Ung thư phế quản phổi nguyên phát (tiên phát) – ung thư phổi

Tên khác: ung thư phổi.

Định nghĩa

Là khối u ác tính phát sinh từ niêm mạc phế quản.

Những yếu tố thuận lợi

• Nam giới.
• Nghiện thuốc lá:nguy cơ bị ung thư phế quản-phổi tỷ lệ với số lượng điếu thuốc hút hàng ngày: hút 10-20 điếu mỗi ngày sẽ có nguy cơ 15 lần cao hơn so với người không hút thuốc, còn nếu hút tối 40 điếu thuốc mỗi ngày thì nguy cơ mắc ung thư phổi sẽ là 60 lần cao hơn, so với những người không hút thuốc.
• Tiếp xúc với những chất ô nhiễm sinh ung thư: trong số này có a mi ăng (amiant), một số kim loại [arsen, kền, crôm, sắt, (berilli)], tác động của bức xạ [khai mỏ uran (uranium)]. Vai trò của ô nhiễm khí quyển chưa được biết rõ. Nhưng người ta thấy có hiệu quả đồng vận giữa các chất sinh ung thư và hút thuốc lá.
• Bệnh xơ phổi(xơ hoá phổi).

Giải phẫu bệnh

UNG THƯ TẾ BÀO NHỎ (20-25% số trường hợp): phát sinh cả ở những phế quản lớn lẫn ở những phế quản ngoại vi (phế quản nhỏ). Ung thư phế quản tế bào nhỏ nằm trong nhóm những khối u thần kinh-nội tiết xuất phát từ những tế bào Kulchitzky-Masson. Người ta phân biệt các typ sau:

• Typ I hoặc u carcinoid điển hình, với tiên lượng tốt (xem: u carcinoid phế quản).
• Typ II hoặc u carcinoid “không điển hình” với tiên lượng kém hơn.
• Typ III hoặc ung thư tế bào nhỏ, với tiên lượng kém nhất trong số những khối u phế quản, và thường có di căn tới các hạch bạch huyết ở xa từ giai đoạn rất sớm.

UNG THƯ KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ

• Ung thư dạng biểu bì hoặc tế bào vẩy (30-35% số trường hợp): kém biệt hoá. Hay phát sinh nhất là ở những phế quản lớn. Tiến triển chậm, thâm nhiễm tại chỗ, có xu hướng hình thành hốc rỗng. Di căn muộn. Là typ hay thấy nhất ở nam giới.
• Adenocarcinom (ung thư dạng tuyến) (30-35% số trường hợp): thường phát sinh ở những phế quản ngoại vi (phế quản nhỏ), ung thư sẽ phá huỷ thành của phế quản và lan vào trong nhu mô phổi. Hay có di căn. Thường hay phát triển trên những sẹo xơ của nhu mô phổi và trên tổn thương xơ mạn tính của mô kẽ. Typ này hay thấy nhất ở nữ giới, và không liên quan với yếu tố hút thuốc lá.
• Ung thư tế bào to không biệt hoá (15-20% số trường hợp).

NHỮNG KHỐI U ÁC TÍNH HIẾM GẶP

• Ung thư tiểu phế quản-phế nang (1% số trường hợp): ung thư phát sinh từ những tế bào lát mặt trong của các phế nang và/hoặc của niêm mạc các tiểu phế quản. Ung thư thường bắt nguồn từ nhiều vị trí. Tổn thương xuất hiện ở cả hai bên, nhưng tiến triển chậm, di căn theo đường bạch huyết hoặc đường máu xẩy ra trong 45% trường hợp. Chẩn đoán tế bào ở trong đờm thường dương tính ở những thể nhiều khối u. Chẩn đoán thể nốt đơn độc (thể một khối u) thường phải qua chọc-sinh thiết phổi hoặc chỉ chẩn đoán được sau khi cắt phổi (và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh). Cả hai giới đều bị kiểu ung thư này với tỷ lệ như nhau và những trường hợp gặp trước 50-60 tuổi là hãn hữu.
• Sarcom hoặc carcinosarcom phôi (ung thư mô liên kết phổi): nói chung nguy kịch sau 2 năm.
• u lympho Hodgkin hoặc phi Hodgkin: xuất hiện dưới dạng nốt (cục) hoặc như một trường hợp viêm phổi kẽ.

Dịch tễ học

Ở những nước phát triển, ung thư phế quản-phổi nguyên phát gặp nhiều nhất ở nam giới, còn ở nữ giới thì ung thư này cũng đang nhiều lên. Khoảng 5-10% số trường hợp được phát hiện ngẫu nhiên nhân khám X quang lồng ngực thường quy, và thường đã ở giai đoạn quá muộn làm cho điều trị khó có hiệu quả. Không thể phát hiện sớm loại ung thư này.

Triệu chứng

TRIỆU CHỨNG KHỞI ĐẦU: hay thấy nhất là các triệu chứng ho (85% số trường hợp), đau ngực (40%) và khó thở (60%), ho ra máu (70%), rồi đến mệt mỏi và sốt. Bệnh nhân có thể khạc nhiều đờm, nếu ung thư ở niêm mạc phế quản. Giảm cân nặng cơ thể, rối loạn phát âm, liệt dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh thanh quản dưới) là những triệu chứng muộn. Ung thư phổi cũng có thể biểu hiện như một trường hợp nhiễm khuẩn phế quản-phổi, hoặc viêm phổi kém nhạy cảm với kháng sinh và hay tái phát. Đặc biệt, dấu hiệu ngón tay hình dùi trống hay gặp ở typ ung thư tế bào nhỏ.

XÂM LẤN TẠI CHỎ

• Viêm màng phổi ác tính: với tràn dịch màng phổi có máu.
• Xâm lấn trung thất: gây ra liệt dây thần kinh quặt ngược với khàn tiếng, khó nuốt (ung thư lan tối thực quản).
• Hội chứng Pancoast: xuất hiện trong trường hợp ung thư đỉnh phổi và do ung thư tác động tối chuỗi thần kinh giao cảm đi từ cổ xuống ngực và tới đám rối thần kinh cánh tay. Hội chứng này có đặc điểm là đau dữ dội ở vai và cánh tay (đau dây thần kinh cổ 8 và ngực 1), cộng thêm hội chứng Claude Bernard-Horner cùng bên với phổi bị ung thư.
• Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: tĩnh mạch chủ trên bị tắc thể hiện bởi giãn những tĩnh mạch ở nửa trên thân thể, phù áo choàng, và những rối loạn thần kinh (xem: chèn ép tĩnh mạch chủ).
• Di căn:vào lúc chẩn đoán, thì di căn đã xẩy ra trong 95% số trường hợp ung thư tế bào nhỏ, trong 80% số trường hợp ung thư dạng tuyến (adenocarcinom) và trong 50% số trường hợp ung thư dạng biểu bì.

Khi ung thư phế quản-phổi lan tràn trong phổi thì có thể dẫn tới bệnh carcinom viêm mạch bạch huyết với bệnh tâm-phế bán cấp.

Không hiếm các trường hợp mà một di căn xa là dấu hiệu đầu tiên được phát hiện của ung thư phế quản-phổi: ví dụ sưng hạch bạch huyết ở cổ hoặc nách, đau ở xương, gẫy xương bệnh lý, gan to, có biểu hiện u não hoặc chèn ép tuỷ sống.

HỘI CHỨNG CẬN UNG THƯ : đặc biệt có thể thấy những hội chứng sau đây:

• Hội chứng Pierre-Marie:bệnh xương phì đại với biến dạng ngón tay hình dùi trông.
• Hội chứng Schwartz-Bartter:chế tiết hormon chống đái tháo quá nhiều, gây ra giữ nước và giảm natri-huyết, hay thấy nhất là trong trường hợp ung thư phế quản tế bào nhỏ.
• Hội chứng Eaton-Lambert:nhược cơ nổi trội ở phần gốc các chi.
• Hội chứng Cushing:do chế tiết ACTH lạc chỗ.
• Hội chứng thần kinh:thoái hoá tiểu não, bệnh não, bệnh thần kinh ngoại vi.
• Tăng calci-huyết:đặc biệt thấy trong ung thư phế quản-phổi dạng biểu bì.

Xét nghiệm cận lâm sàng: biến đổi hàm lượng trong huyết thanh của enolase đặc hiệu-nơron còn gọi là neuro-enolase hoặc NSE (bình thường < 12,5 ng/ml hoặc pg/1) cho phép theo dõi kết quả điều trị, đặc biệt đối với điều trị ung thư tế bào nhỏ.

Xét nghiệm bổ sung

• X quang:chụp X quang lồng ngực là biện pháp phát hiện bệnh nhậy nhất và có thể thấy những hình ảnh bất thường sau đây:

+ Hình ảnh hẹp phế quản và phế quản không đều đặn.

+ Thâm nhiễm mờ đặc trước rốn phổi.

+ Sưng hạch bạch huyết trung thất.

+ Xẹp phổi phân thuỳ hoặc thuỳ.

+ Viêm phổi tái phát nhiều lần.

+ Hình ảnh nốt (hoăc cục) mò đơn độc ở trong phôi.

+ Khí phế thũng (giãn phế nang) khu trú.

+ Viêm màng phổi.

Soi phế quản bằng ống nội soi mềm: khi ung thư ở gần (ở những phế quản lớn) thì soi phế quản cho phép nhìn rõ tổn thương, làm sinh thiết, lấy dịch nhầy để xét nghiệm tế bào, và định hướng lấy bệnh phẩm ở những phế quản ngoại vi (phế quản nhỏ). Nhờ soi phế quản có thể chẩn đoán xác định ung thư trong 80% số trường hợp.

Những dấu ấn ung thư: kháng nguyên ung thư-phôi thai và enolase đặc hiệu-nơron (NSE) có thể giúp định hướng chẩn đoán và theo ròi diễn biến trong thời gian thực hiện liệu pháp hoá chất hoặc sau khi phẫu thuật.

Xét nghiệm tế bào trong đờm : xét nghiệm đờm nhiều lần cho kết quả dương tính trong khoảng 50% số trường hợp ung thư phổi.

Chụp cắt lớp vi tính và ghi hình cộng hường từ: thực hiện ở lồng ngực và phần trên bụng cho phép đánh giá mức độ lan tràn của khối u và di căn. Đối với phẫu thuật viên thì những xét nghiệm này quan trọng vì là một tổng kết tình trạng bệnh trước khi mổ.

• Chọc-sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính: được chỉ định trong tất cả các trường hợp khối u đơn độc nằm ở vùng ngoại vi của phổi.
• Mở lồng ngực thăm dò:trong trường hợp những xét nghiệm kể trên không đưa lại kết quả, thì mở lồng ngực thăm dò là biện pháp duy nhất để chẩn đoán xác định bệnh, nhất là khi chỉ có một khối u duy nhất.
• Chụp nhấp nháybộ xương, gan, và chụp cắt lốp vi tính gan được chỉ định để tìm di căn.

Phân loại TNM (“Tumor, Nodes, Metastasis”: từ tiếng Anh có nghĩa: “Khối u, hạch bạch huyết, di căn”) dựa trên:

• Kích thước của khối u (Tl đến T4).
• Hạch bạch huyết có tế bào ung thư di căn (NO đến N3).
• Những di căn ở mô và cơ quan khác (MO dến M3)

Chẩn đoán: mọi triệu chứng phổi kê cả lâm sàng lẫn X quang, nếu có xu hướng mạn tính, xuất hiện ở những đối tượng hút thuốc lá, đều phải nghi ngờ là ung thư phổi (xem: nốt đơn độc ở phổi). Nếu tất cả các xét nghiệm đều cho kết quả âm tính thì mới loại trừ được khả năng ung thư phổi, vì ung thư phế quản phổi nguyên phát có thể biểu hiện giống với bất kỳ một bệnh nào khác của phổi.

Điều trị

PHẪU THUẬT CẮT KHỐI U: thực hiện càng sớm càng tốt. Nói chung hay được chỉ định, nhất là trong trường hợp ung thư dạng biểu bì hoặc ung thư dạng tuyến (adenocarcinom) ở vùng ngoại vi của phổi, khi chưa có di căn hoặc tràn dịch màng phổi. Những ung thư có thể phẫu thuật được ở giai đoạn I (T1/T2, NO, MO) cho kết quả sống thêm 5 năm tới 90% số trường hợp (trừ trường hợp ung thư tế bào nhỏ), trong khi những bệnh nhân không được điều trị thì thời gian sống thêm thường chỉ dưới 8 tháng, về nguyên tắc thì phẫu thuật cắt ung thư phổi có chống chỉ định trong những trường hợp: di căn ngoài lồng ngực, có hội chứng tĩnh mạch chủ trên, liệt dây thanh âm và dây thần kinh hoành, tràn dịch màng phổi ác tính, ung thư tế bào nhỏ.

LIỆU PHÁP HOÁ CHẤT VÀ BỨC XẠ: liệu pháp hoá chất phức hợp (ví dụ: cyclophosphamid,     vincristin, methotrexat, CCNU), phối hợp với liệu pháp bức xạ, có thể làm thuyên giảm phần nào hoặc toàn bộ tổn thương ung thư phổi tế bào nhỏ không phẫu thuật được. Nhưng mặc dù có đáp ứng khởi đầu thuận lợi, thời gian sống thêm trung bình cũng chỉ được từ 14 đến 27 tháng đối với những thể khu trú hoặc từ 10 đến 12 tháng đối với những thể lan tràn. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm trên 2 năm chỉ dưới 20%.

GÂY TẮC MẠCH MÁU BANG tia LASER: thực hiện thông qua soi phế quản để làm cho khối u gây tắc nghẽn phế quản thu nhỏ lại.