TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI VI CHI TRÊN
Nhắc lại giải phẫu
Đám rối thần kinh cánh tay chi phối vận động và cảm giác chi trên, được tạo nên do các nhánh trước của 4 dây thần kinh cổ cuối và dây thần kinh lưng 1 (C5, C6, C7, C8 và D1).
- Rễ C5, C6 tạo thành thân nhất trên; một mình C7 tạo thành thân nhất giữa; C8 – D1 tạo thành thân nhất dưới.
- Các bó nhất của đám rối cánh tay nằm trong hố trên đòn.
- Mỗi thân nhất lại chia thành ngành trước và sau. Các ngành sau của 3 thân nhất (trên, giữa, dưới) tạo thành thân nhì sau; ngành trước của thân nhất trên và giữa tạo thành thân nhì trước ngoài; ngành trước của thân nhất dưới tạo thành thân nhì trước trong.
- Các nhánh tận:
+ Dây thần kinh cơ bì (C5, C6, C7).
+ Thần kinh nách (C5, C6).
+ Thần kinh quay (C5, C6, C7, C8, D1).
+ Thần kinh giữa (C5, C6, C7, C8, D1).
+ Thần kinh trụ (C7, C8, D1).
+ Thần kinh cơ ngực trong (C8, D1).
+ Thần kinh cơ ngực ngoài (C5, C6, C7).
+ Thần kinh bì cánh tay trong (D1).
+ Thần kinh bì cẳng tay trong (C8, D1).
+ Thần kinh trên vai (C5, C6).
Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh tận
Dây thần kinh nách (C5, C6, C7)
Tổn thương C5, C6 hoặc bó nhất trên (hố nách); liệt Erb, biểu hiện tổn thương dây nách và dây cơ bì.
Tổn thương bó nhì sau (hố dưới đòn): rối loạn chức năng dây nách và dây quay (dây nách phân bố cho cơ delta, chi phối cảm giác vùng da mặt ngoài cánh tay; triệu chứng: teo cơ delta, không thể giơ ngang cánh tay).
Dây quay (C7 và một phần C5, C6, C8, Dl)
- Tổn thương C7, bó nhất giữa: giảm chức nặng dây quay (trừ cơ ngửa dài và ngắn), nếu tổn thương một phần dây giữa gây yếu động tác gấp và sấp bàn tay.
- Tổn thương bó nhì sau: giảm chức năng dây quay và dây nách.
Chi phối cơ duỗi cẳng tay (cơ tam đầu cánh tay), bàn tay và ngón tay, cơ ngửa cẳng tay và giạng ngón cái; chi phối cảm giác: da mặt sau cánh tay, cẳng tay, phía ngoài mu bàn tay và một phần ngón 1, 2, 3.
+ Triệu chứng tổn thương:
. Vận động: cẳng tay úp sấp, hơi gấp, các ngón tay gấp lên nửa chừng, ngón cái khép lại, bàn tay rũ xuong không nhấc len được ‘bàn tay_rũ cổ cò”. Bệnh nhân không làm được các động tác duỗi bàn tay và duỗi các đốt ngón tay, duỗi và dạng ngón tay cái, ngửa căng tay và bàn tay.
. Cảm giác: mất cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và nửa ngoài mu tay.
- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm – quay.
+ Test xác định rối loạn vận động: bàn tay rũ cổ cò điển hình
. Mất khả năng duỗi bàn tay và các ngón tay.
. Mất khả năng giạng ngón cái.
. Khi tách ngửa 2 bàn tay đang để úp gan vào nhau, các ngón tay của bàn tay bị tổn thương không ưỡn thẳng lên được mà gấp lại và bò xuống dọc gan bàn tay lành.
+ Nguyên nhân: liệt dây quay (hay gặp) vì dễ bị đè ép ở vùng giữa cánh tay, nơi mà các dây thần kinh vòng quanh xương cánh tay từ mặt trong – sau ra phía trước – ngoài của xương quay. Trường hợp liệt toàn bộ dây quay thường do một tổn thương ở cao. Ngoài ra còn do nhiêm độc (chì, asen, con), nhiễm khuẩn (thương hàn, giang mai), do tiêm ở mặt ngoài cẳng tay.
+ Định khu tổn thương:
- Tổn thương dây quay ở cao (hố nách, nửa trên cánh tay): có đầy đủ các triệu chứng kể trên.
- Tổn thương ở 1/3 giữa cánh tay: vẫn còn duỗi cẳng tay, phản xạ gân cơ tam đầu và cảm giác ở cánh tay không bị rối loạn.
> Tổn thương ở 1/3 dưới cánh tay: vẫn còn chức năng của cơ ngửa dài và cảm giác mặt sau cẳng tay (do nhánh bì ngoài).
. Tổn thương ờ 1/3 trên cẳng tay: chỉ tổn thương cơ duỗi bàn ngón tay và chỉ rối loạn cảm giác ở bàn tay.
. Tổn thương ở 1/3 giữa cẳng tay: chỉ rối loạn động tác duỗi đốt 1 các ngón tay trong khi vẫn còn duỗi được bàn tay.
- Tổn thương đơn độc nhánh cảm giác dây quay ở cổ tay: ít gặp, tạo thành chứng “đau dị cảm bàn tay” có các triệu chứng rối loạn cảm giác ở da khoang liên đốt 1 mu tay và tăng cảm bờ trong ngón cái.
Dây giữa (C5, C6, C7, C8 và Dl)
- Dây giữa chủ yếu nằm trong thành phần bó nhất giữa và dưới của đám rối cánh tay, đi tiếp ở bó nhì trước ngoài và trong.
+ Tổn thương C7 (hay bó nhất giữa): giảm một phần dây giữa, yếu động tác gấp bàn tay (cơ gan tay to), sấp tay (cơ sấp) và dây quay.
+ Tổn thương bó nhì ngoài: giảm dây giữa và tổn thương dây cơ bì.
+ Tổn thương C8, D1 bó nhất dưới và bó nhì trước trong: yếu cơ gấp các ngón tay và cơ ô mô cái, kết hợp dây trụ.
- Chức năng vận động của dây giữa chủ yếu ở động tác sấp tay (cơ sấp tròn và sấp nông), gấp bàn tay (cơ gan tay to, gan tay nhỏ), gấp các ngón tay (ngón 1, 2, 3: các cơ giun, cơ gấp chung nông – sâu các ngón tay, cơ gấp ngón cái), duỗi đốt giữa và đốt cuối ngón 2, 3 (các cơ giun); cảm giác da mặt gan của ngón 1, 2, 3 và nửa quay của ngón 4, da mu đốt cuối của các ngón trên.
- Triệu chứng:
+ Vận động: bàn tay có hình dạng “bàn tay khỉ” do mô cái teo, ngón cái nằm cùng mặt phẳng với các ngón khác, ngón cái không gấp lại và không đối chiếu được. Khi bệnh nhân nắm tay lại thì có hình dạng đặc biệt “bàn tay giảng đạo”, biểu hiện mất hoàn toàn động tác gấp ngón trỏ và ngón cái, động tác gấp ngón nhẫn và ngón út bình thường.
+ Cảm giác: mất cảm giác da khu vực dây thần kinh giữa phân bố.
+ Dinh dưỡng: teo ô mô cái, da bị khô, mỏng, các ngón tay nhựt hoặc tím; móng tay trở nên mờ đục, giòn, có những vết giập.
+ Tổn thương một phần dây giữa hay có đau và đau mạnh, mang tính chất “bỏng buốt”.
- Test chủ yếu xác định rối loạn vận động:
+ Khi bệnh nhân nắm tay lại thì ngón 1, 2 và một phần ngón 3 không gấp lại được “bàn tay giảng đạo”.
+ Không gấp được đốt cuối ngón cái và ngón trỏ nên không gãi được ngón trỏ khi áp sát bàn tay trên bàn.
+ Nghiệm pháp ngón tay cái: bệnh nhân không giữ chặt được tờ giấy bằng gấp ngón tay cái mà chủ yếu bằng khép ngón cái (do dây trụ).
Dây trụ (C8, Dl)
- Tổn thương C8 – D1, bó nhất dưới, bó nhì trước – trong: chức năng dây trụ bị tổn thương như nhau, kết hợp với tổn thương dây bì cánh tay, cẳng tay trong và rối loạn một phần dây giữa (nhánh dưới).
+ Chức năng vận động: chủ yếu thể hiện động tác gấp bàn taỵ, gấp các ngón tay 4 – 5 và một phần ngón 3 (chi phối cơ giun, cơ gấp sâu các ngón, cơ gian đốt, cơ gấp ngón 5), khép và dạng ngón tay (cơ gian đốt) và khép ngón tay cái. Như vậy chức năng dây trụ liên quan với chức năng ngón 4-5.
+ Cảm giác: phân bố da trụ của bàn tay, ngón 5 và một phần ngón 4.
+ Tổn thương gây yếu các động tác gấp bàn tay, mất động tác gấp ngón 4 – 5 và một phần ngón 3, mất khả năng khép và dạng các ngón tay (đặc biệt là ngón cái).
- Triệu chứng tổn thương:
+ Vận động: bàn tay vuốt trụ do teo các cơ gian đốt và cơ giun bàn tay; tăng duỗi các đốt 1, đốt giữa và gấp đốt cuối tạo tư thế vuốt (rõ rệt ở ngón 4 – 5); đồng thời các ngón tay hơi dạng ra; ô mô út teo nhỏ, bẹt xuống; khe gian đốt lõm xuống để lộ rõ xương bàn tay; mất động tác khép và dạng các ngón tay vì liệt cơ gian đốt, mất động tác khép ngón cái.
+ Mất cảm giác ở ngón tay út, mô út và ngón nhẫn.
+ Mất phản xạ trụ sấp.
- Test xác định:
+ Yêu cầu bệnh nhân nắm bàn tay, ngón 4 – 5 và một phần ngón 3 gấp không hết.
+ Không gấp được đốt cuối ngón 5, bệnh nhân không gãi được ngón út trên mặt bàn trong khi gan bàn tay áp chặt xuống mặt bàn.
+ Nghiệm pháp ngón tay cái: bệnh nhân kẹp tờ giấy giữa ngón cái và ngón trỏ, do liệt cơ khép ngón cái nên bệnh nhân không thể kẹp tờ giấy bằng ngón cái duỗi thẳng mà phải gấp bằng đốt cuối của ngón cái (do dây giữa chi phối).
- Nguyên nhân:
+ Do dây trụ liên quan mật thiết đến đầu xương cánh tay, đi ở phía sau rãnh ròng rọc, ngay ở dưới da… vì vậy, dễ bị tổn thương trong các vết thương hoặc chấn thương vùng khuỷu.
+ Hay bị tổn thương trong bệnh phong, có thể thấy dây trụ nổi rõ trong rãnh ròng rọc khuỷu.
+ Viêm dây trụ do nhiễm độc, nhiễm khuẩn.
+ Tổn thương dây trụ do bệnh ở sườn cổ.
Trong thực tế lâm sàng (trường hợp taỵ đã bó bột) chỉ có thể căn cứ vào vận động của ngón cái để xác định tổn thương các dậy thần kinh (tổn thương dây quay: mất dạng ngón cái; dây trụ: mất khép ngón cái; dây giữa: mất đối chiếu ngón cái).
TỔN THƯƠNG CÁC DÂY THẦN KINH NGOẠI VI CHI DƯỚI
Nhắc lại giải phẫu
- Đám rối thắt lưng: do những nhánh trước các dây thần kinh tuỷ sống L1, L2, L3, một phần L4, D12 hợp nên và hình thành 3 quai: quai thứ nhất từ L1 – L2; quai nhì từ L2 – L3 và quai 3 từ L3 – L4.
Đám rối nằm sau cơ thắt lưng to và đằng trước mỏm ngang các đốt sống thắt lưng. Tổn thương đám rối thắt lưng gây liệt dây thần kinh đùi, dây thần kinh bịt và rối loạn chức năng dây thần kinh da đùi ngoài.
- Đám rối cùng: do những sợi các nhánh trước dây thần kinh L5, S1, S2 cùng một phần các dây thần kinh L4 và S3 hợp thành.
Đám rối này nằm ở mặt trước xương cùng. Những dâỵ thần kinh từ đám rối qua lỗ mẻ hông mà đi ra. Nhờ một phần những nhánh trước của dây thần kinh L4, đám rối cùng được nối liền với đám rối thắt lưng.
Triệu chứng tổn thương các nhánh dây thần kinh tận
Dây thần kinh đùi
Đây là dây hỗn hợp, gồm những sợi của rễ L2, L3 và L4 hợp thành. Những sợi vận động phân bố cho cơ thắt lưng chậu, cơ tứ đầu đùi; những sợi cảm giác phân bố cho da 2/3 dưới mặt trước đùi và mặt trước trong cẳng chân.
Tổn thương dây thần kinh đùi bên dưới dây chằng bẹn gây teo rõ cơ tứ đầu đùi, mất phản xạ gối, rối loạn cảm giác ở vùng tương ứng với phân bố dây thần kinh hiển. Bệnh nhân không thể duỗi cẳng chân.
Tổn thương dây thần kinh bên trên dây chằng bên có kết hợp thêm rối loạn cảm giác ở mặt trước đùi.Tổn thương dây thần kinh đùi ở trên cao (như tổn thương đám rối thắt lưng…) có rối loạn chức năng cơ thắt lưng – chậu; bệnh nhân đi lại khó khăn, không thể gấp đùi vào bụng được và vì thế không thể nâng thân dậy trong tư thế nằm.
+ Khi kích thích dây thần kinh, thấy triệu chứng VVasser-mann dương tính.
Dây thần kinh hông to
- Dây thần kinh hông to là một dây hỗn hợp, là dây thần kinh to nhất cơ thể; do những sợi của rễ L5, S1, S2 và S3 hợp thành.
Về giải phẫu, dây thần kinh hông to phân chia thành dây thần kinh chày và dây thần kinh mác ở phần trên hõm kheo. Thường thì ngay hố chậu nhỏ đã có sự tách biệt rõ ràng giữa phần chày và phần mác của dây thần kinh hông to.
- Tổn thương rất cao của dây thần kinh (bên trên nếp mông): gây giảm sút chức năng những cơ do dây thần kinh phân bố ờ đùi làm bệnh nhân không thể gấp cẳng chân (ngoài những rối loạn chức năng dây thần kinh chày và dây thần kinh mác). Tổn thương cao còn kèm theo tổn thương cả dây thần kinh da đùi sau (dây cảm giác do rễ S1, S2, S3); biểu hiện bằng đau, dị cảm và các rối loạn cảm giác ở mặt sau đui.
- Tổn thương dây thần kinh hông to hoàn toàn: gây tổn thương hai nhánh của nó là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác. Triệu chứng liệt hoàn toàn bàn chân và các ngón chân; mất phản xạ gót, mất cảm giác toàn bộ cẳng chân và bàn chân, trừ khu vực của dây thần kinh hiển. Ngoài ra có thể gây đau ác liệt.
Khi dây thần kinh bị kích thích, triệu chứng đặc trưng là dấu hiệu Lasegue dương tính.
Dây thần kinh mác
- Dây mác cũng là một dây hỗn hợp, là 1 trong 2 nhánh chính của dây thần kinh hông to, xuất phát từ rễ L4, L5 và S1.
+ Các sợi vận động phân bố cho các cơ duỗi bàn chân (cơ chày trước), cơ duỗi ngón chân, cơ xoay bàn chân ra ngoài (các cơ mác).
+ Các sợi cảm giác phân bố cho da mặt ngoài cẳng chân, mặt mu bàn chân và các ngón
chân.
- Tổn thương dây thần kinh mác: bệnh nhân không thể duỗi (gấp mu) bàn chân và các ngón chân, cũng như xoay bàn chân ra ngoài, còn phản xạ gót (dây thần kinh chày).
+ Rối loạn cảm giác xuất hiện ở mặt ngoài cẳng chân và mu bàn chân, cảm giác cơ khớp các ngón chân không bị rối loạn (vì còn cảm giác từ dây chày), rất ít đau và không rối loạn dinh dưỡng.
+ Triệu chứng điển hình của dây thần kinh mác: bàn chân rơi thõng (không gấp mu được), hơi quay vào trong, các ngón chân hơi gấp, teo rõ các cơ mặt trước ngoài cẳng chân. Dáng đi điển hình (dáng đi “mác”): để khỏi quệt xuống đất thì đầu ngón chân của bàn chân duỗi, bệnh nhân nâng cao chân, đặt đầu ngón chân xuống trước, sau đó đặt cạnh ngoài của bàn chân và cuối cùng là gót chân.
- Test đánh giá:
+ Bệnh nhân không thể duỗi (gấp mu) và xoay bàn chân ra ngoài cũng như duỗi các ngón chân.
+ Không thể đứng và đi bằng gót chân.
Dây thần kinh chày
- Đây cũng là một dây hỗn hợp, là nhánh chính thứ 2 của dây thần kinh hông to, xuất phát từ rễ L4 – S3. về mặt chức năng, đây là dây đối vận của dây thần kinh mác.
+ Các sợi vận động phân bố cho cơ gấp bàn chân (cơ dép….), cơ gấp các ngón chân và các cơ xoay chân vào trong (chủ yếu cơ chày sau).
+ Các sợi cảm giác phân bố cho mặt sau cẳng chân, gan bàn chân và mặt sau các ngón chân, trùm sang mặt mu các đốt cuối ngón chân và cạnh ngoài bàn chân.
- Tổn thương dây thần kinh chày gây liệt các cơ gấp bàn chân và các ngón chân (gấp gan), xoay bàn chân vào trong, mất phản xạ gót.
+ Rối loạn cảm giác mặt sau cẳng chân, gan bàn chân và mặt gan các ngón, mu đốt cuối các ngón. Cảm giác cơ – khớp các ngón bàn chân không bị rối loạn (chỉ bị tổn thương khi tổn thương cả 2 nhánh hoặc tổn thương thân chính của dây thần kinh hông to).
Trong tổn thương dây thần kinh chày, thường xuất hiện đaụ với cường độ đau lớn. vết thương dây thần kinh chày và các bó sợi của nó trong thân dây thần kinh hông to có thể gây hội chứng đau cháy. Thông thường cũng có những rối loạn nặng về vận mạch – bài tiết – dinh dưỡng, về phương diện đau cháy và các rối loạn dinh dưỡng trong tổn thương dây thần kinh chày giống như trong tổn thương dây giữa.
+ Teo rất nhiều các cơ như nhóm cơ sau cẳng chân (cơ tam đầu cẳng chân) và các cơ gan chân (vòm gan chân sâu hoắm, khoảng gian đốt ngón chân hõm xuống). Bàn chân ở tư thế duỗi (gấp mu), gót chân nổi rõ, vòm gan chân hõm sâu, các ngón chân dạng “vuốt” chân chim.
+ Bước đi khó khăn, nhưng ít hơn so với tổn thương dây mác, bệnh nhân đứng được bằng gót.
- Test đánh giá:
+ Không thể gấp gan bàn chân và các ngón chân, không xoay được bàn chân vào trong.
+ Không thể đi kiễng trên các ngón chân.
ĐIỀU TRỊ
Trước hết điều trị nguyên nhân.
Dùng các thuốc phục hồi dẫn truyền thần kinh và phục hồi tổn thương dây thần kinh: nivalin, ATP, vitamin nhóm B.
+ Cơ chế tác dụng của các thuốc trên là hoạt hoá enzym của cholinesterase và kéo dài thuỷ phân của acetylcholin nội sinh, vì vậy, làm tăng tích lũy và kéo dài hoạt hoá tác dụng của acetylcholin.
Dùng thuốc chống viêm, giảm đau.
Châm cứu, xoa bóp, lý liệu và tập vận động.
Điều trị ngoại khoa khi có chỉ định như viêm dính, đứt dây thần kinh.