Viêm ruột thừa cấp

Định nghĩa

Viêm cấp ruột thừa hồi- manh tràng.

Căn nguyên

Ứ đọng (ứ trệ) trong ruột thừa đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của viêm ruột thừa cấp. Những chất liệu và dịch chế tiết bị cầm giữ trong ruột thừa sẽ bị nhiễm trực khuẩn coli hoặc các mầm bệnh khác thuộc quần thể vi sinh của ruột. Tắc ruột thừa có thể do một viên sỏi ruột thừa, do ruột thừa bị gấp khúc, do ký sinh trùng (giun đũa, giun kim) tuy hiếm gặp hơn. Ngoài ra viêm ruột thừa có thể xuất hiện trong một quá trình nhiễm liên cầu khuẩn ở nơi khác (viêm họng mũi hoặc tỵ hầu, viêm amidan, bệnh tinh hồng nhiệt).

Giải phẫu bệnh

Ruột thừa bị sưng to, sung huyết, đôi khi có dịch rỉ viêm sợi huyết hoặc mủ che phủ ở bề mặt. Nếu có những điểm màu vàng nhạt thì đó là ổ apxe đang hình thành. Xét nghiệm hiển vi thấy mọi lớp áo của ruột thừa đều có bạch cầu hạt thâm nhiễm.

Triệu chứng

TIỀN TRIỆU: chán ăn, buồn nôn, nôn (nhất là ở trẻ em). Sốt thất thường và hiếm khi sốt cao. Bệnh nhân hay bị táo bón hơn là ỉa chảy.

ĐAU BỤNG TỰ PHÁT: có thể khu trú ngay từ đầu ở hố chậu phải. Tuy nhiên, đau cũng có thể khởi phát từ vùng thượng vị hoặc vùng quanh rốn, để rồi sau đó mới khu trú ở hố chậu phải. Đau do viêm ruột thừa thường hiếm khi cấp tính. Đau tăng dần, mối đầu thì ngắt quãng (đau từng lúc), rồi sau đó thì âm ỉ và liên tục. Nếu thấy đau giảm, nhưng mạch nhanh (nhịp tim nhanh) và bụng căng thì phải nghi ngờ biến chứng viêm phúc mạc.

ĐAU KHI SỜ NẮN: có thể gây đau hoặc làm tái hiện đau do viêm ruột thừa bằng sờ nắn có phương pháp ở hố chậu phải. Những điểm đau ruột thừa kinh diển:

• Điểm Mac-Burney:điểm giữa của đường thẳng nối rốn với gai chậu trước trên bên phải.
• Điểm Lam:điểm nối đoạn 1/3 bên phải với đoạn 1/3 giữa của đường thẳng nối hai gai chậu trước trên.
• Dấu hiệu cơ thắt lưng(cơ đái): gấp đùi bên phải của bệnh nhân hết biên độ sẽ gây đau.
• Đau ở túi cùng Douglas về bên phải:phát hiện dấu hiệu này bằng thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo bằng ngón tay.

PHẢN ỨNG CƠ THÀNH BỤNG: Các cơ thành bụng co cứng và phản ứng mạnh mẽ hơn ở vùng hố chậu phải so với ở những vùng khác của thành bụng. Phản ứng thành bụng thường kèm theo dị cảm ở da phủ bên ngoài, và kèm theo dấu hiệu đau hố chậu phải khi cơ thành bụng giãn đột ngột. Có thể đau rất nhẹ trong trường hợp viêm ruột thừa sau manh tràng hoặc viêm ruột thừa trong khung chậu bé (hố chậu bé).

Xét nghiệm cận lâm sàng: tăng bạch cầu trong máu từ 10.000 đến 15.000/pl hay xảy ra. Khi số lượng bạch cầu trong máu vượt quá 20.000/ pl thì phải nghi ngờ viêm phúc mạc. Có thể có albumin trong nước tiểu, hoặc có một vài trụ niệu, hồng cầu và bạch cầu trong cặn nước tiểu, tuy hiếm thấy.

Ghi hình y học

• Chụp X quang bụng không chuẩn bị:lúc bắt đầu viêm ruột thừa cấp thì hình ảnh bình thường. Tới giai đoạn muộn hơn thì hình ảnh X quang có thể cho thấy các quai ruột ở hồi tràng giãn to ra hoặc thấy hình ảnh mức nước mức hơi trong một quai ruột ở hồi tràng.
• Chụp siêu âm cắt lớp:thực hiện bởi một chuyên gia có kinh nghiệm, xét nghiệm này có thể hữu ích, nhưng có khó khăn về kỹ thuật, lúc nào cũng phải có sẵn, do đó những dấu hiệu lâm sàng vẫn luôn có tầm quan trọng nhất.

Các thể lâm sàng

• Viêm ruột thừa ở các tuổi khác nhau: ở trẻ em triệu chứng nôn thường trội nhất trong bệnh cảnh lâm sàng. Ở người già thì triệu chứng có thể âm ỉ và biểu hiện bởi viêm phúc mạc, ở những người bị suy giảm miễn dịch cũng như vậy.
• Viêm ruột thừa ở những vị trí không điển hình:

+ Viêm ruột thừa sau manh tràng: phản ứng cơ thành bụng khu trú ở mạn sườn phải (thành bên phải của bụng) hoặc ở góc sườn-cột sống bên phải.

+ Viêm ruột thừa thấp hoặc trong khung chậu bé: đau khi thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo.

+ Viêm ruột thừa gần niệu quản: làm cho tưởng lầm là cơn đau bụng thận (do sỏi niệu quản).

+ Viêm ruột thừa gần đại tràng sigma: đau ở vùng xương cùng, đau mót đại tiểu tiện, giả mót đại tiểu tiện.

+ Viêm ruột thừa ở bên trái: làm cho lầm tưởng là viêm đại tràng sigma.

+ Viêm ruột thừa giữa bụng: có thể chỉ biểu hiện bởi bệnh cảnh tắc ruột có sốt.

Biến chứng

VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ VÀ APXE RUỘT THỪA: một apxe vùng chậu-bẹn có thể hình thành và sờ nắn thấy ở hố chậu phải. Apxe trước trực tràng hiếm thấy hơn. Viêm ruột thừa sau manh tràng có thể gây ra những apxe khác nhau: apxe sau phúc mạc, apxe cơ thắt lưng (cơ đái), apxe quanh thận, apxe dưới cơ hoành. Những apxe này có thể bị vỡ vào các tạng và tạo thành lỗ rò bên trong, hoặc lỗ rò ra ngoài da tuy hiếm hơn.

VIÊM PHÚC MẠC TOÀN BỘ do viêm lan toả hoặc do viêm ruột thừa bị thủng: thường có dấu hiệu báo trước là tăng thân nhiệt (đôi khi hạ thân nhiệt), giảm huyết áp, tăng bạch cầu trong máu vượt quá 20.000/ pl. ở trẻ em, viêm ruột thừa bị thủng là nguyên nhân hay gặp nhất của viêm phúc mạc.

NHIỄM KHUẨN HUYẾT: nhiễm vi khuẩn Gram âm (về chi tiết, xem bệnh này).

NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC: viêm tĩnh mạch cửa và apxe gan, tắc ruột, nghẽn mạch phổi.

Chẩn đoán

Phải nghĩ tới viêm ruột thừa khi gặp bất kỳ hội chứng đau bụng nào. Chẩn đoán dựa trên vùng đau tự phát, tìm điểm đau khi sờ nắn và phản ứng cơ thành bụng.

Chẩn đoán phân biệt

Ở trẻ em: phân biệt với viêm dạ dày-ruột, viêm đáy phổi phải, viêm bể thận phải, viêm hạch bạch huyết mạc treo ruột, viêm phúc mạc nguyên phát do nhiễm phế cầu khuẩn.

Ở người lớn: phân biệt với viêm túi mật cấp tính, cơn đau quặn thận, thủng vết loét dạ dày tá tràng, thoát vị bẹn nghẹt, viêm túi thừa, viêm hồi tràng apxe hoá, tắc ruột.

Ở phụ nữ: phân biệt với: viêm phần phụ bên phải, chửa ngoài tử cung vổ (chửa ở vòi trứng), u nang buồng trứng hoặc u xơ bị xoắn.

Những nguyên nhân khác: bệnh Crohn, nhồi máu mạc treo ruột, loạn dưỡng porphyrin cấp tính, đau bụng ở bệnh nhân đái tháo đường trước khi hôn mê, viêm tinh hoàn lạc chỗ (tinh hoàn không di chuyển xuống bìu mà ở lại trong ổ bụng, rồi bị viêm).

Điều trị

Cắt ruột thừa sớm là biện pháp điều trị hàng đầu. Hơn nữa, ở những bệnh nhân toàn trạng tốt thì can thiệp càng sớm thì càng dễ thành công hơn là can thiệp muộn.

Khi đã thành apxe thì mới đầu dẫn lưu mủ phối hợp với thuốc kháng sinh phổ rộng, sau đó sẽ cắt ruột thừa ở thì thứ hai. Phải điều trị cấp cứu những trường hợp viêm phúc mạc toàn thể nếu xảy ra vì có thể đe doạ tính mạng của bệnh nhân.