VIÊM TỤY CẤP
Bệnh học viêm tụy cấp rất đa trạng từ viêm tụy kẽ một dạng rối loạn nhẹ và tự giới hạn tới viêm tụy hoại tử, trong đó mức độ hoại tử tụy tương quan với mức độ nghiêm trọng của đợt tấn công và biểu hiện toàn thân
NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân phổ biến nhất ở Mỹ là rượu và sỏi mật. Các nguyên nhân khác được liệt kê trong Bảng 162-1.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Có thể thay đổi từ đau bụng nhẹ đến shock. Các triệu chứng phổ biến:
(1) Đau liên tục, sâu vùng giữa thượng vị lan ra sau lưng và thường tăng khi nằm ngửa; (2) nôn, buồn nôn.
Khám thực thể: (1) sốt nhẹ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp; (2) nốt ban đỏ trên da do hoại tử mỡ; (3) rales đáy phổi, tràn dịch màng phổi (thường ở bên trái); (4) ấn bụng đau và cứng
BẢNG 162-1 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP
Nguyên nhân phổ biến
Sỏi mật (bao gồm cả sỏi nhỏ)
Rượu (cấp tính và mãn tính)
Tăng triglyceride máu
Biến chứng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đặc biệt sau đo áp lực đường mật (biliary manometry)
Chấn thương (đặc biệt chấn thương bụng kín)
Sau phẫu thuật ( phẫu thuật bụng và phẫu thuật khác)
Thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides, estrogens, tetracycline, valproic acid, anti-HIV medications)
Rối loạn chức năng cơ vòng oddi
Nguyên nhân ít phổ biến
Bệnh mạch máu và viêm mạch (giảm tưới máu cục bộ sau phẫu thuật tim)
Bệnh mô liên kết và ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
Ung thư tụy
Tăng calci huyết
Túi thừa bóng vater
Tụy đôi
Viêm tụy di truyền
Xơ nang
Suy thận
Hiếm gặp
Nhiễm trùng (Quai bị, coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, kí sinh trùng) Tự miễn (e.g., Sjögren’s syndrome)
Nguyên nhân cân nhắc ở bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát mà chưa có nguyên nhân rõ ràng
Nguyên nhân tiềm ẩn ở đường mật và ống tụy, đặc biệt là bùn, và sỏi nhỏ
Thuốc
Tăng triglycerid tụy
Tụy đôi
Ung thư tụy
Rối loạn chức năng của cơ vòng oddi
Xơ nang
Tự phát
Nhu động ruột giảm, sờ thấy khối trên bụng; (5) dấu hiệu Cullen : đổi màu da xanh ở quanh rốn do chảy máu ổ bụng; (6) Dấu hiệu Turner : đổi màu da ở hai mạn sườn xanh-đỏ-tím hoặc xanh- nâu do thoái hóa hemoglobin ở mô.
XÉT NGHIỆM
- Amylase huyết : Tăng cao ( >3x bình thường) hầu như chuẩn đoán xác định nếu loại trừ các bệnh tuyến nước bọt và thủng/ nhồi máu ruột. Tuy nhiên amylase huyết bình thường không loại trừ chẩn đoán viêm tuy cấp, và mức độ tăng của nó không tương quan với mức độ viêm tụy
- Amylase nước tiểu – tỉ lệ thanh thải creatinine : không nhậy cảm và đặc hiệu hơn amylase máu
- Lipase máu: tăng đồng thời cùng amylase, làm cả hai xét nghiệm tăng giá trị chuẩn đoán
- Các xét nghiệm khác : hạ calci huyết xuất hiện ở 25% bệnh nhân. Thường xuất hiện tăng bạch cầu (15,000 – 20,000/μL). Tăng triglycerid máu xuất hiện ở 15 -20% trường hợp và có thể làm nồng độ amylase bình thường giả tạo. Tăng đường huyết phổ biến. Bilrubin, phosphatase kiềm và aspartame aminotransferase có thể tăng thoáng qua. Giảm albumin máu và tăng đáng kể lactic dehydrogenase (LDH) làm tăng tỉ lệ tử vong. Giảm oxy máu xuất hiện ở 25% trường hợp. PH động mạch <7.32 có thể làm tăng giả amylase huyết
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
- Chụp X quang bụng bình thường trong 30 -50 % bệnh nhân nhưng không điển hình cho viêm tuy. Triệu chứng phổ biến gồm tắc ruột hoàn toàn hoặc một phần (quai ruột canh gác) và ” dấu hiệu đại tràng cắt cụt”, kết quả do căng phồng cục bộ đại tràng ngang. Hữu ích trong chẩn đoán loại trừ thửng ruột có khí
- Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy
- CT có thể xác nhận chuẩn đoán viêm tụy cấp. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh qua các chỉ số trên CT (CTSI xem Bảng 313-3, p. 2637, HPIM-18), đánh giá tình trạng bệnh, tỉ lệ tử vong và các biến chứng của viêm tụy cấp
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Thủng ruột ( đặc biệt loét dạ dày), viêm túi mật, tắc ruột cấp, thiếu máu mạc treo cục bộ, đau quặn thận, thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, bệnh mô liên kết, viêm phổi, đái tháo đường toan ceton
ĐIỀU TRỊ Viêm Tụy Cấp
Hấu hiết (90%) các triệu chứng giảm nhẹ sau khoảng 3-7 ngày. Biện pháp: (1) giảm đau, như meperidine, (2) truyền dich và chất cao phân tử (colloid); (3) nhịn ăn uống. Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong viêm tụy cấp hoại tử vẫn còn gây tranh cãi.
Khuyến cáo hiện nay sử dụng kháng sinh như imipenem-cilastatin, 500 mg ngày 3 lần trong 2 tuần. Nếu không hiệu quả cimetidine (hoặc các chất liên quan), H2 blockers, kháng protease, glucocorticoids, đặt xông dạ dày, glucagon, rửa phúc mạc, va thuốc kháng cholinergic . Loại bỏ các yếu tố nguy hại (rượu, thuốc). Viêm tụy nhẹ hoặc vừa, thường thực
hiện chế độ ăn lỏng sau 3-6 ngày. Ở bệnh nhân viêm tụy nặng do sỏi thường phục hồi sớm (< 3 ngày) sau cắt nhú tá lớn (papillotomy).
BIẾN CHỨNG
Quan trọng là nhận định các bệnh nhân có nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu viêm tụy cấp nặng được liệt kê trong Bảng 162-2 Viêm tụy cấp tối cấp (fulminant pancreatitis) yêu cầu hỗ trợ dịch tích cực và theo dõi liên tục. Tỉ lệ tử vong phần lớn là do nhiễm trùng
BẢNG 162-2 VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Các yếu tố nguy cơ
• Tuổi >60
• Béo phì, BMI >30
• Bệnh kèm theo
Dấu hiệu nặng trong 24h
• SIRS [nhiệt độ >38° hoặc <36°C (>100.4° hoặc 96.8°F), Mạch >90, Thở nhanh >24, ↑ WBC >12,000]
• Hemoconcentration (Hct >44%)
• BISAP
– (B) Ure máu (BUN) >22 mg%
– (I) Rối loạn tri giác
– (S) SIRS: 2/4 biểu hiện
– (A) Tuổi >60
– (P) Tràn dịch màng phổi
• Suy cơ quan
– Tinh mạch: Huyết áp tâm thu <90 mmHg, nhịp tim >130
– Hô hấp: Pao2 <60 mmHg
– Thận : creatinine huyết >2.0 mg%
Các dấu hiệu nghiêm trọng trong thời gian nằm viện
• Suy tạng kéo dài
• Hoại tử tụy
• Nhiễm trùng bệnh viện
Viết tắt: BISAP, Các chỉ số lâm sàng cho viêm tụy cấp nặng
Toàn thân
Shock, chảy máu tiêu hóa, tắc ống mật chủ, tắc ruột, nhồi máu hoặc vỡ lách, đông máu dải rác nội mạch, hoại tử mỡ dưới da, hội chứng suy hô hấp cấp, tràn dịch màng phổi, suy thận cấp, mất thị giác đột ngột
Tại chỗ
- Hoại tử tuy nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn – có thể trở thành hoại tử nhiễm khuẩn thứ phát ở 40-60% bệnh nhân, thường trong 1-2 tuần sau viêm tụy. Các vi khuẩn thường gặp nhất: vi khuẩn gram âm ở đường tiêu hóa, hoặc tần số nhiễm Candida ổ bụng tăng dần. Hoại tử có thể phát hiện trên CT bằng hình ảnh tăng ngấm thuốc cản quang, điều trị nhiễm trùng bằng chọc hút bằng kim có hướng dẫn của siêu âm. Mở bụng loại bổ phần tụy hoại tử và dẫn lưu nên được cân nhắc ở các bệnh nhân viêm tụy hoại tử cấp vô khuẩn, nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục xấu đi mặc dù đã áp dụng các phương pháp thông thường. Hoại tử tụy nhiễm trùng yêu cầu điều trị tích cực phẫu thuật loại bỏ tổn thương và kháng sinh
- Nang giả tụy tiến triển từ 1-4 tuần ở 15% bệnh nhân. Bệnh nhân thường cảm thấy đau bụng, xuất hiện khối ấn đau trên bụng. Có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc CT. Bệnh nhân ổn định và không có biến chứng, điều trị hỗ trợ, nang giả tụy có kích thước > 5cm và kéo dài >6 tuần nên cân nhắc dẫn lưu. Ở bệnh nhân nang giả tụy tiếp tục to hoặc có một biến chứng xuất huyết, vỡ, hoặc áp xe, nên thực hiện phẫu thuật
- Apxe tụy – dịch mủ tiến triển từ 4- 6 tuần. Có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc lựa chọn dẫn lưu qua da
- Cổ trướng do tụy và tràn dịch màng phổi thường do gián đoạn của ống tụy chính. Điều trị bằng đặt xông dạ dày và nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 2-3 tuần. Nếu điều trị thất bại, nên tiến hành chụp X quang tụy (pancreatography) và phẫu thuật
VIÊM TỤY MÃN
Viêm tụy mãn có thể xuất hiện các đợt viêm cấp tái phát trên nền tụy đã bị tổn thương từ trước hoặc các tổn thương vĩnh viễn kèm đau và kém hấp thu
NGUYÊN NHÂN
Nghiện rượu mãn tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tụy ngoại tiết ở người Mỹ trưởng thành. có 25% chưa rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân khác được liệt kê trong bảng Bảng 162-3.
TRIỆU CHỨNG
Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật
XÉT NGHIỆM
Xét nghiệm không điển hình. Amylase huyết và lipase huyết thường bình thường. Bilirubin và phosphatase kiềm máu bình thường
BẢNG 162-3 VIÊM TỤY MÃN VÀ SUY TỤY NGOẠI TIẾT: HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TIGAR-O
Độc chuyển hóa
Rượu
Thuốc lá
Tăng calci huyết
Tăng lipid máu
Suy thận mạn
Thuốc — lạm dụng phenacetin
Độc— Các organotin (e.g.,DBTC)
Tự phát
Sớm
Muộn
Nhiệt đới
Di truyền
Viêm tụy di truyền
Cationic trypsinogen
Đột biến CFTR
Đột biến SPINK1
Tự miễn
Tự miễn CP đơn thuần
Tự miễn CP liên quan đến
Hội chứng Sjögren
Viêm ruột
Xơ gan mật tiên phát
Viêm tụy cấp nặng và tái phát
Sau hoại tử ( viêm tụy cấp nặng)
Viêm tụy cấp tái phát
Bệnh mạch máu và thiếu máu cục bộ
Sau chiếu xạ
Tắc
Tụy đôi
Rối loạn chức năng cơ vòng oddi (tranh
cãi) Tắc ống tụy (e.g., khối u)
Nang thành tá tràng quanh bóng Valter
Sẹo ống tụy sau chấn thương
Viết tắt: CP, viêm tụy mãn; TIGAR-O, độc chuyển hóa, tự phát, di truyền, tự miễn,viêm tụy cấp nặng và tái phát, tắc.
Ỉa phân mỡ ( mỡ trong phân ≥9.5%) ở cuối bãi. Xét nghiệm bentiromide, đơn giản là xét nghiệm hiệu quả đánh giá chức năng ngoại tiết của tụy, có thể hữu ích. Xét nghiệm d-Xylose bài tiết ở nước tiểu thường bình thường, Giảm dung nạp glucose gặp ở 50% bệnh nhân. Test kích thích secretin là một test tương đối nhậy cảm khi có giảm chức năng tụy ngoại tiết
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
X bụng thường cho thấy vôi hóa tụy ở 30-60%
Siêu âm và chụp CT có thể thấy giãn ống tụy. ERCP và siêu âm nội soi
( EUS) cung cấp thông tin về ống tụy chính và ống tụy phụ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Quan trọng cần phân biệt với carcinoma tụy; có thể yêu cầu sinh thiết dưới hướng dẫn của X quang
ĐIỀU TRỊ Viêm tụy mãn
Mục tiêu là kiểm soát đau và kém hấp thu. Điều trị đợt cấp giống như viêm tụy cấp. Thuốc an thần (Narcotics) trong trường hợp đau nặng, nhưng thường là các chất gây nghiện. Bệnh nhân tình trạng không ổn định, mất nước nên được nhập viện, trong khi đó những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hơn có thể quản lý ở các cơ sở y địa phương. Phẫu thuật có thể kiểm
soát đau nếu có tắc ống tụy. Cắt bỏ tụy một phần có thể giảm đau những gây thiếu dịch tụy ngoại tiết và tiểu đường. Kém hấp thu được quản lý bằng chế độ ăn ít chất béo và enzyme tụy thay thế. Do enzym tụy bị bất hoạt bởi acid, chất kháng acid (vd omeprazole hoặc natri bicarbonate) có thể giúp cải thiện hiệu quả (nhưng không nên dùng viên bao tan trong
ruột). Insulin có thể cần thiết để điều chỉnh nồng độ glucose
BIẾN CHỨNG
Kém hấp thu vitamin B12 40% là do rượu và tất trong tất cả các trường hợp do bệnh xơ nang gây nên. Bệnh lý võng mạch không do tiểu đường do thiếu vitamin A hoặc Zn. Đôi khi xảy ra chảy máu đường tiêu hóa, vàng da, tràn dịch và hoại tử mỡ dưới da. Tăng nguy cơ ung thư tụy. Phổ biến nghiện thuốc an thần