Bệnh lao da – Triệu chứng và cách điều trị

Lao da là bệnh nhiễm khuẩn da mạn tính, do trực khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh thường gặp ở những nước kém phát triển đặc biệt là ở những người suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch.

NGUYÊN NHÂN

– Trực khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1892, có chiều dài từ 2-4μm, rộng 0,2-0,6μm Bình thường trực khuẩn chủ yếu gây bệnh lao phổi. Tuy nhiên, vi khuẩn lao thể gây bệnh ở bất kỳ cơ quan bộ phận nào của cơ thể.

– Lao da được xếp vào nhóm bệnh da hiếm gặp. Ước tính lao da chiếm khoảng 1% tất các các loại Lao da có thể kèm theo lao ở các cơ quan khác như lao phổi (25-30% các trường hợp), hoặc lao ruột, sinh dục,…

– Trực khuẩn lao có thể trực tiếp đến da từ cơ quan nội tạng hoặc hiếm hơn là từ bên ngoài.

– Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương lao da:

+ Độc lực của trực khuẩn.

+ Số lượng của trực khuẩn.

+ Sức đề kháng của người bệnh: đại đa số những người bị bệnh lao da thể hiện dị ứng với tuberculin hoặc BCG. Trong lao nặng thì phản ứng này là âm tính.

+ Nghiện rượu, dinh dưỡng kém, mắc các bệnh mạn tính hoặc giảm miễn dịch làm cho bệnh trầm trọng hơn.

CHẨN ĐOÁN

a) Săng lao

Do trực khuẩn lao xâm nhập trực tiếp vào da lần đầu ở những người bệnh chưa có đáp ứng miễn dịch.

– Lâm sàng

+ Thường gặp ở trẻ em

+ Thời gian ủ bệnh khoảng 15 đến 20 ngày

+ Thương tổn thường ở vùng sang chấn

Biểu hiện là vết loét không đau, kích thước khoảng 0,5 cm ở tại nơi vi khuẩn thâm nhập vào cơ thể, sau đó lan rộng vài cm, bờ không đều, hàm ếch, đáy không cứng, màu đỏ nhạt, mùi hôi, đôi khi có vảy. Dần dần, đáy vết loét thâm nhiễm và trở nên cứng. Trường hợp vi khuẩn thâm nhập sâu có thể gây áp xe. Ở niêm mạc thường là các vết trợt, màu hồng, phù nề, không đau.

Hạch vùng tương ứng phát triển tạo thành phức hợp lao nguyên phát. Lúc đầu hạch cứng, sau đó mềm loét, chảy dịch chứa nhiều vi khuẩn.

Tiến triển nhiều tháng và có thể khỏi. Một số trường hợp có thể chuyển thành lao thông thường hoặc hồng ban nút, lao kê, viêm màng não hay cốt tủy viêm.

– Cận lâm sàng

+ Soi trực tiếp

+ Mô bệnh học: hình ảnh nang điển hình

+ Nuôi cấy vi khuẩn

+ PCR dương tính với trực khuẩn lao

– Phản ứng tuberculin

– Chẩn đoán xác định

+ Lâm sàng.

+ Xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính tại thương tổn.

+ Phản ứng tuberculin dương tính.

– Chẩn đoán phân biệt

+ Ung thư tế bào đáy

+ Nấm sâu

+ Leishmania

+ Bệnh do trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình.

b) Lupus lao

– Do sự lây truyền và phản ứng từ ổ vi khuẩn hoạt tính hay tiềm tàng của các nội tạng trong cơ thể hoặc sự tái hoạt hóa từ ổ vi khuẩn tiềm tàng trong

– Là thể lao da thường gặp nhất (50-70%), tiến triển dai dẳng, điều trị lâu dài, có thể 10 đến 20 năm.

– Trẻ em hay bị hơn người lớn.

+ Lâm sàng

Thương tổn là củ lao màu vàng đỏ, kích thước bằng đầu ghim hay hạt đậu, bóng, ấn kính củ lao xẹp xuống, nhìn qua kính củ lao trong suốt màu vàng nâu, châm kim vào củ lao dễ dàng và có cảm giác như châm kim vào bơ. Các củ lao tập trung thành đám lan rộng ra xung quanh, có thể có loét ở giữa, có bờ nối cao trên mặt da không đồng đều, khúc khuỷu. Sau một thời gian tiến triển, vết loét có thể lành sẹo nhăn nhúm, co kéo, trên có những cầu da. Trên các tổn thương sẹo lâu ngày có khi lại xuất hiện các củ lao mới.

Vị trí thường ở mặt, môi trên, có thể gặp ở tứ chi, mông, rất hiếm khi ở đầu.

Nếu gặp ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn thì thường từ lao ruột lan ra.

– Xét nghiệm cận lâm sàng

+ Mô bệnh học: hình ảnh nang điển hình

+ Nuôi cấy vi khuẩn

+ Phản ứng với tuberculin dương tính

Các xét nghiệm tìm ổ lao ở các cơ quan, nội tạng.

– Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.

– Chẩn đoán phân biệt:

+ Giang mai thể củ: thương tổn màu đỏ hồng, thâm nhiễm, xét nghiệm chẩn đoán giang mai dương tính.

+ Phong thể củ: thương tổn là các củ phong, có rối loạn cảm giác và kèm theo thần kinh to.

+ Nấm sâu

+ Viêm mủ da hoại thư

+ Bệnh sarcoid

+ Bệnh leishmania

+ Ung thư da

c) Lao cóc

Do trực khuẩn vào da qua tiếp xúc trực tiếp hay tai nạn nghề nghiệp (bác sỹ thú y…), đôi khi do tự lây truyền ở những người bệnh bị lao. Bệnh gặp ở hai giới, nam mắc nhiều hơn nữ.

– Lâm sàng

+ Tổn thương là những mảng sùi, lúc đầu là sẩn màu đỏ nhạt, cứng, ấn kính không xẹp, các sẩn lớn dần, không tạo thành mảng, giữa thương tổn dày sừng, sau đó sùi lên nứt nẻ, có thể có mủ. Xung quanh có một vùng thâm nhiễm màu tím thẫm, trên có vảy da lẫn vảy tiết, ngoài cùng có một vùng xung huyết màu đỏ. Vị trí chủ yếu ở các chi như mu bàn tay, các ngón tay, mu bàn chân.

+ Có thể kết hợp với lao ở các bộ phận khác như lao phổi, ruột, hay lao xương.

+ Tiến triển lâu năm, lan ra xung quanh và để lại sẹo.

– Xét nghiệm cận lâm sàng

+ Mô bệnh học: hình ảnh thâm nhiễm viêm và nang lao điển hình.

+ Xét nghiệm trực khuẩn lao có thể dương tính.

– Chẩn đoán xác định: dựa vào

+ Lâm sàng

+ Mô bệnh học

+ Phản ứng Mantoux dương tính

– Chẩn đoán phân biệt

+ Nấm sâu

+ Bớt sùi

+ Hạt cơm thể khảm trai

+ Lichen phẳng sùi

d) Loét lao

Do lây nhiễm trực khuẩn lao từ ổ lao trong cơ thể như lao phổi, lao ruột hay

lao đường tiết niệu.

– Lâm sàng

+ Thương tổn thường ở các hốc tự nhiên như miệng, hậu môn, sinh dục.

+ Vết loét màu đỏ, thâm nhiễm, kích thước từ 1-2 cm, bờ nham nhở, không đều, đau, không có xu hướng lành.

– Xét nghiệm cận lâm sàng: như các thể lao khác

– Chẩn đoán xác định: dựa vào đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm trực tiếp tìm vi khuẩn, tổ chức học và nuôi cấy vi khuẩn.

– Chẩn đoán phân biệt với loét do ung thư, nấm da, giang mai, leishmania hay các bệnh do trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình.

e) Lao tầng (scrofuloderma)

– Là hình thái lao thường gặp ở trẻ em hoặc người nhiều tuổi.

– Tổn thương thường xuất hiện ở vùng cổ dưới hàm và vùng trên xương đòn. Biểu hiện đầu tiên là các nốt chắc dưới da, giới hạn rõ, di động dễ và thường không có triệu chứng gì đặc biệt. Tổn thương ngày càng to lên, mềm, tạo thành các ổ áp xe lạnh sau đó vỡ ra để lại các vết loét và rò, chảy dịch. Nhiều lỗ rò thông với nhau tạo thành đường hầm dưới Sau nhiều năm tiến triển, tổn thương có thể lành để lại các vết sẹo co kéo, nhăn nhúm. Tổn thương loét và rò trên da cũng có thể xảy ra sau lao xương, lao hạch, lao khớp hoặc lao mào tinh hoàn.

– Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm thấy trực khuẩn Cần làm các xét nghiệm chụp X-quang để phát hiện tổn thương lao ở các tổ chức dưới da như ở xương, khớp…

f) Á lao sẩn hoại tử

– Á lao sẩn hoại tử là bệnh mạn tính, phát triển thành từng đợt, thường gặp ở người trẻ, nữ nhiều hơn nam, đặc tính chung là sẩn hoại tử ở giữa, khi lành để lại sẹo lõm.

– Vị trí khu trú thường ở mặt duỗi của các chi, mông, có khi ở mặt, tai, da đầu, cá biệt có thể phát triển toàn thân. Thương tổn là sẩn, khu trú ở trung bì, kích thước bằng hạt đậu hoặc lớn hơn, hình bán cầu, cứng, màu sắc lúc đầu đỏ nhạt, hoại tử ở giữa, lên sẹo.

– Tiến triển: mỗi thương tổn riêng lẻ tiến triển khoảng 2-3 tháng. Sau tái phát

từng đợt, triệu chứng chức năng không có gì đặc biệt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng.

g) Hồng ban rắn Bazin

– Lâm sàng: xuất hiện ở da, thường là ở cẳng chân, thương tổn thường là những cục nhỏ phát triển chậm, lúc đầu dưới da dần nổi cao lên mặt da, hình tròn, kích thước bằng hạt đậu, hoặc to hơn, màu đỏ tím, có thể đau khi sờ nắn .

– Tiến triển: thương tổn lúc đầu cứng sau đó mềm ở giữa và loét, vết loét có bờ thẳng đứng, đáy mềm, màu vàng đỏ, xung quanh vết loét có viền đỏ tím, xơ cứng, giới hạn không rõ với da lành. Các cục này tồn tại lâu vài tháng, tiến triển chậm, khi lành có thể để lại sẹo

– Chẩn đoán phân biệt với hồng ban nút, gôm lao, gôm giang mai, nấm sâu.

ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc điều trị

– Nâng cao thể trạng

– Chăm sóc tại chỗ

– Kháng sinh điều trị lao

b) Điều trị cụ thể

– Kháng sinh điều trị: cũng như điều trị lao phổi, việc điều trị lao da cần phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau (đa hóa trị liệu). Tùy theo từng trường hợp cụ thể để chỉ định các phác đồ.

– Thời gian điều trị là 6 tháng, đối với những người bệnh mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, thời gian điều trị là 9 tháng.

– Trong quá trình điều trị cần theo dõi chức năng gan, thận, công thức máu và soi đáy mắt.

– Đối với trường hợp lupus lao hoặc lao sùi, có thể áp dụng các biện pháp

khác nhau để xóa bỏ thương tổn như đốt điện, laser CO2, hoặc áp nitơ lỏng.

– Đối với các trường hợp loét hoại tử thì làm sạch tổn thương đóng vai trò quan trọng, làm vết thương hàn gắn

– Chế độ ăn uống, dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng.

THAM KHẢO THÊM

Lao Da

Là bệnh lây do nhiễm nhóm trực khuẩn Lao (Mycobacteria). Đó là những vi khuẩn kháng cồn acid. Người ta phân biệt 2 nhóm: Nhóm gây bệnh Lao da thực sự (Mycobacterium tuber­culosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum) và nhóm do trực khuẩn Mycobac­teria không điển hình (Atypical Mycobacteria).

LÂM SÀNG:

Bệnh thường gặp ở các quốc gia đang phát triển trên thế giới nhưng cũng có ở phương Tây, ở những người di dân, người nhiễm HIV và những người già.

Sơ nhiễm là do hít, nuốt hoặc hiếm hơn là do nhiễm qua da vi khuẩn Lao ở những người chưa có tiếp xúc trước kia với bệnh Lao.

Nhiễm khuẩn thứ phát là do sự lan tràn hoặc tái nhiễm trực khuẩn Lao.

Ban Lao là những biểu hiện tăng miễn dịch do sự tích tụ kháng nguyên từ một ổ nhiễm Lao bên trong. Tính đa dạng của bệnh là do độc lực của chủng vi khuẩn, cách lan tràn của bệnh và miễn dịch của ký chủ.

Lao da tiên phát

Săng lao (Tuberculous chancre; Primary tuberculous complex,chancre tuberculeux primaire.)

Hiếm, do nhiễm trực tiếp vi khuẩn qua da và niêm mạc ở những người không miễn dịch. Thường ở vùng tiếp xúc với chấn thương nhất là trẻ em có thể xảy ra trong trường hợp dùng kim chích không được khử khuẩn, xâm hoặc xỏ lỗ tai.

Thương tổn ở miệng có thể do uống sữa bị nhiễm Mycobacterium bovis. Thương tổn sinh dục gặp sau khi cắt da qui đầu hay tiếp xúc sinh dục với người bị Lao vùng hậu môn sinh dục.

Sau thời gian ủ bệnh 1 đến 3 tuần, xuất hiện nốt đỏ tím cứng, đường kính 5 tới 10mm, bề mặt diễn tiến thành loét sau vài tuần.

Loét không đau từ 0,5cm đến vài cm, nền cứng, đáy dơ đôi khi có mài, có thể dẫn đến áp-xe, hạch liên hệ to nhanh, diễn tiến thuận lợi dưới trị liệu, ít có biến chứng đưa đến Hồng ban nút, Lao kê hoặc Viêm xương tủy.

Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tìm vi khuẩn trong thương tổn và/hoặc sinh thiết, phản ứng với Tuberculin dương tính, cần loại trừ loét do vi nấm, Giang mai, nhiễm My­cobacteria không điển hình…

Lao da thứ phát

Do sự lan rộng, sự tái nhiễm hoặc phân tán trong máu từ một ổ nhiễm Lao hoạt động hoặc tiềm ẩn.

Loét lao (Tuberculosis cutis orificialis, Ulcère tuberculeux.)

Do sự lan tràn từ ổ nhiễm khuẩn ở phổi, ruột hay hậu môn sinh dục đến da hoặc niêm mạc, vị trí nổi trội ở miệng (lưỡi, vòm họng, nướu), vùng quanh hậu môn, bộ phận sinh dục. Là vết loét l-2cm, bờ cao, không đều, viêm và đau, đáy có mủ, không có khuynh hướng lành.

Chẩn đoán dựa trên đặc tính đau, vị trí và gợi ý Lao nội tạng được xác định thêm bởi xét nghiệm trực tiếp, mô học (u hạt dạng Lao sâu) và cấy. Chẩn đoán thương tổn da múp ta hướng tìm một Lao nội tạng.

Scrofuloderma-Scrofuloderme.

Là dạng thương tổn da gần với ổ nhiễm ở sâu, thường là vùng hạch, xương khớp. Là dạng lan rộng ở da của viêm hạch hay viêm xương khớp.

Da đỏ rồi biến thành những loét hoại tử với bờ rách nát và đáy có hạt. Diễn tiến chậm lành và hóa xơ để lại sẹo co kéo và sẹo lồi, thường ở vùng tuyến mang tai, trên xương đòn hay mặt ngoài của cổ.

Chẩn đoán dựa vào vị trí, loại thương tổn kế cận và tìm thấy vi khuẩn, mô học. cần loại trừ với gôm nấm, Giang mai và Viêm tuyến bã nước ở vùng nách (hidosadénite).

Lao cóc (Tuberculosis verrucosa cutis-Tuberculose verruqueux)

Do tái nhiễm ở da, do tiếp xúc nghề nghiệp (bác sĩ, thú y, bán thịt) hay tự tiêm nhiễm ở người bị Lao đã được xác định.

Lâm sàng: Thương tổn thường đơn độc, khởi đầu là một nốt cứng tăng sừng, diễn tiến thành mảng dày sừng bờ không đều, tiến triển ly tâm với bờ viêm. Vị trí thường ở bàn tay, chi dưới, mông, có hạch liên quan.

Chẩn đoán: Lâm sàng và phản ứng lao tố dương tính. Sinh thiết có tăng sinh thượng bì giả biểu mô, thâm nhiễm ở bì và những u hạt dạng Lao điển hình. Chẩn đoán phân biệt với Nấm sâu, Leishmaniose, Viêm da mủ sùi, Giang mai thời kỳ 3, Lichen veưucaria.

Gôm lao(Gomme tuberculeux)

Còn gọi là Áp-xe Lao di chuyển do sự lan tỏa vi khuẩn qua đường máu từ ổ nhiễm khuẩn ở phổi hay nội tạng. Trẻ em suy dinh dưỡng thường bị.

Lâm sàng: Nhiều nốt dưới da ở đầu chi hay thân mình diễn tiến mềm và xì mủ ra da và hoặc niêm mạc giống như Scrofuloderma.

Chẩn đoán: Xét nghiệm trực tiếp dương tính, mô học có u hạt dạng lao, có phản ứng viêm hoại tử. Việc cấy xác định chẩn đoán và giúp loại trừ gôm Giang mai, Nấm sâu, Viêm tuyến bã nước.

Lao kê (Tuberculosis mỉliaris disseminata-Tuberculose miliaire disséminé.)

Thường ở trẻ nghèo và người suy giảm miễn dịch do sự phân tán vi khuẩn từ da vào máu hoặc từ nhiễm khuẩn ở phổi và nội tạng nặng. Tổng trạng thường thay đổi.

Lâm sàng: Phát ban chủ yếu ở thân mình, lan tỏa trên da, đa dạng. Khởi đầu là những sẩn nhỏ biến thành mụn mủ, ngứa hay có dạng lichen.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, cấy dương tính nhưng phản ứng Lao tố thường âm tính. Sinh thiết trễ cho thấy cấu trúc dạng Lao có nhiều vi khuẩn.

Lao da bẩm sinh

Do lây nhiễm vi khuẩn trong tử cung qua nhau thai hoặc do nuốt và hoặc hít dịch cuống rốn bị nhiễm khuẩn.

Phát ban ở trẻ sơ sinh tương ứng như dạng lao kê có sốt, gan to và tình trạng tổng quát thay đổi.

Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và việc tìm thấy vi khuẩn.

Lupus Lao (Lupus vulgaris-Lupus vulgaire)

Xuất phát từ ổ nhiễm tiềm tàng ở da, hạch, xương, phổi. Xuất phát từ máu thì hiếm gây ra nhiều thương tổn da và niêm mạc.

Lâm sàng: Vị trí chủ yếu là đầu cổ, khởi đầu là thương tổn nhô cao, mềm, màu hơi vàng hay đỏ gọi là lupome. Diễn tiến chậm thành mảng với bờ không đều đang tiến triển, trung tâm lành sẹo, dưới kính đè lupome có màu vàng. Nếu thương tổn ở miệng, mắt thì dẫn đến gây chít hẹp và lộn mi. Các biến chứng có thể gặp như Ung thư tế bào gai. Tùy tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và độc lực của vi khuẩn mà có nhiều thể lâm sàng như dạng Giả khôi u (Lupus tumidus), dạng loét nhiều chỗ (Lupus vorax), dạng sẩn nốt (Lupus miliaris), dạng sau chích BCG giống như vảy nến.

Chẩn đoán: Diễn tiến chậm, giải phẫu bệnh lý có u hạt dạng lao, không hoại tử, không có vi khuẩn. Phản ứng Lao tố, cấy và PCR (đôi khi) dương tính. Chẩn đoán phân biệt với Sar- coidose, Lymphocytome, Leishmaniose, bệnh Phong, Nấm sâu, Giang mai thời kỳ 3 hay với Ung thư tế bào đáy.

Thương tển da do BCG (Bacille de Calmette-Guerin)

Đây là biến chứng hiếm khi chủng ngừa BCG hoặc điều trị miễn dịch trong ung thư. cần kiểm tra huyết thanh HIV trước khi chủng ngừa vì có nguy cơ viêm BCG toàn thân, các biến chứng da do BCG:

Ban Lao (Tuberculids-Tuberculides)

Là những phản ứng tăng miễn dịch do sự tích tụ kháng nguyên từ ổ nhiễm Lao bên trong thường không được biết, cấy vi khuẩn Lao ở thương tổn âm tính nhưng PCR đôi khi dương tính là phương tiện xác định chẩn đoán khi khó khăn.

Đây là các dạng hiếm của Lao da không có vi khuẩn được phân chia thành hai nhóm là Lichen scrofulosorum và Ban Lao sẩn hoại tử. Hồng ban nút và Hồng ban cứng của Bazin cũng là các dạng hiếm của Ban Lao.

Thường bệnh được thây ở người có ổ nhiễm Lao ở phổi hay ở ngoài phổi.

Lichen scrofulosorum

Bệnh xuât hiện ở trẻ em hay người trẻ, phát ban là những vi sẩn nhỏ như đầu kim, màu đỏ đậm hay vàng, thường ở nang lông đôi khi dạng mụn mủ nhỏ hay đội lên một vảy dạng sợi.

Có thể dễ nhầm với Giang mai nang lông (Follicular Syphilis-Syphilis folliculaire), Lichen phang nang lông (Follicular Lichen planus-Lichen plan folliculaire), Ban chàm (Eczé- matide) và Dày sừng nang lông (Follicular hyperkeratosis-Hyperkeratose folliculaire).

Ban Lao sẩn hoại tử (Papulonecrotic Tuberculids-Tuberculides papulonécro- tiques)

Phát ban thường lan tỏa ở chi, đối xứng, là những sẩn đỏ sẫm ở trung tâm phủ mụn mủ hoặc một mài màu đen, hoại tử dạng thuỷ đậu.

Chẩn đoán phân biệt với Giang mai thời kỳ 2 dạng thủy đậu, Á vảy nến, Tam chứng Gougerot, sẩn ngứa và vết đốt côn trùng.

Hồng ban nút (Erythema nodosum-Érythème noueux)

Nhiều nốt 2-6cm trên thân mình nhưng thường thấy nhất là ở mặt trước hai cẳng chân, đỏ tươi, đau, bờ không rõ, sau một tuần trở nên xanh tím rồi nhạt dần, mất đi không hóa mủ và không loét. Các nốt có nhiều tuổi khác nhau do có nhiều nốt mđi kế tiếp nổi lên.

Có thể kèm triệu chứng toàn thân như sốt, đau nhức, phù nhẹ ở chi dưới.

Hồng ban cứng Bazin (Bazin’s Disease = Erythema induratum-Érythème induré de Bazin)

Là một biểu hiện lâm sàng của Lao da, bao gồm viêm mạch các động mạch và tĩnh mạch dưới da lành tính mạn tính, đi lèm với hoại tử mô mỡ.

Bệnh giảm đi khi đáp ứng miễn dịch của ký chủ được cải thiện, và thương tổn thường được chữa khỏi nhờ dùng corticoids hơn là nhờ vào thuốc kháng lao.

Các thể lâm sàng của Lao da: