Viêm kết mạc dị ứng và điều trị

Dịch tễ học

Viêm kết mạc dị ứng là một trong những lý do rất thường gặp trong các phòng khám các bệnh về mắt,nó hiện chiếm đến gần 20% trong các bệnh khám chuyên khoa. Về tần suất mắc bệnh, hiện có đến 7-10% cộng đồng mắc các bệnh về viêm dị ứng kết mạc mắt. Tần suất dị ứng nhìn chung tăng nhanh kể từ khỏang gần 20 năm nay. Sự ô nhiểm là một nguyên nhân gây bệnh quan trọng, bởi tính kích ứng của chất gây ô nhiễm lên bề mặt mắt,dẫn đến tình trạng hủy họai các biểu mô của mắt. Những phân tử dầu khí diesel cũng có thể làm biến tính các dị ứng nguyên như phấn hoa và gây nên tình trạng đáp trả miễn dịch dữ dội. Nói tóm lại, những vaccines phòng ngừa cũng như việc vệ sinh, có thể rất quan trọng trong những nước phương Tây, chúng có thể làm mất cân bằng hệ thống miễn dịch đối với dị ứng. Chúng ta biết rằng những vi sinh vật có khả năng kích thích hệ thống tế bào lympho TH1, mà nơi đó tế bào TH1 có chức năng ức chế tế bào lympho TH2-hệ thống của dị ứng.

Ở vị trí mắt, việc sử dụng thường xuyên những chất bảo quản như : ammonium trong các thuốc nhỏ mắt, cũng có thể là mầm móng của việc dị ứng, bởi tác động của bản thân họat chất, hoặc cũng có thể là do những tác động trực tiếp của chúng lên bề mặt mắt.

Cơ chế dị ứng mắt

Tình trạng viêm dị ứng kết mạc ở mắt có cùng cơ chế với các bệnh dị ứng khác bên ngoài mắt do bởi IgE. Cũng cần nhắc lại rằng : một số dạng dị ứng mắt mãn tính, đặc trưng bởi sự tăng tính họat động quan trọng của các bạch cầu ái toan mà những tế bào này chịu trách nhiệm trong những tổn thương mô, đôi khi rất nghiêm trọng. Một số dạng dị ứng khác thì lại không chịu tác động bởi kháng thể IgE. Dị ứng tiếp xúc đóng vai trò của những tế bào lympho, như trong bệnh chàm dị ứng (eczema) với đáp ứng chậm.

Các thể lâm sàng

Dị ứng mắt thể hiện dưới nhiều thể lâm sàng khác nhau, được phân biệt tùy theo các dấu hiệu lâm sàng, diễn tiến bệnh và tiên lượng :

• Viêm kết mạc mắt dị ứng do phấn hoa
• Viêm dị ứng mắt mãn tính quanh năm (CAP)
• Viêm kết giác mạc vào mùa xuân (KCV) là môt thể lâm sàng gặp ở trẻ con và gây tàn phế
• Dị ứng kết mạc và giác mạc (KCA), là một thể lâm sàng gặp ở người lớn, thường trong bệnh cảnh dị ứng
• Viêm giác mạc nhú gai khổng lồ (CGP), có thể là thể viêm phản ứng thứ phát khi mang kính sát tròng
• Eczéma và viêm kết mạc mắt tiếp xúc gây nên do sự tiếp xúc với mỹ phẩm hay thuốc nhỏ mắt.

Viêm kết mạc mắt dị ứng do phấn hoa

Viêm kết mạc mắt dị ứng do phấn hoa thường đi kèm với viêm mũi dị ứng, chính vì vậy nó thường được gọi chung là viêm dị ứng mắt mũi theo mùa. Kháng nguyên thường gặp nhất là phấn hoa các lọai cỏ. Cơ chế dị ứng là do kháng thể IgE.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và thường dễ chẩn đóan dựa vào cơ địa dị ứng : hen, eczéma, viêm mũi, nỗi mề đay…

Triệu chứng thường gặp là ngứa ngáy mắt, khởi phát ở góc mắt trong, kết hợp với chứng chảy nước mắt, đỏ mắt, nhìn mờ từng cơn (do các chất tiết), và chất tiết buổi sáng. Chứg sợ sáng thường hiếm gặp. Viêm mũi kết hợp là do bộc phát với triệu chứng chảy nước mũi, nghẹt mũi, hắc hơi….

Những dấu hiệu lâm sàng trên là hậu quả của sự giãn mạch, phù thứ phát do sự giải phóng các chất trung gian như histamine : phù mí mắt, phù kết mạc mắt, hay còn được gọi là phù màng kết (đôi khi có dạng như lốp xe), xung huyết kết mạc mắt và mí mắt, các chất tiết tập trung ở góc mắt.

Tổng kê (bilan) dị ứng học dựa vào nghiệm pháp lẩy da (chích da) để tìm kiếm các chất gây dị ứng hô hấp như phấn hoa, cỏ họ lúa (cỏ gà) hay cây ngải và nấm mốc mùa hè (Alternaria).

Viêm dị ứng mắt mãn tính quanh năm

Thể viêm này thường dai dẳng và khó chẩn đóan bởi nó có thể dễ bị nhầm lẫn với các dạng viêm kết mạc mắt mãn tính không do dị ứng.

Tuy nhiên, nếu Bilan dị ứng dẫn dắt tốt, cho phép xác định trách nhiệm của các chất gây dị ứng hô hấp, lọai thường gặp nhất là lòai bọ chét có trong bụi bậm trong nhà.

Là một thể bộc phát dị ứng của tăng tính mẫn cảm của IgE.

Các triệu chứng thường theo mùa, bao gồm tình trạng ngứa mắt, nhưng không ổn định và không đặc thù. Các triêu chứng thường gặpkhác như chất tiết buổi sáng, đỏ mắt, chảy nước mắt dày dính. Những dấu hiệu khác thường không đặc thù và dễ đánh lừa được kể lại theo bệnh nhân là cảm giác khô mắt, nóng mắt hay cảm giác có vật lạ ở mắt. Nhửng triệu chứng viêm mũi cũng có thể xuất hiện.

Những dấu hiệu lâm sàng thường khó nhận ra ngọai trừ kết hợp với viêm mũi. Xung huyết kết mạc mắt thường gặp trong khi phù kết mạc hay mí mắt thường hiếm.Các chất tiết kín đáo và cũng thường có. Khám mắt có thể tìm thấy những dấu hiệu đặc trưng của viêm kết mạc mắt dị ứng, tuy nhiên, đôi khi bị đánh lừa bởi sự khô mắt bởi chất lượng bất thường của nước mắt hay tình trạng viêm mí mắt.

Bilan dị ứng tìm thấy vai trò của lọai bọ chét như Dermatophagoides pterronyssinus, nấm mốc, lông thú, hay gián. Các dị ứng nguyên có đặc tính nghề nghiệp như : bột bánh mì……..

Viêm kết-giác mạc vào mùa xuân

Là một thể lâm sàng hiếm gặp và rất đặc biệt của dị ứng mắt và không được nhầm lẫn với các thể lâm sàng đã kể ở trên. Đây là một thể bệnh nặng bởi vì gây tàn phế, thường dẫn đến viêm màng sừng và thường để lại những biến chứng thị lực. Điều trị chủ yếu là corticoide tại chỗ. Bệnh thường gặp ở những cơ địa đặc biệt : trẻ em trai dưới 10 tuổi. Trẻ em gái chỉ chiếm gần 20% các trườg hợp trước tuổi dậy thì. Sau đó, tỉ lệ nam nử là xấp xỉ gần 1. Trong thể bệnh này, dị ứng có thể chỉ là một cơ chế làm nặng thêm, bệnh học thực sự đến nay vẫn chưa được biết. Thực vậy, cơ địa dị ứg chỉ chiếm 50% các trường hợp. Cũng như vậy, bilan dị ứng học chỉ dương tính trong 50% trường hợp.

Căn bệnh tiến triển bởi những đợt bộc phát, ánh nắng mặt trời và nhiệt độ nóng có thể là những yếu tố khởi phát bệnh nặng thêm.

Những triệu chứng chức năng thường rất ầm ĩ, với chứng ngứa mắt dữ dội và những cơn đau mắt. Các chất tiết nhiều, nhầy xung quanh mắt khi vừa ngủ dậy. Chứng sợ sáng nặng kết hợp với chứng co quắp mí, chứng chảy nước mắt phải nghi ngờ đến tình trạng viêm màng sừng, một biến chứng rất nguy hiểm. Trong giai đọan bộc phát, trẻ con thường khó khăn để mở mắt vào buổi sáng và không thể đến trường. Những ảnh hưởng tâm lý của căn bệnh thường lớn trong cả gia đình.

Những dấu hiệu lâm sàng cũng thường rầm rộ : phù mí mắt với giả sa mí mắt là thường gặp, xung huyết kết mạc mắt nguy hiểm, với các chất tiết và chứng chảy nước mắt. Viêm mũi có thể phối hợp. Ở những người da đen, phù mô liên kết quanh sừng có thể gây nên triệu chứng da dầy như vỏ xe. Bệnh cũng có thể khởi phát ở dạng ít gặp hơn : gọi là thể limbique.

Trong thể thường gặp, khi sờ nắn, việc lộn mi mắt cho thấy sự hiện diện của nhiều u liên kết nằm ở mặt sau của mí mắt : gai thị to. Khám lâm sàng mắt phần sừng giúp tìmkiếm những biến chứng sừng hóa, viêm màng sừng mùa xuân. Những triệu chứng này đặc biệt quan trọng, có thể dẫn tới lóet sừng. Điều trị không tốt, lóet có thể để lại sẹo mắt, là nguồn gốc của việc giảm thị lực sau này.

Theo thời gian, bệnh thóai triển dần cho đến tuổi dậy thì.

Dị ứng kết mạc và giác mạc

Đây là một thể hiếm gặp và trầm trọng của dị ứng mắt và cũng là một thể rất đặc biệt, vì với sự tiến triển của bệnh có thể dẫn đến biến chứng giảm thị lực mắt vĩnh viễn. Căn bệnh chỉ gặp ở những người trưởng thành từ 30 tuổi, có tiền căn viêm da dị ứng hay hen. Bilan dị ứng có thể âm tính. Bệnh tiến triển bởi những đợt kịch phát trên nền bệnh cảnh mãn tính có mức độ khác nhau.

Những dấu hiệu lâm sàng là những dấu hiệu của viêm kết mạc trầm trọng : xung huyết kết mạc mắt, phù kết mạc, chảy nước mắt, tiết nhày nhớt. Bệnh gần như luôn xuất hiện cùng với thể eczéma mãn tính của mí mắt, với những vảy da, và làn da cứng đặc trưng của bệnh. Khám lâm sàng mắt ở khe mí mắt, thường cho thấy tình trạng sừng dạng viêm màng sừng thể chấm. Lóet có thể xuất hiện, làm nặng thêm tình trạng bội nhiễm, sẹo mắt và giảm thị lực. Thể mô sợi kết mạc với dây chằng mắt (palpébro-oculaire) có thể hiện diện. Sự bội nhiễm staphylococciques, herpès, nấm thường gặp trong thể bệnh này. Bệnh thường đòi hỏi liệu pháp corticoide tại chỗ lâu dài, những biến chứng do việc khám và điều trị như đục thủy tinh thể, glaucome cortisone thường gặp. Đó là những nguyên nhân nguy hiểm làm giảm thị lục trong tiến triển của bệnh.

Viêm giác mạc nhú gai khổng lồ

Thể này là thường gặp nhất ở nơi phần tiếp xúc với kính sát tròng, nhưng cũng có thể gặp trong những trường hợp mắt giả , chỉ ở đường khâu mắt bị chôn vùi không cẩn thận….

Thể bệnh này không phải là một dạng dị ứng. Thật vậy, dạng « vật lạ » ngòai mắt chịu trách nhiệm trong bệnh này.

Bệnh thể hiện bởi sự không dung nạp tiến triển ở nhãn cầu, với tình trạng tăng tiết vào buổi sáng và thấu kính bị vẫn đục nhanh. Đỏ mắt cũng có thể gặp, kết hợp với cảm giác nóng bỏng và cộm mắt.

Thăm khám cho thấy tình trạng xung huyết kết mạc và lộn mí mắt trên là do sự hiện diện của gai mắt giống như trong bệnh viêm kết giác mạc vào mùa xuân.

Chàm và viêm kết mạc mắt tiếp xúc

Bệnh là tình trạng eczéma (chàm) mí mắt kết hợp ít hay nhiều với ngứa kết mạc với tiết nhày nhớt.

Những nhân tố gây bệnh là mỹ phẩm, kim lọai, thuốc tra mắt( mà trong đó những chất bảo quản như ammoniums), và nhỮng sẢn phẨm hóa hỌc sỬ dụng trong các nghề nghiệp.

Bilan được dựa trên các test da đọc chậm (khỏang 48 và 72 tiếng sau test).

Điều trị viêm kết mạc dị ứng

Việc điều trị dị ứng kết mạc tùy thuộc vào thể lâm sàng. Vì vậy, việc tiên đóan các thể khác nhau của lâm sàng là rất khác nhau, và đòi hỏi việc điều trị ít hay nhiều tính tấn công.

Lọai bỏ chất gây dị ứng là căn bản và sự cần thiết của việc thực hiện các bilan dị ứng.

Sư bôi trơn mắt bởi dung dịch sinh lý không chứa chất bảo quản được xem là phương pháp điều trị căn bản. Điều đó cho phép rửa bề mặt nhãn cầu, giảm thời gian tiếp xúc với chất gây dị ứng ở kết mạc và pha loãng các chất gây dị ứng và các chất trung gian.

Sử dụng thuốc tra mắt không có chất bảo quản được ưu tiên trong điều trị bệnh lý dị ứng mắt. Thực  vậy, những chất dẫn xuất từ thủy ngân, ít được sử  dụng  ngày nay, chất alluminum và đặc biệt là chất clorure benzalkonium là những chất bảo quản của nhiều lọai thuốc tra mắt, là những chất đóng vai trò quan trọng gây dị ứng mắt do tiếp xúc. Ngòai ra, chất benzalkonium gây biến chất tính sinh lý của nước mắt, và làm nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu. Đó là những lý do để tránh những phân tử này trong bệnh dí ứng kết mạc mắt.

Điều trị căn bản dược học đó là việc chống lại sự vỡ hạt của các mastocytes, các thuốc tra mắt nếu sự bôi trơn mắt bằng các dung dịch sinh lý là không đủ. Nó đóng vai trò dự phòng các phản ứng dị ứng trong việc ức chế các mastocytes khi tiếp xúc với các dị ứng nguyên. Những dạng thuốc không chất bảo quản được khuyến khích sử dụng. Các thuốc này có thể được kê toa suốt cả năm và nhìn chung tính dung nạp thuốc là hòan hảo.

Chất tra mắt kháng histamine H1 dùng trong việc điều trị tấn công. Nó ức chế tác dụng các histamine trên việc gắn kết với các récepteur chuyên biệt H1. Nó tác động ngay cả khi cơn bộc phát bệnh bắt đầu. Tính hiệu quả và tính nhanh nhạy phản ứng của thuốc đã được chứng minh làm cho thuốc tra mắt corticoide đã không còn cần thiết trong phần lớn các trường hợp.

Ngay cả khi hiệu quả của nó là đáng chú ý, thì cũng nhận thức rằng corticoide là chất cung ứng quan trọng cho điều trị những biến chứng liên quan đến điều trị như glaucome, bệnh đục thủy tinh thể và tình trạng nhiễm trùng. Vì vậy, chúng được dành để điều trị cho những thể lâm sàng nặng kháng thuốc antihistamine và được theo dõi bởi các thầy thuốc khoa mắt.

Các thuốc antihistamine H1 dạng uống thường đem lại hiệu quả ở mũi hơn là ở mắt, chính vì vậy, chúng thường được kê toa chủ yếu trong trường hợp có viêm mũi dị ứng kết hợp.

Liệu pháp miễn dịch chuyên biệt hay chống nhạy cảm có thể được dự kiến đến khi mà kháng nguyên dị ứng luôn tồn tại hiển nhiên trong các bilan dị ứng. Trong những trường hợp nghi ngờ, test gây kích ứng viêm kết mạc với các chất dị nguyên có thể khẳng định được trách nhiệm của chúng khi có các cơn bộc phát.

Trường hợp viêm kết giác mạc vào mùa xuân

Những đợt kịch phát nhiễm trùng có thể đáp ứng tốt với các thuốc chống dị ứng cổ điển. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, thuốc corticoide tại chỗ rất cần thiết để giảm các dấu hiệu và các triệu chứng nhiễm trùng. Corticoids được sử dụng chủ yếu trong bệnh viêm màng sừng trầm trọng. Việc kê toa chỉ trong thời gian ngắn và được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Tình trạng phụ thuộc corticoides không phải là hiếm, và đó là lý do để điệu trị bằng thuốc chống leucotrien dạng uống, aspirines liều cao, thuốc tra mắt ciclosprine, thậm chí corticoid dạng uống. Điều trị bằng phẫu thuật đôi khi cũng cần thiết trong một số trường hợp viêm màng sừng.

Việc giáo dục và chăm sóc tâm lý trẻ em, ba mẹ cũng rất cần thiết, vì các trường hợp bệnh nặng có thể là nguyên nhân của bệnh lo âu, dùng thuốc không theo chĩ dẫn và chễnh mãng học hành.

Trường hợp dị ứng kết mạc và giác mạc

Việc điều trị căn bản chính là các thuốc chống dị ứng cổ điển. Tuy nhiên, thuốc tra mắt corticoid thường cần thiết trong những cơn kịch phát, việc phụ thuộc corticoid thường gặp phần lớn là do biến chứng của tình trạng dùng thuốc bừa bãi. Thuốc tra mắt ciclosporine, hay thuốc pommade tacrolimus xức ở mí mắt, sẽ làm xoa diu triệu chứng. Trong những trường hợp nặng, việc dùng corticoide dạng uống thậm chí thuốc chống miễn dịch hệ thống cũng sẽ rất cần thiết để tránh biến chứng mù mắt.

Trường hợp viêm giác mạc

Thường là có sự thích ứng lại với việc tiếp xúc với các lọai thấu kính mới và các sản phẩm bảo dưỡng mới, chúng đem đến sự dung hòa sau sự dừng lại của giai đọan quá độ.

Trường hợp eczema do tiếp xúc

Việc điều trị dựa vào sự lọai bỏ các kháng nguyên gây dị ứng và làm ẩm bề mặt da và nhãn cầu.

Trong những thể nặng, thuốc corticoide mắt và da thường được sử dụng dưới sự theo dõi của các bác sĩ nhãn khoa (nhất là corticoide mắt) và trong thời gian ngắn.

Hình 5. Viêm kết mạc sừng hóa thể tạng kèm chàm mi mắt.

Hình 6. Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ : mắt có màu đỏ dưới thấu kính.

Hình 7. Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ.

Kết luận

Viêm kết mạc mắt thường thể hiện dưới nhiều dạng lâm sàng rất khác nhau. Sự nhận thức đúng đắn về các thể bệnh cũng như khả năng tầm sóat những thể nặng với các biến chứng sừng hóa đòi hỏi ý kiến các chuyên gia mắt, cho phép quản lý tốt hơn những thể bệnh lý thường gặp.