Viêm da dị ứng – nguyên nhân và điều trị

Viêm da dị ứng là 1 bệnh lý còn bí hiểm, đa hình thái và chưa giải thích được. Có 1 loạt diễn tiến lâm sàng từ khô da đơn giản đến ảnh hưởng các nếp gấp cho đến ảnh hưởng toàn thân có tiết dịch. Định nghĩa thường lệ nhất như sau:viêm da dị ứng có những đặc trưng là biểu hiện viêm da mãn hoặc tái phát có kèm dị ứng, di truyền nhóm gen trội, biểu hiện là hen, viêm mũi mùa, dị ứng thức ăn, viêm da do tiếp xúc với protit; và viêm da dị ứng có đặc tính phản ứng rất nhạy qua trung gian IgE. Cũng có viêm da dị ứng nội sinh không liên quan đến IgE. Diễn tiến bệnh rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân: phát ra rồi lành nhanh từ thuở ấu thơ hay mạn tính và viêm da dị ứng trầm trọng của tuổi trưởng thành hay người lớn hoặc thậm chí xuất hiện muộn ở tuổi người lớn. Điều này cho thấy cần phải dùng tiêu chuẩn để chẩn đoán, ví dụ tiêu chuẩn của Anh Quốc (Bảng 1).

Viêm da dị ứng được liệt kê trong nhóm bệnh dị ứng, nhóm này bao gồm cả hen, viêm mũi- kết mạc dị ứng, và chắc chắn là gồm cả dị ứng thức ăn qua trung gian IgE.

Sinh lý bệnh của viêm da dị ứng là một mảng ghép hình phức tạp

Những yếu tố di truyền có can thiệp vào tình trạng khô da dường như cũng liên quan đến bất thường của mô sợi : sự thiếu hụt mô sợi làm thay đổi chức năng hàng rào của thượng bì; thượng bì trở nên dễ hấp thụ .điều này cho phép nhiều kháng nguyên từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào, vậy thì những kháng nguyên này không bị tấn công ở những người không dị ứng. Những kháng nguyên (giun đũa, phấn hoa, hapten) bị bắt giử bởi hệ miễn dịch dị ứng và gây ra 1 loạt phản ứng viêm cùng lúc ở da và toàn thân. Những bất thường của hệ thống miễn dịch là hỗn hợp : do ngọai sinh hay nội sinh tùy theo có IgE hay không. Để tổng hợp giữa 2 dạng này, người ta đề nghị 1 diễn tiến 3 pha : thời trẻ con, viêm da dị ứng không có IgE, rồi trong 60% đến 80% trường hợp có xuất hiện IgE do dị ứng thức ăn, tiếp đến là do kháng nguyên trong không khí (biểu hiện là viêm da dị ứng ngọai sinh). Ngoài ra, có thể có IgE tự phản ứng với protit nội sinh, viêm da nội sinh.

Tùy theo tuổi, người ta phân biệt viêm da dị ứng trẻ em và viêm da dị ứng tuổi trưởng thành và người lớn

Viêm da dị ứng trẻ em (có bảng những câu hỏi : ISSAC): 6-7% trẻ em từ 6-7 tuổi bị viêm da dị ứng, 10%trẻ từ 13-14 tuổi. Ở Châu Âu, có thể có sự gia tăng tần suất từ 20 năm nay, và sự phân bố thay đổi tùy theo mức sống, liên quan đến điều kiện vệ sinh.

Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi theo tuổi, nhưng ở mọi tuổi thì trẻ em đều bị ngứa, bị rối lọan giấc ngủ, rối loạn này tác động đến hoạt động của trẻ và thái độ của trẻ đối với những người thân cận.

Trẻ bú mẹ: ngay từ những tuần đầu của cuộc đời, ảnh hưởng đối xứng trội ở vùng lồi của mặt và tứ chi. Sự khô da hay gặp, ngứa thì thường xuyên sau 3 tháng (gây rối loạn giấc ngủ). Bệnh học diễn tiến gồm những đợt phát bệnh và lui bệnh : diễn tiến thay đổi theo ngày.

Trẻ trên 2 tuổi : tổn thương ở nếp gấp và đầu chi kèm với lichen phẳng và ngứa.

những biểu hiện khác ở trẻ là dị ứng thức ăn – hay gặp nhất khi trẻ dưới 3 tuổi, hen và viêm tiểu phế quản dạng thở rít (1/3 các trường hợp), viêm mũi-kết mạc dị ứng.

Các biến chứng : tụ cầu vàng (dạng tiết dịch, mụn mủ và tạo vảy), herpes (thay đổi nhanh các thương tổn, dạng mụn mủ có rốn lõm, nếu có sốt và tác động toàn thân thì là hội chứng kaposi juliusberg); chàm tiếp xúc (hay gặp hơn ở trẻ có viêm da dị ứng, địnhvị thất thường , dai dẳng hay là trầm trọng dù đã điều trị đúng, chậm phát triển(kết hợp với viêm da dị ứng nặng, đòi hỏi phải điều chỉnh liệu trình điều trị viêm da dị ứng một cách hiệu quả).

Biến chứng mắt:viêm kết mạc dạng sừng hóa (cấm dùng kính sát tròng), tật màng sừng hình nón, đục thủy tinh thể.

Viêm da dị ứng ở người lớn và tuổi trưởng thành

Ở tuổi trưởng thành thường có sự tăng tình trạng viêm da dị ứng, cũng có thể có viêm da dị ứng xuất hiện ở tuổi trưởng thành. nếu viêm da dị ứng dai dẳng từ thời trẻ con thì có đặc trưng là lichen phẳng kèm với khô da và đặc biệt là ban đỏ ngứa ở mặt và cổ.

Bệnh cảnh lâm sàng có thể phong phú hơn do những biểu hiện dị ứng khác và do biến chứng.

Ở người lớn viêm da dị ứng có thể biểu hiện là 1 khô da đơn giản,1 lichen phẳng ở nếp gấp, chàm dạng đồng xu hay những đợt phát toàn thân, điều trị phức tạp vì có thể gồm sẩn ngứa, đỏ da hay thậm chí da khô tái kèm ngứa không chịu nỗi. Viêm da dị ứng có thể khởi đầu ở tuổi người lớn, vì vậy cần phải loại trừ chẩn đoán là ghẻ (soi da), viêm da pemphigut dạng herpes, u lymphoma, bệnh da do nhiễm độc (mô học và miễn dịch huỳnh quang), và cũng có thể chẩn đoán chàm tiếp xúc hơi phúc tạp, nhằng nhịt. Sự khởi đầu chậm thường đi kèm với tiên lượng dè dặt. Ngoài ra, viêm da dị ứng làm dễ cho chàm mãn ỏ bàn tay có ảnh hưởng quan trọng về mặt kinh tế, xã hội.

Chẩn đoán viêm da dị ứng là dựa trên lâm sàng, tuy nhiên có những trường hợp cần có bilan về dị ứng học

Viêm da dị ứng không điển hình : vị trí không thường gặp (mông, gan bàn tay, lòng bàn chân), bỏ qua điều trị, khởi đầu sau 2 tuổi, nhất là không có tiền căn gia đình.

Viêm da dị ứng có những triệu chứng đi kèm như là : biểu hiện dị ứng thức ăn (đỏ da quanh miệng sau ăn hay mày đay), hen, hay viêm kết mạc –mũi dị ứng, phù mạch, ở những trẻ có sự gãy hay trì trệ của kênh cân nặng.

Cần thực hiện những bilan dị ứng học nào? Thử nghiệm chích da (prick-test), các miếng dán trên da hay test mở, đọc kết quả ngay hay chậm hơn (xem chương test). Các dị ứng nguyên cho thử nghiệm chích da chọn tùy theo bảng câu hỏi (ở Châu Âu thì là sữa, trứng, bột lúa mì dường như không thể thiếu : ở Châu Á thì chắc là liên quan đến gạo, đậu nành). Các dị ứng nguyên của các miếng dán lá các dị ứng nguyên thuộc nhóm chuẩn ICDRG. Có thể giảm liều ở trẻ dưới 4 tuổi vì ở chúng các chất liệu  tiếp xúc mở  có thể cho phản ứng không đặc hiệu ở miếng dán. Các dị ứng nguyên cũng có thể là các sản phẩm vệ sinh, chất làm dịu và những thuốc đắp, rịt bởi vì không hiếm các trường hợp viêm da dị ứng bị phức tạp hóa vì tiếp xúc với các chất trên. Các thử nghiệm với miếng dán đối với dị ứng nguyên trong không khí  và thức ăn phải được đọc kết quả thận trọng, và những kết quả từ chúng thường không thích đáng.- những liều ige đặc hiệu cũng phải được xem xét thận trọng- chúng có giá trị bổ sung thông tin để xem có chỉ định thử nghiệm kích thích bằng đường ăn uống chẳng hạn, hay trong trường hợp liều tái kết hợp để đánh giá nguy cơ sau khi biết có tiền sử dị ứng hay test da dương tính chứ chúng không chỉ đơn thuần là công cụ chẩn đoán. Tỉ lệ IgE đặc hiệu hẳn là luôn song hành với liều IgE toàn phần: nếu IgE toàn phần cao thì IgE đặc hiệu cũng gần như phải có mặt. IgE lọai trophatop và phadiatop không đảm bảo chẩn đoán.

Loại bỏ thức ăn, kiêng ăn để chẩn đoán còn bàn cãi, nó phải luôn theo sau 1 bilan dị ứng học và có thể hiệu quả trong tối đa 01 tháng. Các thử nghiệm kích thích bằng đường ăn uống còn bàn cãi về mặt đạo đức: chỉ tái sử dụng các thử nghiệm này trong trường hợp lành tính, và  phải hết sức thận trọng (liều lượng, và thuốc cấp cứu trong tầm tay).

Vì sao phải thử nghiệm? nhằm cải thiện viêm da dị ứng ở những người dị ứng tìm thấy nhờ biện pháp loại bỏ thức ăn.

Điều trị viêm da dị ứng

Mục tiêu là điều trị những đợt phát bệnh và dự phòng tái phát.

Phương tiện là: các corticoid  dành cho da, các chất ức chế sự đi vào của canxi, các chất làm mềm, làm dịu, các kháng histamin, và những điều trị khác.

• Corticoid dành cho da trong thời gian dài là điều trị hiệu quả duy nhất, chúng có bảng tham khảo. Các phân tử sẵn có thay đổi tùy theo y lý và hoạt tính, định danh quốc tế cho 4 mức từ mức i (mức + thấp) cho đến mức iv (mức + cao).

Chọn lựa tùy theo tuổi, thời hạn và vị trí cần điều trị :

• iv : trẻ bú mẹ, vùng mặt, nếp gấp, mông của trẻ
• iii : liệu trình ngắn, thương tổn viêm cấp hay lichen hóa các đầu chi
• i hay ii: vùng mặt, nếp gấp, OGE hay trẻ bú mẹ

i : ít dùng trừ phi dùng cho mí mắt nhưng phải thận trọng

Chọn theo y lý : kem dành cho tổn thương rỉ dịch và nếp gấp, thuốc mỡ dành cho tổn thương khô và bị lichen hóa.

Tần suất dùng là 01 lần/ngày, lượng thì tương thích với hiệu quả – kê đơn thì phải theo sau khám bệnh, hội chẩn để đảm bảo diễn tiến thuận lợi và sự hiệp đồng của bệnh nhân trong điều trị nhằm đánh giá liều đã dùng để có thể tái điều trị tương thích khi cần.

• Chất ức chế canxi : là cải tiến quan trọng. Cản trở sự đi vào nội bào của canxi, phân tử cần thiết để hoạt hóa tế bào lympho th2 ; dạng sẵn có ở pháp là Nó làm giảm 1 cách hiệu quả khi dùng chưa đến 01 tuần các điểm số đánh giá của viêm da dị ứng trầm trọng, vừa phải hay nhẹ. Nếu tiếp tục điều trị 2 hay 3 lần /tuần, nó sẽ dự phòng tái phát. Liều 0,03% là dè dặt ở trẻ trên 2 tuổi và liều 0,1% là ở người lớn. Tần suất dùng lúc đầu là 01 lần /ngày, có nguy cơ không chịu thuốc, ở những bệnh nhân đó phải được cảnh báo nhằm dùng tiếp, rồi thì 2 lần /ngày trong 03 tuần. Sau đó thì ngưng thuốc, trường hợp tái phát nhanh thì phải xem xét điều trị duy trì 2-3 lần /tuần. Tác dụng không mong muốn là : nóng bỏng hay ngứa ở chỗ bôi thuốc, vừa phải và thoáng qua lúc bắt đầu điều trị. Nguy cơ tác dụng không mong muốn trầm trọng trong trường hợp herpes, thủy đậu, u mềm biểu mô. Nguy cơ ung thư còn đang bàn cãi (không có quang điều trị kèm theo, tránh ánh nằng mặt trời). Không có nguy cơ teo da.
• Kháng histamin: chỉ dùng đường toàn thân, giúp điều trị ngứa. Không bao giờ thoa tại chỗ (nguy cơ dị ứng ánh sáng).

• Những điều trị khác : kháng nhiễm trùng nếu có bội nhiễm rõ, quang điều trị không dùng trong giai đoạn cấp cũng không dùng cho trẻ em, không dùng corticoid đường uống trong điều trị phần lớn các trường hợp viêm da dị ứng.
• Các biện pháp hỗ trợ (vệ sinh nhẹ nhàng, các chất làm mềm, làm dịu, vải sợi cotton, tâm lý liệu pháp, giáo dục điều trị) được đặt ra tùy từng trường hợp.

Viêm da dị ứng nặng được định nghĩa gồm những đợt phát bệnh thường xuyên và trầm trọng, ít đáp ứng điều trị, phải xem xét sự tuân thủ điều trị ra sao (số ống); phải điều tra về dị ứng học để suy ra sự kiêng cử, phòng tránh dị nguyên. Trường hợp này phải nhập viện vào chuyên khoa da của nhi khoa để có thể đánh giá tốt tương quan giữa thuận lợi và nguy cơ.

Điều trị viêm da dị ứng nặng (trầm trọng) : điều trị đặc biệt :

Quang điều trị : nghiên cứu chưa nhiều, tính khoa học kém. Tia cực tím uva-uvb, uvb phổ hẹp và uva1: hiệu quả, dung nạp tốt trong thời gian ngắn, nguy cơ chưa biết. Từ 8-10 tuổi.

Kháng leucotrien : không dùngtrong viêm da dị ứng nặng

Điều trị corticoid tòan than : tránh dùng ở trẻ em, dù ít hay nhiều cũng kiêng ở người lớn vì tác dụng độc hại và vì phản ứng dội.

Ciclosporin : dùng ở người lớn,kê đơn khi bệnh nhân nằm viện. Kết quả tốt ở trẻ em từ 6- 12 tuần, tái phát thường gặp, ít lui bệnh sau 6 tháng. Liều 5mg/kg/ngày dưới 6tháng /1năm.

Ở ngưới lớn 2-5mg/kg chia 02 lần. Thuốc giúp cải thiện rõ chất lượng cuộc sống nhưng khó cai thuốc. Tác dụng phụ là đáng sợ: độc thận cấp có thể hồi phục hay mãn tính khi phải điều trị lâu dài, nhất là trên 50 tuổi, liều mạnh trên 5mg/ngày, liệu trình dài hơn 2 năm ; cao huyết áp, creatinin cao hơn ngưỡng thấp 30%, suy nhược, run rẩy, dị cảm đầu chi khi bắt đầu điều trị, phì đại lợi răng, rậm lông có thể hồi phục, herpes, u mềm biểu bì, rối loạn mỡ máu thì ăn kiêng( bị cấm khi mỡ máu thấp), ảnh hưởng lên dạ dày-ruột thì giảm liều. Sự quá mức của ức chế miễn dịch : hiếm vì liệu trình ngắn và không kết hợp với cyclophosphamide.

Bilan trước khi điều trị : khám lâm sàng tổng quát, cân nặng, đo huyết áp, khám phụ khoa bằng xét nghiệm phiến đồ âm đạo, điện giải đồ, creatinin máu, huyết đồ, bilan về gan ; định lượng cholesterol, triglyceride. Xem có thuộc chống chỉ định dùng thuốc ? sau đó theo dõi sau 2 tháng, rồi mỗi 01 tháng về huyết áp, creatinin máu; theo dõi mỡ máu mỗi 03 tháng. Sau 01 năm thì đánh giá chức năng lọc thận – chỉ định ức chế canxi, ức chế men chuyển, lợi tiểu. Chống chỉ định : suy thận, phụ nữ có thai, người bệnh không thể theo tới cùng liệu trình.

Azathioprine: khuyến cáo không nên dùng.

Các ức chế miễn dịch khác : không nghiên cứu phổ biến ở trẻ em như mycophenolate mofetil, methotrexat, cyclophosphamid.

IFN gam ma : không khuyến cáo ở trẻ người lớn vì ít tác dụng và gây khó chịu.

Kháng IgE : ? (Xolair)

Liệu pháp nước khóang.

Thuốc y học cổ truyền : hiệu quả nhưng có nguy cơ ở gan, thận. Tâm lý liệu pháp, thư giãn, thôi miên ….