Khám tiền đình tức là nghiên cứu những phản ứng của tiền đình ở người bệnh và so sánh những phản ứng đó với những phản ứng của người bình thường để đánh giá mức độ và vị trí của thương tổn. Khám tiền đình chẳng những rất cần thiết cho sự chẩn đoán các bệnh về tai mà còn giúp ích nhiều cho khoa tai thần kinh (oto-neulologie).
Chúng ta sẽ nghiên cứu những triệu chứng tự phát và những triệu chứng do thầy thuốc gây ra.
RỐI LOẠN TỰ PHÁT
Những triệu chứng tự phát là : chóng mặt, động mắt hay giật nhãn cầu (nystagmus), lệch ngón tay trỏ, rối loạn thăng bằng.
1. Chóng mặt :
Chóng mặt do mê nhĩ có những đặc tính sau đây :
- Bệnh nhân có cảm giác bị quay tròn hoặc đưa qua đưa lại, đưa tới đưa lui, đưa lên đưa xuống (chóng mặt chủ quan). Bệnh nhân cũng có thể thấy đồ đạc, nhà cửa cây cối chung quanh mình chạy qua trước mặt hoặc đảo lộn lung tung (chóng mặt khách quan).
- Chóng mặt xuất hiện từng cơn nhất là khi bệnh nhân cử động mạnh hoặc thay đổi tư thế của đầu, hoặc liếc mắt về phía động mắt. Cơn chóng mặt có thể kèm theo nôn mửa, ù tai, điếc.
Ngoài cơn chóng mặt, bệnh nhân có thể đi lại được
Cường độ của chóng mặt giảm dần trong bệnh mạn tính và sẽ mất nếu mê nhĩ bị huỷ loại.
Nói chung trong cơn chóng mặt do mê nhĩ, bệnh nhân có cảm giác là bị quay tròn, bị xô đẩy, bị vật xuống. Ngoài cơn chóng mặt mặt các triệu chứng khách quan nghèo nàn. Chúng ta không nên nhầm chóng mặt thật sự với những hiện tượng như là hoa mắt, nẩy đom đóm mắt, tối xẩm mặt mày mà nhân dân quen gọi là “chóng mặt”.
- Động mắt tự phát (nystagmus spontané).
Động mắt tức là hai nhãn cầu cùng bị giật về một hướng theo một nhịp nhất định. Không nên nhầm với rung nhãn cầu (tremblement oculaire). Động mắt gồm có hai động tác chiều hướng trái ngược : giật chậm và giật nhanh. Hướng của động mắt do giật nhanh quyết định.
Động mắt do mê nhĩ có những đặc tính sau đây :
- Sau khi đeo kính + 20 diôp, động mắt vẫn tiếp tục đập.
- Động mắt có đủ hai thì giật chậm và giật nhanh.
- Khi bệnh nhân nhìn vế phía giật nhanh động mắt sẽ tăng lên.
- Động mắt thường có kèm theo những rối loạn khác của mê nhĩ : chóng mặt điếc…
Chúng ta sẽ không nhầm động mắt do mê nhĩ với những động mắt khác như động mắt do nhìn tập trung, hoặc động mắt sinh lý do liếc ngang cực độ, hoặc động mắt của thợ mỏ do liếc về phía trên thường xuyên, hoặc động mắt thị vận (nystaglnus opto-cinetique) do nhìn các vật di chuyển nhanh qua trước mắt.
Chúng ta phân biệt ba thể động mắt chính : động mắt ngang, động mắt đứng và động mắt quay tùy thẹo sự vặn động của nhãn cấu. Trong động mắt quay, nhăn cầu xoay tròn theo trục trước sau, biên độ di động thường không quá 1/16 vòng (24 độ). Ba thể động mắt này có thể phối hợp với nhau ở trên một bệnh nhân.
Về cường độ chúng ta cũng chia động mắt ra làm ba loại :
- Độ một : động mắt xuất hiện khi nhãn cầu nhìn về hướng giật nhanh.
- Độ hai : động mắt xuất hiện khi nhãn cầu nhìn thẳng về trước.
- Độ ba : động mắt xuất hiện khi nhãn cầu nhìn về hướng giật chậm.
- Lệch ngón tay :
Chúng ta dùng hai nghiệm pháp sau đây để thể hiện lệch chi trên : nghiệm pháp đưa tay thẳng và nghiệm pháp ngón tay chỉ.
Nghiệm pháp đưa tay thẳng :
Bệnh nhân ngồi trước mặt thầy thuốc, lưng tựa vào ghế, đưa hai tay thẳng về phía trước mặt, ngón tay trỏ chỉ thẳng về phía trước mặt, các ngón khác nắm lại. Thầy thuốc ngồi trước mặt bệnh nhân, hai tay gập lại trước ngực và chìa ngón cái ra, đối diện với hai ngón tay trỏ của bệnh nhân.
Xong rồi bảo bệnh nhân nhắm mắt lại. Bình thường hai ngón tay trỏ của bệnh nhân luôn luôn chỉ vào hai ngón tay của thầy thuốc. Trong trường hợp bệnh lý, hai ngón tay của bệnh nhân sẽ lệch về mộl bên. Thường là cả hai tay cùng lệch về một hướng nhưng cũng có khi chỉ lệch một tay thôi.
Hướng tay lệch đối lập với hướng động mắt trong trường hợp thương tổn mê nhĩ (Hội chứng ngoại biên).
Nghiệm pháp ngón tay chỉ :
Bệnh nhân và thấy thuốc cũng ngồi đối diện như trên. Bảo bệnh nhân nhắm mắt và dùng ngón trỏ của tay phải chỉ đầu gối mình và chỉ ngón tay cái trái của thầy thụốc. Sau đó lại dùng ngón tay trỏ trái chỉ đầu gối mình và ngón tay cái phải của thầy thuốc.
Trong trường hợp bệnh lý, người ốm sẽ chỉ lệch theo chiều ngang sang bên phải hoặc sang bên trái.
Chúng ta cũng có thể tìm sự lệch hướng theo chiều cao bằng cách bảo bệnh nhân di động tay trong bình diện ngang, từ bên phải hoặc bên trái đến trước mặt mình.
- Rối loạn thăng bằng.
Có ba nghiệm pháp được dùng để thể hiện sự mất thăng bằng của bệnh nhân: nghiệm pháp Rômbe (Romberg), nghiệm pháp Foa-Têvơna (Foix-Thévenard), nghiệm pháp Radơmake Gacxanh (Rađemaker Garein).
Nghiệm pháp Rômbe :
Để bệnh nhân đứng thẳng, hai chân chụm lại, mắt nhắm. Nếu có rối loạn thăng bằng, bệnh nhân sẽ nghiêng người về một bên hoặc ngã về một bên.
Nếu bệnh tích ở mê nhĩ, bệnh nhân sẽ ngã về phía đối lập với hướng động mắt tức là ngã về bên tai bệnh, hướng ngã này sẽ thay đổi tùy theo tư thế của mê nhĩ. Thí dụ bệnh nhân bị bệnh ở tai trái, nếu họ nhìn thẳng về phía trước họ sẽ ngã về bên trái, nếu họ quay đầu 90 độ về bên trái thì sẽ ngã về phía sau, nếu họ quay đầu 90 độ về bên phải thì họ sẽ ngã về phía trước.
Trong trường hợp rối loạn nhẹ, chúng ta phải làm nghiệm pháp Rômbe nhạy cảm mới thể hiện được sự mất thăng bằng : bệnh nhân nhắm mắt, đứng thẳng, hai bàn chân để dọc theo một đường thẳng, bàn chân trái trước, bàn chân phải sau.
Nghiệm pháp Roa-Têvơnia (Foix-Thévenard).
Nghiệm pháp này thể hicn sự giảm trương lực cơ ở chi dưới.
Để bệnh nhân đứng thẳng trong tư thế “nghiêm”, thầy thuốc dùng ngón tay đẩy khẽ vào ngực, hướng về phía sau làm cho bệnh nhân mất thăng bằng. Bình thường cơ cẳng chân trước (muscle jambier ant rieur) và cơ duỗi chung (extenseur commun) sẽ co lại và làm cho các ngón chân nhac lên khỏi mặt đất.
Nếu bệnh nhân bị giảm trương lực cơ (hypotonie musculaire) thì các ngón chân sẽ không nhấc lên và nếu đẩy mạnh hơn bênh nhân sẽ ngã về phía sau.
Nghiệm pháp thích nghi của Rađơmake va Gácxanh (Rađemaker – Garcin).
Trong nghiệm pháp này bệnh nhân chỉ được mặc quần đùi và áo lót.
Chúng ta để bệnh nhân bò chống hai tay và hai đầu gối xuống bàn, rồi đột nhiên chúng ta nhắc cái bàn nghiêng 30 độ về một bên. Nếu là người bình thường, họ sẽ có phản xạ gò người lại, duỗi các chi bên thấp và co các chi bên cao để giữ thăng bằng không bị hất xuống đất. Nói theo lý học là họ cố giữ cho trọng tâm (centre de gravit ) không rơi ra ngoài hình chân đế (polygone de sustcntation). Trái lại nếu là người bị hỏng mê nhĩ họ sẽ không có phản ứng thích nghi và bị hất xuống đất như một pho tượng gỗ.
Chúng ta cũng có thể tìm phản ứng thích nghi bằng cách để bệnh nhân ngồi trên một cái ghế tựa, rồi đột nhiên lật ngửa ghế về phía sau. Bệnh nhân mất thích nghi sẽ ngả người theo lưng ghế như tượng gỗ. Trái lại nếu là người lành mạnh, họ sẽ có phản ứng nghiêng người về phía ttrước để giữ thân mình đứng thẳng theo đường dây dọi, không ngã theo lưng ghế.
- Nghiệm pháp Babinski – Ven (Babinski – Weil) hay nghiệm pháp đi hình ngôi sao.
Bảo bệnh nhân nhắm mắt lại và đi tới đi lui sáu lần, mỗi làn tám bước. Trong khi bước tới, bệnh nhân sẽ đi lệch về bên nhĩ bệnh, khỉ đi lui họ sẽ đi lệch về bên mê nhĩ lành. Rút cuộc đường đi của bệnh nhân có dạng hình ngôi sao và bệnh nhân không trở về đúng xuất phát điểm.
Nếu là người lành mạnh thì họ sẽ đi theo đường thẳng và về đúng chỗ cũ.
RỐI LOẠN DO GÂY RA
Trong những nghiệm pháp sau đây, thầy thuốc kích thích mê nhĩ để nghiên cứu các phản ứng của nó. Hiện nay trên lâm sàng người ta dùng ba phương pháp để kích thích tiền đình : nước lạnh, điện một chiều và ghế quay.
- Nghiệm pháp nước lạnh.
Về nguyên tắc chúng ta có thể dùng nước nóng 44oC hay nước lạnh 25oC để kích thích tiền đình. Hướng của động mắt sẽ trái ngược nhau tùy theo nhiệt độ của nước. Trên thực tế chúng ta quen dùng nước lạnh hơn nước nóng. Sức lạnh vào tai sẽ làm di chuyển nước nội dịch. Luồng nội dịch này kích thích các tế bào giác quan của ống bán khuyên và gây ra động mặt.
Trước khi bơm nước lạnh cần phải xem màng nhĩ có bị thủng không, nếu có thủng thì phải thận trọng như dùng nước vô trùng, nhiệt độ vừa phải (30oC), bơm nhẹ… Có tác giả khuyên không nên làm nghiệm pháp này nếu tai bị thủng.
Chúng tôi quen dùng phương pháp Côbrăc (Kobrak) cải biên theo lối Hôtăng (Hautant). Cách làm này không đòi hỏi dụng cụ đặc biệt và ít gây ra phản ứng dữ dội.
Để bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế có tựa lưng, mắt đeo kính Bacten (Bartels) (+ 20 điốp) để loại động mắt giả, đầu ngửa 60o về phía sau. Chúng ta bơm 10ml nước lạnh 25oC vào tai người bệnh.
Bình thường 20 giây saụ khi bắt đầu bơm nước, động mắt xuất hiện. Người ta gọi đó là thời gian tiềm tàng. Động mắt k o dài trong 60 đến 90 giây.
Nếu thời gian tiềm tàng bị rút ngắn dưới 20 giây và thời gian phản ứng dài trên 120 giây thì người ta gọi là quá kích thích. Trái lại nếu thời gian tiềm tàng kéo dài trên 30 giây và thời gian động mất dưới 30 giây thì người ta gọi là kém kích thích.
Nếu tiến đình không trả lời chúng ta sẽ tăng khối lượng nước lên đến 100ml. Sau đó nếu tiền đình vẫn không phản ứng thì chúng ta kết luận rằng tiền đình không kích thích được.
Muốn nghiên cứu tính chất của phản ứng chúng ta phải để dấu nghiêng theo ba tư thế Bruninh (Brunnings) khi bơm nước :
- Tư thế bruninh 1 : ngồi thẳng, đầu ngửa 60 độ về phía sau, ống bán khuyên nằm bị dựng đứng lên 90 độ. Trong trường hợp bình thường sẽ có động mắt ngang, đập về bên đối diện với tai bị bơm nước.
- Tư thế bruninh II : đầu ngả về phía sau 60 độ và nghiêng 45 độ về bên tai được bơm nước. ống bán khuyên nằm bị kích thích và động mắt ngang xuất hiện. Động mắt đập về phía bên đối diện với tai bị bơm nước.
- Tư thế Bruninh III : đấu ngả về phía sau 60 độ và nghiêng 45 độ về phía không bơm . nước. Haị ống bán khuyên đứng bị kích thích cùng một lúc, và gây ra động mắt quay về hướng đối diện với tai bơm nước.
Nghiệm pháp nước lạnh rất tiện lợi vì nó cho phép chúng ta nghiên cứu từng mê nhĩ một vàở mỗi tai chúng ta có thể khám riêng ống bán khuyên nằm hoặc ống bán khuyên đứng.
Sau khi phân tích động mắt xong chúng ta làm ngay nghiệm pháp đưa tay thẳng : bình thường hai tay sẽ lệch vế bên bị bơm nước. Kế đó theo chúng ta bảo bệnh nhân đứng dậy để làm nghiệm pháp Rômbe : bệnh nhân sẽ ngả về bên tai bị bơm nước.
Cuối cùng chúng ta hỏi bệnh nhân có chóng mặt buồn nôn không ? Nói chung bệnh nhân sẽ trả lời rằng có rạo rực buổn nôn hoặc thắy khó chịu trong người vài phút.
Khám xong một bên tai, chúng ta phải đợi mươi phút rồi hãy chuyển sang tai bên kia.
Chúng ta tóm tắt kết quả vào bảng kết quả khám như sau :
Phản ứng hài hòa tức là hướng động mắt và hướng nghiêg người (hoặc hướng lệch ngón tay) đối lập với nhau.
Phản ứng không hài hòa tức là động mắt và nghiêng người (hay lệch ngón tay) cùng đi về một hướng, hoặc động mắt đập về phía tai bệnh bị bơm nước, hoặc ngón tay chỉ lệch về phía tai lành không bơm nước.
- Nghiệm pháp ghế quay.
Nguyên tắc : khi chúng ta để bệnh nhân ngồi trên ghế quay và chúng ta cho ghế quay tròn, toàn bộ mê nhĩ sẽ quay theo.
Nếu chúng ta hãm cái ghế lại một cách đột ngột thì nội dịch trong tiền đình, do cái đà đã có sẵn, sẽ đập vào bong bóng của ống bán khuyên và kích thích các tế bào thần kinh của mào thính giác (crête acoustique) gây ra động mắt. Muốn kích thích ống bán khuyên nào thì phải để ống bán khuyên đó trong bình diện nằm. Trong nghiệm pháp này chúng ta thử cả hai tiền đình cùng một lúc.
a) Khám ống bán khuyên nằm.
Bệnh nhân đeo kính + 20 điốp, ngồi trên ghế quay kiểu Lecmoayê (Lermoyez), đầu nghiêng 30 độ vế phía trước, lưng tựa vào thành ghế, chân đặt trên bàn đạp của ghế, hai tay nắm chặt thành ghế.
Thầy thuốc quay ghế 10 vòng trong 2l giây, và đến vòng thứ 10 chặn ghế đứng lại đột ngột. Ngay khi ghế đứng lại thì động mắt xuất và đập về hướng đối lập với chiều quay của ghế. Thầy thuốc dùng đồng hố đo thời gian từ lúc động mắt bắt đầu cho đến khi hết động mắt.
Muốn khám tiền đình phải thì chúng ta quay ghế từ phải sang trái (của bệnh nhân). Nếu khám tiền đình trái thì quay từ trái sang phải.
Nếu quay từ phải sang trái, thì động mắt sẽ đập từ trái sang phải. Nếu quay từ trái sang phải thì động mắt sẽ đập từ phải sang trái.
Khi chúng ta quay từ trái sang phải thời gian động mắt là 30 giây trong đó 25 giây do mê nhĩ trái gây ra (do dòng nội dịch chảy về bong bóng) còn 5 giây do mê nhĩ phải (dòng nội dịch thoát khỏi bong bóng) gây ra. Nếu chúng ta quay từ phải sang trái, thời gian động mắt cũng là 30 giây, trong đó 25 giây do mê nhĩ phải gây ra (dòng nội dịch chảy về bong bóng) còn 5 giây do mê nhĩ trái (dòng nội dịch thoát khỏi bong bóng).
Nếu mê nhĩ của hai bên đều chết, bệnh nhân sẽ không có phản ứng.
Nếu chỉ có mê nhĩ trái bị chết thì thời gian động mắt sẽ như sau :
- Quay từ trái sang phải : 30- 25 = 5 giây
- Quay từ phải sang trái : 30 – 5 = 25 giây
Nếu chỉ có mê nhĩ phải bị chết thì thời gian động mắt sẽ như sau :
- Quay từ phải sang trái : 30 – 25 = 5 giây
- Quay từ trái sang phải : 30 – 5 = 25 giây
Sau mỗi lần quay nghỉ 10 phút để bệnh nhân hồi tĩnh.
Trên đây là kết quả của xét nghiệm khi bệnh tích còn mới. Trong những trường hợp mạn tính, lâu ngày, kêt quả sẽ không được rõ rệt như trên vì có hiện tượng bù trừ xen vào : mê nhĩ lành đảm bảo một phần chức năng của mê nhĩ chết. Thời gian của động mắt sẽ là 15 giây mặc dù chúng ta quay về bên phải hay về bên trái.
b) Khám ống bán khuyên đứng.
Ống bán khuyên đứng gồm có ống bán khuyên trên và ống bán khuyên sau. Ở đây còn nhiều điểm chưa được rõ lắm, nhất là về vai trò của ống bán khuyên riêng lẻ. Đại khái người ta quy ước với nhau rằng :
Muốn khám ống bán khuyên trên (bình diện trán) phải ngả đầu 90 độ về phía trước. Động mắt thuộc về loại quay và k o dài trong 20 giây. Hướng của động mắt và hướng quay của ghế đối lập với nhau.
Muốn khám ống bán khuyên sau (bình diện dọc-plan sagittal) phải ngả đầu 90 độ về một bên, động mắt thuộc về loại đứng và kéo dài trong 6 giây. Thí dụ : ghế quay về bên phải mà đầu ngả về bên phải thì sẽ có động mắt đứng đập về phía dưới, nếu ngả đầu về bên trái sẽ có động mắt đứng đập về phía trên.
- Nghiệm pháp điện một chiều.
Dòng điện một chiều tác động trực tiếp đến thần kinh tiền đình và gây ra phản ứng nghiêng đầu, động mắt và chóng mặt.
Dụng cụ cần thiết là 20 cái pin 1,5 vôn nối tiếp nhau, một cái ampe kế, một cái điện trở và hai cực điện.
Phương pháp thường dùng là kiểu hai tai hai cực tức la mỗi bên tai đeo một cực điện khác tên với nhau.
Cách làm :
- Phản ứng nghiêng đầu :
để bệnh nhân đứng thẳng, mắt nhắm, lắp cực điện vào trước nắp tai : cực dương bên phải, cực âm bên trái. Bắt đầu cho điện chạy, và tăng dần cường độ từ 0 mili ampe trở lên. Đối với người thường khi lên đến 3 mA thì đầu nghiêng về cực dương. Trong trường hợp có thương tổn mê nhĩ, hướng nghiêng đầu sẽ thay đổi. Nếu là bệnh tích ở thân dây thần kinh hoặc ở các nhân trung ương thì ngưỡng kích thích sẽ tăng lên 10 mA hoặc hơn.
Sau khi phản ứng xuất hiện rồi, chúng ta giảm điện dần trở vể 0 mA. Nếu chúng ta cắt điện nhanh bệnh nhân sẽ ngả về bên đối diện.
- Phản ứng động mắt :
Bệnh nhân mở mắt. Động mắt sẽ xuất hiện khi chúng ta tăng cường độ lên đến 5 mA và đập về phía cực âm. Động mắt ngang hoặc quay.
Lúc làm nghiệm pháp này nên cho bệnh nhân đeo kính + 20 điốp.
Nếu có thương tổn tiền đình, hướng của động mắt sẽ thay đổi và ngưỡng kích thích của dòng điện cũng tăng (10 mA).
- Cảm giác chóng mặt.
Chóng mặt xuất hiện muộn và đòi hỏi cường độ điện cao (trên 10 mA). Nếu bệnh nhân mở mắt thì họ sẽ thấy đồ đạc đi động qua trước mặt họ từ cực dương qua cực âm. Nếu bệnh nhân nhắm mắt họ sẽ có cảm giác bị lôi kéo về phía cực dương.
- Nghiệm pháp bơm hơi.
Bình thường nếu chúng ta dùng spêculum Sieglơ (Sieglc) bơm không khí vào ống tai ngoài, bệnh nhân chỉ có cảm giác căng trong tai.
Trái lại nếu mê nhĩ có lỗ rò (rò ở ống bán khuyên nằm) khi chúng ta bơm không khí vào tai, bệnh nhân sẽ ngả người về phía đối lập và có động mắt ngang quay đập về phía tai bệnh. Đó là triệu chứng Lukê (Lucae).
Trong trường hợp giang mai bẩm sinh ở mê nhĩ (xương bàn đạp lỏng khớp) thì phản ứng sẽ ngược lại. Khi chúng ta bơm không khí vào tai thì bệnh nhân ngả người về phía tai bi kích thích và động mắt nằm quay đập về phía đối diện (triệu chứng Heanebert)
Để kết luận về vấn để khám tiền đình chúng ta nên nhớ rằng những nghiệm pháp nói trên chỉ có giá trị tương đối nếu nó đứng riêng lẻ một mình, nhưng nếu các biện pháp đó được áp đụng một cách phôi hợp và cùng trả lời theo một hướng thì giá trị của nó rất lớn.
Chúng ta chỉ nên coi như là bệnh lý những kết quả hoặc những con số thật là bất thường. Còn những sai lệch chút ít hoặc vụn vặt thì không đáng kể.
Khi chúng ta nói mê nhĩ quá kích thích hoặc k m kích thích, chúng ta không nên căn cứ vào con số tuyệt đốì của các nghiệm pháp mà phải so sánh kết quả của hai tai với nhau.