm lượng cortisol trong huyết tương: giảm vào buổi sáng (< 50 ng/ml).
• Hàm lượng ACTH trong huyết tương: cao (> 300 ng/1) nếu giảm cortisol huyết đi kèm với tăng hàm lượng ACTH trong huyết tương thì chẩn đoán bệnh Addison được khẳng định.
• Test kích thích bằng ACTH: âm tính (xem: test kích thích bằng ACTH).
• Bài tiết 17-hydroxycorticoid và cortisol tự do trong nước tiêu: giảm.
• Hạ đường huyết: đường huyết đo lúc đói thường thấp, đường biểu diễn gây tăng đường huyết phẳng, và tính cảm thụ với insulin tăng cao.
• Các chất điện giải: giảm natri huyết (<130 mmol/1), giảm chlorur huyết, tăng kali huyết ( > 5,5 mmol/1). Tỷ số Na/K đảo ngược (dưới 30). Đôi khi tăng calci huyết, natri niệu tăng cao.

• Máu bị cô đặc (hematocrit cao).
• Huyết đồ: giảm bạch cầu kín đáo, tăng tế bào lympho tương đối quanh mức 30%, tăng bạch cầu hạt ưa acid nhẹ.
• Test với metyrapon: xem test này.
• Test với corticoliberin (viết tắt theo tiếng Anh: CRF – yếu tố kích thích vùng dưới đồi thị bài tiết ACTH): bình thường tiêm tĩnh mạch lpg/kg corticoliberin, sẽ làm tăng hàm lượng ACTH trong huyết thanh sau 2-10 phút, tiếp sau đó là một đỉnh tăng thứ hai xuất hiện 2-3 giờ sau, trong khi hàm lượng cortisol trong huyết tương chỉ tăng chậm chạp trong vòng 30- 60 phút.
• Nếu là suy vỏ thượng thận nguyên phát: hàm lượng ACTH sẽ tăng rõ rệt, vì không xảy ra điều hoà ngược (điều hoà phản hồi) bởi cortisol.
• Nếu là suy vỏ thượng thận thứ phát do nguồn gốc tuyến yên: thì hàm lượng ACTH không tăng hoặc tăng ít.
• Nếu là suy vỏ thượng thận thứ phát do nguồn gốc dưới đồi thị: thì hàm lượng ACTH tăng rõ rệt và tăng kéo dài một cách không bình thường.

Xét nghiệm bổ sung

• Điện tâm đồ: hiệu thế các sóng đều thấp, khoảng P-Q và Q-T kéo dài. Nếu  cho bệnh nhân
  dùng cortison thì những bất thường này sẽ mất đi.
• Điện não đồ: từng đợt sóng chậm xuất hiện, nhưng bị mất đi nếu cho bệnh nhân sử dụng hydrocortison, trong khi desoxycorticosteron lại không gây ra thay đổi nào.
• Chụp X quang vùng thắt lưng: thấy hình ảnh calci hoá (vôi hoá) ở tuyến thượng.thận trong 10% số trường hợp bệnh, nhất là ở thể bệnh Addison do lao.

Chẩn đoán phân biệt

• Suy vỏ thượng thận thứ phát từ nguồn gốc tuyến yên (xem: nhược năng tuyến yên): trong trường hợp này thì tăng sắc tố da kém rõ rệt hơn, có những dấu hiệu suy nhiều tuyến, hàm lượng ACTH trong huyết tương giảm nhiều. Thử nghiệm kích thích bằng ATHC cho kết quả dương tính.
• Tăng sắc tố da: phân biệt với những bệnh da khác, chứng nhiễm bạc, chứng nhiễm sắc tố sắt.
• Suy nhược cơ: phân biệt với bệnh nhược cơ nặng, nhược năng tuyến giáp hoặc ưu năng tuyến giáp.
• Hạ đường huyết: phân biệt với hạ đường huyết do tăng tiết insulin.
• Suy nhược tâm thần: những trường hợp khác thì không có những dấu hiệu biến đổi chức năng tuyến thượng thận.

Tiên lượng

Những bệnh nhân được điều trị tốt có thể giữ được tuổi thọ bình thường.

Điều trị

Thành công của biện pháp điều trị thay thế bằng những đường corticoid và khoáng corticoid sinh lý phụ thuộc đáng kể vào sự giáo dục và hợp tác của bệnh nhân, họ phải biết tự mình tăng liều các liormon thay thế trong trường hợp bị stress (ví dụ bị nhiễm khuẩn, bị chấn thương V..V…)

Bệnh nhân phải luôn mang theo mình một thẻ điều trị cấp cứu và phải luôn sẵn có một lượng thuốc dự trữ đủ để trong trường hợp cần thiết thì sử dụng, kê cả bơm, kim tiêm để có thể tiêm bắp thịt ngay hydrocortison khi bị nôn.

HYDROCORTISON: tuỳ theo trường hợp, cho uống từ 15 đến 40 mg mỗi ngày, chia làm hai lần (2/3 uống vào buổi sáng và 1/3 vào buổi chiều). Hiệu chỉnh liều tuỳ theo mức cortisol huyết. Trong đa số
trường hợp, do mất natri nên phải thêm khoáng corticoid, ví dụ cho sử dụng thêm một trong những chế phẩm dưới đày:

Fludrocortisorr 0,05-0,1 mg uống mỗi ngày, hoặc cứ hai ngày một lần, phối hợp với hydrocortison. Phải giảm liều khoáng corticoid nếu thấy tình trạng cơ thể giữ nước (táng cân nặng cơ thể, phù, tăng huyết áp), hoặc có dấu hiệu giảm kali huyết, đặc biệt là dấu hiệu yếu cơ hoặc liệt cơ. Trong trường hợp này, thì cho ngay chế độ ăn giàu kali và theo dõi kali huyết. Ngược lại, phải tăng liều khoáng corticoid nếu thấy bênh nhân sút cân và hạ huyết áp tư thế.

Desoxycorion: 1-4 mg tiêm bắp mỗi ngày, phối hợp với hydrocortison. Loại thuốc này ít được sử dụng trong điều trị dài hạn. Nếu không có cả desoxycorton lẫn fludrocortison thì điều trị bằng hydrocortison phải bổ sung thêm muối (5-20 g mỗi ngày) và không cho kali bổ sung.

CÁC BIỆN PHÁP TOÀN THÂN: chế độ ăn muối (giải thích cho bệnh nhân hiểu nếu không ăn muối thì sẽ nguy hiểm), ăn chế độ nhiều hydrat carbon và protein. Đối với những thể bệnh do lao, thì điều trị bệnh lao và giám sát sự lan rộng của bệnh lao sang thận.

THEO DÕI BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ HORMON: sử dụng hydrocortison quá liều biểu hiện là những dấu hiệu của bệnh Cushing. Sử dụng không đủ liều thể hiện bởi tăng sắc tố da, hạ huyết áp, gày. Đo Cortisol huyết cho phép hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp.

TRONG TRƯỜNG HỢP BỊ STRESS: phải tăng liều hydrocortison tới 100-200 mg/ngày trong trường hợp bị tấn công (stress, nhiễm khuẩn, chấn thương, can thiệp ngoại khoa, V..V…), nhằm phòng ngừa cơn bệnh Addison.

CON BỆNH ADDISON, xem: suy vỏ thượng thận cấp tính.