Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng
Thường các triệu chứng lâm sàng mờ nhạt trong khi các triệu chứng của biến chứng lại chiếm ưu thế. Điển hình là các triệu chứng của nhiễm trùng mạn tính hoặc cấp tính, viêm nhiễm phụ khoa ở nữ giới (thường được nghĩ đến các nguyên nhân do nấm, do vi khuẩn), các tổn thương mắt hoặc răng, tổn thương thận v.v.
Dấu hiệu
- Béo: Người ta quan tâm đến các chỉ số BMI hoặc W/H. Có thể chia ra theo các hình thái khác nhau:
Thể dạng nam (android) có tỷ lệ W/H tăng cao:
Thể dạng nữ (gynecoid) có lớp mỡ tập trung ở hông và đùi ít béo bụng và ít tập trung ở vùng trên rốn.
Người ta có thể dùng phương pháp chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán béo tạng- lớp mỡ tích tụ ở mạc treo, mạc nối. Béo phì, thừa cân thể loại này liên quan nhiều đến kháng insulin.
- Với người trẻ tuổi cần cốgắng tìm các dấu hiệu khác. Đó là:
Các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng “buồng trứng đa nang”.
Chứng gai đen (Acanthosis nigrican), là những mảng da sẫm màu xuất hiện ở quanh cổ người bệnh. Đây thường là dấu hiệu của kháng insulin (xem hình 2 trong phụ bản).
Các dấu hiệu cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hoá máu: Được xem là bắt buộc.
- Các chỉ số có giá trị chẩn đoán:
Glucose máu lúc đói, nếu cần phải làm nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống.
Các xét nghiệm tìm kháng thể lưu hành trong máu anti-GAD, kháng thể kháng tế bào đảo, kháng thể kháng insulin.
C-peptid, Insulin.
Ceton máu.
Một vài các chỉ số khác tuỳ theo yêu cầu.
- Các chỉ số có giá trị tiên lượng, theo dõi kết quả điều trị:
HbA1c
Điện giải.
Các chỉ số phản ánh chức năng gan, thận như creatinin, ure, GOT, GPT.
Các chỉ số phản ánh tình trạng các chuyển hóa lipid, chuyển hóa của acid uric.
Các xét nghiệm về tế bào máu, tốc độ máu lắng, tình trạng ngưng tập tiểu cầu
Sự thay đổi một số chỉ số cầm máu thể hiện tình trạng tăng đông máu. Biểu hiện bằng sự giảm hoạt tính của các chỉ số như, giảm AT-III (Antithrombin III), giảm rPT (tỷ số thời gian prothrombin của người bệnh/ thời gian prothrombin huyết tương chuẩn), giảm rAPTT (tỷ số giữa thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa của người bệnh/ thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa huyết tương chuẩn), giảm rTT (tỷ số thời gian thrombin người bệnh/thời gian thrombin huyết tương chuẩn), giảm APTT (thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa); nhưng lại tăng nồng độ íibrinogen, hoạt tính các yếu tốII, V, VII, X, VIII, XI, XII.
Các chỉ số cầm máu biểu hiện tình trạng tăng đông thường gắn liền với tình trạng tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tình trạng thừa cân, tình trạng kiểm soát glucose máu. Đặc biệt tình trạng tăng đông có liên quan nhiều đến tình trạng kháng insulin và thời gian mắc bệnh.
Xét nghiệm nước tiểu
- Xét nghiệm sinh hoá: Ceton niệu, albumin niệu vi thể hoặc đại thể (nếu không có que thử thì làm nước tiểu 24 giò).
- Xét nghiệm tìm tế bào hoặc trụ niệu.
Các thăm dò khác
Tuỳ thuộc vào yêu cầu khi khám bệnh.
- Những thăm dò về mạch máu lớn, nhỏ như:
Siêu âm-doppler các mạch máu lớn. Đặc biệt người ta quan tâm nhiều đến việc đánh giá chức năng nội mạc mạch máu; vì nó có liên quan nhiều đến biến chứng các mạch máu lớn (xem thêm phần biến chứng mạch máu lớn).
Chụp đáy mắt.
Điện tim v.v.
- Thăm dò, đánh giá tổn thương hệ thống thần kinh.
- Thăm dò, đánh giá ảnh hưởng của bệnh đến chức năng của hệ thống các tuyến nội tiết, chức năng của các bộ phận khác của cơ thể, tuỳ theo yêu cầu. Đây là điểm cần lưu ý vì trước đây chúng ta không chú ý đến mảng yêu cầu này, trong khi chính nó lại là nguyên nhân làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh đái tháo đường.
Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc
Những khái niệm chung
Mặc dù đã được hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đoán để phục vụ cho công tác dự phòng các biến chứng của bệnh, nhưng người đái tháo đường typ 2 vẫn “bị” phát hiện muộn trung bình từ 5 đến 15 năm, kể từ khi chính thức mắc bệnh. Để ngăn chặn những tác hại do bệnh gây ra các nhà chuyên môn đã và đang có nhiều nghiên cứu để tìm cách chẩn đoán và can thiệp bệnh sớm. Xu hướng ngày nay là:
- Hạ thấp ngưỡng chẩn đoán tiêu chuẩn glucose máu lúc đói (hiện IDF đã có đề nghị đưa tiêu chuẩn chẩn đoán IFG xuống còn 5,6 mmol/l); giữ nguyên tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường bằng glucose huyết tương lúc đói và mức glucosse huyết tương giờ thứ hai của nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống.
- Tiến hành chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng. Tuy có vẻ tốn kém, nhưng nếu phát hiện được bệnh sớm, can thiệp kịp thời thì giá thành của điều trị còn thấp hơn gấp nhiều lần so với khi bệnh đã có biểu hiện lâm sàng với các biến chứng của bệnh.
Cơ sở khoa học của chẩn đoán sàng lọc
Có thể chia diễn biến tự nhiên của bệnh đái tháo đường ra làm hai thời kỳ, thời kỳ trước khi có biểu hiện lâm sàng và thời kỳ có biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng.
Thời kỳ trước khi có biểu hiện lâm sàng
Khó khăn nhất là làm thế nào để phát hiện bệnh càng sớm càng tốt. Thực tế khó có thể chẩn đoán được bệnh ngay ở thời điểm khởi phát. Giai đoạn trước khi có biểu hiện lâm sàng vì thế có thể chia ra hai giai đoạn nhỏ nữa. Đó là:
- Giai đoạn có các test về glucose máu bình thường.
Giai đoạn này về thực chất bệnh đã bắt đầu, nhưng chúng ta hiện chưa có cách gì để phát hiện. Các đối tượng nêu được làm các test chẩn đoán cũng không thấy có gì bất thường. Chúng ta có thể gặp họ dưới hai hình thức, người có yếu tố nguy cơ thấp và người có yếu tố nguy cơ cao. Trong thực tế thường nhóm có yếu tố nguy cơ cao được quan tâm, theo dõi; còn nhóm có yếu tố nguy cơ thấp, thậm chí không rõ yếu tố nguy cơ thường là bị quên lãng.
- Giai đoạn có các test glucose máu bất thường.
Đây là giai đoạn bệnh đã có những biến chứng thực sự. Nhưng lại là giai đoạn dễ phát hiện, dễ can thiệp. Thông thường, người bệnh đái tháo đường ở giai đoạn lâm sàng thường được chẩn đoán ở mức glucose máu cao (> 12,0mmol/l). Trong khi những biến chứng về vi mạch xảy ra từ rất sớm (khi mức glucose máu < 7,0 mmol/l), các biến chứng về mạch máu lớn cũng bắt đầu ngay từ khi lượng glucose máu trên dưới 8,0 mmol/l. Nếu bệnh được phát hiện và can thiệp ở giai đoạn này sẽ làm giảm 47% tỷ lệ tử vong, giảm 36% người bị nhồi máu cơ tim, giảm tỷ lệ mắc chung các bệnh về thận, về mắt 28%, hạn chế bệnh thận không phát triển nặng lên là 28% và hạn chế sự phát triển nặng lên bệnh lý võng mạc là 50%.
Thời kỳ có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
Về mặt phòng bệnh giai đoạn này là phòng các biến chứng, với các mục đích làm chậm sự xuất hiện và làm giảm mức độ nặng của các biến chứng. Để phòng bệnh tốt ở giai đoạn này phải tiến hành liệu pháp điều trị tích cực, theo dõi chặt chẽ, ngoài mục đích chính là quản lý cho được lượng đường máu ở mức gần như sinh lý, còn phải tiến hành điều hoà các rối loạn khác như rối loạn chuyển hóa lipid, ngăn chặn các rối loạn đông máu, duy trì số đo huyết áp hợp lý…
Phương pháp tiến hành chẩn đoán sàng lọc
Mục đích
Chọn lọc ra nhóm người có khả năng mắc bệnh cao từ trong quần thể, tiến hành các biện pháp quản lý chặt chẽ nhằm hạn chế sự tiến triển của bệnh.
Phương pháp tiến hành
Trước hết phải xác định tiêu chuẩn đưa vào sàng lọc. Dựa vào tình hình thực tế mà mỗi quốc gia có những tiêu chuẩn cụ thể.
Tiêu chuẩn của Việt Nam được qui định các yếu tố nguy cơ gây bệnh như sau:
- Tuổi trên 55, là yếu tố nguy cơ chung, nên tiến hành sàng lọc cho tất cả người trên 55 tuổi.
- Tuổi từ 40- 45, kèm theo 1 yếu tố nguy cơ được mô tả dưới đây.
- Tuổi từ 35 đến 40, kèm theo 2 trong số các yếu tố nguy cơ được mô tả dưới đây.
Tăng huyết áp vô căn, khi huyết áp trên 140/90 mmHg.
BMI > 23.
Có liên quan ruột thịt với người mắc bệnh đái tháo đường (thế hệ cận kề).
Phụ nữ lứa tuổi ở vào giai đoạn quanh mãn kinh.
Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt như được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ; hoặc có tiền sử sinh con to, cân nặng lúc sinh trên 4000 gam. Với người Việt Nam, một số nghiên cứu thấy nếu cân nặng của con từ 3600 gam trở lên đã phải coi là có nguy cơ mắc bệnh.
Những người đã từng được chẩn đoán IGT hoặc IFG; người có các rối loạn chuyển hóa khác như rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn chuyển hóa acid uric, người có microalbumin niệu dương tính…
Người có nghề nghiệp tĩnh tại, ít hoạt động thể lực, có những thay đổi đột ngột về môi trường sống v.v.