Một số tình trạng bệnh lý có thể gây nên các triệu chứng với đặc điểm tự phát và tái diễn, trong đó hay gặp là các cơn rối loạn ý thức. Các rối loạn ý thức không do động kinh có xu hướng xảy ra một cách rời rạc dễ chẩn đoán nhầm với động kinh.
Ngất do bệnh lý thần kinh
1.1. Rối loạn ý thức do rối loạn mạch máu não:
Một vài thể bệnh rối loạn mạch máu não có thể gây rối loạn ý thức thoáng qua và lặp đi lặp lại, thường bị nhầm lẫn với động kinh. Triệu chứng lâm sàng của rối loạn mạch máu não phụ thuộc chủ yếu vào kích thước vị trí của tổn thương và quá trình bệnh lý làm tổn thương não.
- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua do cục nghẽn hoặc các yếu tố huyết động học cục bộ làm cho sự cung cấp máu não không đầy đủ:
Triệu chứng bắt đầu đột ngột ngay sau khi bị nghẽn mạch. Chức năng được hồi phục trong vài phút hoặc vài giờ sau triệu chứng đầu tiên. Về mặt triệu chứng học người ta chia ra hội chứng động mạch cảnh với những triệu chứng động mạch não giữa, não trước. Các triệu chứng về động mạch rất phổ biến ở người trưởng thành bị cao huyết áp. Hội chứng động mạch đốt sống thân nền có thể bị hiểu nhầm là động kinh bởi vì sự tái diễn, thời gian xảy ra cơn và cũng có thể đi kèm theo các triệu chứng như mất điều hoà trương lực cơ, rối loạn vận động ngôn ngữ, buồn nôn, nôn, chóng mặt thậm chí hôn mê.
Tuy nhiên, các cơn đột quỵ thường kéo dài hàng giờ chứ ít khi được tính bằng phút.
Những cơn thiếu máu động mạch thân nền thoáng qua thường xảy ra sau tuổi 60. Cơn đau đầu điển hình thường xảy ra đột ngột, kéo dài từ vài giây tới vài phút, nhưng khi bị mất ý thức thì quá trình này thường kéo dài 30-60 phút và có thể lâu hơn. Trong số bệnh nhân thiểu năng sống nền có tới 2/3 bệnh nhân có những cơn thiếu máu thoáng qua và 1/5 bệnh nhân xảy ra đột quỵ.
- Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn:
Thường liên quan tới hẹp hoặc tắc động mạch dưới đòn là nơi tách ra động mạch đốt sống. Dòng chảy ngược qua động mạch đốt sống vào động mạch dưới đòn có thể được hình thành và xuất hiện triệu chứng chóng mặt, mất điều hoà trương lực cơ, ngất và rối loạn thị giác.
- Bệnh Takayasu:
Nguyên nhân của bệnh chưa thật rõ, gây tổn thương toàn động mạch lớn, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, xảy ra chủ yếu ở phụ nữ. Triệu chứng thiếu máu cung cấp cho hệ thống thần kinh trung ương như nhìn mờ, lú lẫn, và ngất ở tư thế đứng thường nổi trội hơn cả. Một nghiên cứu thấy ngất xảy ra ở 75% bệnh nhân sau vận động thể dục, tư thế đứng hoặc cử động đầu. Thăm khám thông thường thấy tình trạng mạch yếu hoặc mất mạch cánh tay kèm theo là huyết áp thấp đều cả hai bên tay, ngược lại chi dưới lại tăng huyết áp.
1.2. Đau nửa đầu:
Ngất thường xảy ra ở 10% bệnh nhân đau nửa đầu, xu hướng tăng lên trong tư thế đứng. ở một số bệnh nhân đau nửa đầu dạng Basilar (đau nửa đầu tương tự như do động mạch thân nền – basilar Migraine) thường gây các triệu chứng như trường hợp đau đầu do thiếu máu thoảng qua của động mạch thân nền. Hầu như xảy ra ở phụ nữ vị thành niên, bắt đầu bằng việc mất ý thức một cách đột ngột, đau đầu vùng đỉnh chẩm. Hoa mắt, chóng mặt…. ít xảy ra hơn. Tiền sử đau đầu hoặc trong gia đình có người bị Migraine rất giúp ích cho việc chẩn đoán.
1.3. Bệnh Meniere:
Bệnh có đặc điểm là xảy ra lặp đi lặp lại với biểu hiện chóng mặt trầm trọng kéo dài tới vài giờ và kèm theo là ù tai và điếc tiến triển. Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân trải qua tình trạng bất tỉnh khoảng vài giây lúc khởi phát cơn.
1.4. Cơn buồn ngủ thoáng qua (Narcolepsy):
Cơn buồn ngủ thoáng qua là một tình trạng ngủ lơ mơ thiếp đi trong thời gian ban ngày gây ra một giấc ngủ ngắn đến nhanh, đôi khi cả trong lúc nói chuyện hoặc đang chơi, bệnh nhân thường tỉnh táo lại ngay. Cơn buồn ngủ thoáng qua cũng bao gồm mất trương lực khi ngủ (bệnh nhân mất khả năng cử động một cách thoáng qua). Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh nhân đều trải qua đầy đủ các triệu chứng trong hội chứng này. Phương pháp đo thời gian tiềm tàng của giấc ngủ thông qua điện não đồ ghi được sự xuất hiện của giấc ngủ REM với thời gian khoảng 10 phút.
1.5. Giả động kinh:
Giả động kinh thường được phân biệt cả trên lâm sàng và trên điện não. Bệnh nhân thường có những dấu hiệu chuẩn bị hay báo trước cơn. Thường thì không có giai đoạn co cứng riêng biệt và ở giai đoạn rung giật thì có kèm theo cả những cử động vùng vẫy. Không có một dấu hiệu lâm sàng bất thường nào sau cơn. Trên điện não đồ không tìm được những đáp ứng phù hợp với biểu hiện co giật ghi nhận được trên lâm sàng và hiện tượng sóng chậm sau cơn cũng không thấy xuất hiện.
Ngất do bệnh lý tim mạch.
Đây là biểu hiện lâm sàng chung cho các thể bệnh. Các triệu chứng thường xảy ra ở tư thế đứng và thay đổi tư thế, giai đoạn đầu thấy choáng váng lo sợ rồi ngã xuống đất, ra mồ hôi lạnh, nôn, buồn nôn, da, niêm mạc tái nhợt.
ý thức bị rối loạn ở những mức độ khác nhau: không nhận thức rõ và đầy đủ sự vật, sự việc hoặc mất tàn bộ ý thức giống như hôn mê. Cơn kéo dài từ vài giây đến vài phút, có bệnh nhân kéo dài đến 30 phút mới tỉnh và phục hồi.
2.1. Ngất do rối loạn vận mạch:
Ngất do rối loạn vận mạch rất phổ biến, xảy ra ở tất cả các nhóm lứa tuổi, tỷ lệ mắc ở phụ nữ tương đương với nam giới. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm: kích thích về tinh thần, đau đớn, mệt nhọc, mất máu, ngất ở tư thế đứng có thể xảy ra sau khi đứng kéo dài hoặc thay đổi tư thế một cách đột ngột. Việc giảm gián tiếp tác động của dây X thông qua việc duy trì mạch máu kết hợp với tần số tim sẽ tạo ra sự thiếu máu ở hệ thống thần kinh trung ương và gây ra ngất.
Quá trình rối loạn vận mạch thường bắt đầu khi bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc ngồi và rất hiếm khi ở tư thế nằm ngang. Tiền triệu kéo dài trong khoảng 10 giây tới vài phút trước khi ngất. Biểu hiện: có thể mệt nhọc, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, xanh xao, toát mồ hôi, nhịp tim nhanh. Ngay sau đó thì mất ý thức ngã xuống nền nhà, mặt tái nhợt, toát mồ hôi, nhịp tim chậm. Trong quá trình mất ý thức các cử động bất thường có thể xảy ra, chủ yếu là co cứng ưỡn cong người. Cũng có thể xảy ra hiện tượng tiểu tiện không kiểm soát được.
Những bệnh nhân này hồi phục ý thức rất nhanh (vài giây tới vài phút) sau khi đặt ở tư thế nằm. Tình trạng lú lẫn sau ngất với biểu hiện mất định hướng hoặc kích động có thể không xảy ra hoặc xảy ra rất ngắn (dưới 30 giây).
2.2. Giảm huyết áp tư thế đứng:
Nguyên nhân là do suy giảm phản xạ co mạch ngoại vi, gây giảm sức cản, hạ huyết áp khi đứng, đột ngột ngã xuống và mất ý thức.
Mất ý thức thường xảy ra ở tư thế đứng, đứng không cử động trong một thời gian kéo dài hoặc đứng lên đột ngột sau khi nằm kéo dài. Nhiều điều kiện có thể làm xuất hiện giảm huyết áp tư thế đứng và thường là kết quả của giảm khối lượng máu hoặc rối loạn hệ thống thần kinh tự động.
Thường hay xảy ra ở người bình thường có huyết áp thấp mạn tính, bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp giãn mạch; ngất còn gặp do đái nhiều, hay gặp người già đi tiểu ở tư thế đứng về ban đêm.
Chẩn đoán giảm huyết áp tư thế đứng được tiến hành bằng cách làm giảm huyết áp một cách đột ngột từ tư thế nằm chuyển sang tư thế đứng. Sẽ có giá trị khi huyết áp tâm thu thay đổi 30mmHg hoặc huyết áp tâm trương thay đổi 10mmHg.
2.3. Ngất do tim:
Hay gặp trên lâm sàng, 20 – 30% các nguyên nhân gây ngất do tim là do giảm đột ngột cung lượng tim, hầu hết là do loạn nhịp, nhịp tim chậm 30 – 40l/phút hoặc nhanh trên 180l/phút làm giảm dòng máu não.
2.4. Ngất do xoang động mạch cảnh:
Tại xoang cảnh có thần kinh Hering – một nhánh của dây thần kinh thiệt hầu, có nhiệm vụ điều hoà hệ tim mạch. Ngất do nguyên nhân xoang động mạch cảnh thường không phổ biến. Nam giới thường hay gặp hơn nữ giới với tỉ lệ là 3/1 và thường ở người lớn hơn 60 tuổi.
Ngất do xoang động mạch cảnh có thể bị chẩn đoán nhầm khi triệu chứng xuất phát do đè ép vào động mạch cảnh. Ngất đơn thuần do truỵ mạch.
Có rất nhiều dạng rối loạn ý thức đột ngột bị lầm lẫn trong chẩn đoán với bệnh động kinh. Cần thiết phải tìm hiểu kỹ về tiền sử bệnh lý cũng như mô tả một cách chính xác trung thực diễn biến trước, trong và sau cơn. Việc thăm khám lâm sàng có thể không đưa lại những thông tin có tính chất quyết định như không phát hiện thấy tổn thương thần kinh ở các bệnh nhân không bị động kinh và đôi khi ở cả các bệnh nhân có cơn động kinh. Sử dụng điện não thường qui hoặc điện não đặc biệt và X quang giúp cho chẩn đoán xác định bệnh và chẩn đoán căn nguyên. Giá trị nhất là sử dụng vidio – điện não để ghi lại hình ảnh của cơn mất ý thức.