Các nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành ở Mỹ, Anh và châu Âu trên 30 năm qua đã cung cấp những cơ sở khoa học cho quản lý bệnh mắt đái tháo đường, nhằm loại bỏ các nguy cơ tổn hại thị giác nặng do bệnh võng mạc đái tháo đường.
Dịch tễ học của tổn thất thị giác
WHO nhận định bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù loà và tàn tật thị giác, nhưng có thể phòng ngừa được ở người trưởng thành ở các nước có nền kinh tế phát triển. Người ta ước tính rằng sau khi mắc bệnh đái tháo đường 15 năm, 2% người bệnh sẽ bị mù và 10% có tàn tật thị giác. Trong một nghiên cứu về chi phí đái tháo đường ở châu Âu, thu nạp trên 7000 người bệnh đái tháo đường typ 2 ở 8 quốc gia, tỷ lệ hiện mắc bệnh võng mạc đái tháo đường là 20%, với 6,5% cần điều trị laser vì đe doạ thị giác trong thời gian 6 tháng. Một nghiên cứu ở Đức, đái tháo đường là nguyên nhân thứ hai của mù lòa (thị thực < 1/50), với tỷ lệ mắc mới là 2,01/100.000 và là nguyên nhân hàng đầu của tổn thất thị giác có thể phòng ngừa được.
Trong nghiên cứu biến chứng đái tháo đường phụ thuộc insulin EURODIAB, một nghiên cứu ở bệnh viện thu nạp 3250 người mắc đái tháo đường phụ thuộc insulin (typ 1) từ 31 quốc gia châu Âu, tổn thất thị giác là biến chứng phổ biến. Thị lực được phân loại theo thập phân của Snellen và được coi là tốt nếu > 1,0 (20/20 hay 6/6), giảm nếu < 0,3 (20/60) ở ít nhất một mắt và kém nếu < 0,3 ở mắt tốt nhất. Thị lực được đo ở 3024 bệnh nhân cho thấy suy giảm thị lực nặng có ở 69 (2,3%), thị lực tốt đo được ở 2019 (69,7%), thị lực giảm ở 804 (26,6%) và thị lực kém ở 42 (1,4%).
Nghiên cứu dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường Wisconsin (WESDER), suy giảm thị giác (được xác định khi thị lực dưới 20/60 ở mắt tốt nhất), mù (được xác định khi < 20/200 ở mắt tốt nhất), tổn thất thị giác mức độ vừa (được xác định khi góc thị giác tăng gấp đôi) được đo ở một mẫu (n = 880) người bệnh đái tháo đường khởi phát lúc trẻ (được chẩn đoán trước tuổi 30) và có dùng insulin. Trong thời gian trên 14 năm, tỷ lệ mắc mới tích luỹ của suy giảm thị giác là 12,7%, tỷ lệ mắc mới tích luỹ của tổn thất thị giác mức độ vừa là 14,2% và tỷ lệ hiện mù là 2,4%.
Một nghiên cứu cắt ngang khác với 1047 người bệnh đái tháo đường, 687 người được đo thị lực. Kết quả là:
- ở mắt tốt nhất, thị thực tốt nhất ở mức dưới 20/200 có ở 10 bệnh nhân (1,5%); thị lực giữa 20/40 và 20/200 ở mắt tốt nhất có ở 46 bệnh nhân (6,7%); và thị lực trên 20/40 có ở 631 (91,8%) bệnh nhân.
- ở mắt kém hơn, thị lực tốt nhất dưới 20/200 có ở 56 bệnh nhân (8,2%); thị lực giữa 20/40 và 20/200 ở mắt tốt hơn có ở 107 bệnh nhân (16,6%); và thị lực trên 20/40 có ở 524 bệnh nhân (76,3%).
Trong nỗ lực đánh giá mức độ phổ biến của suy giảm thị giác ở người bệnh đái tháo đường, khảo sát hệ thống giám sát yếu tố hành vi nguy cơ (BRFSS) đã phỏng vấn 3391 người trưởng thành mắc đái tháo đường để đo sự đánh giá chủ quan của họ về chức năng thị giác. Nghiên cứu là một khảo sát chọn ngẫu nhiên từ số điện thoại của một mẫu dựa trên quần thể đại diện cho quốc gia của dân số dân sự tuổi từ 18 trở lên và được tiến hành ở tất cả 50 bang và quận Columbia ở Mỹ. Trong khảo sát này, tỷ lệ hiện mắc của suy giảm thị giác tự báo cáo là 24,8%, tỷ lệ hiện mắc tương tự ở đái tháo đường typ 1 (25,2%), đái tháo đường typ 2 có dùng insulin (29,2%) và đái tháo đường typ 2 không dùng insulin (22,7%). Tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi, giao động từ 18,6% ở những người 18- 44 tuổi đến 24,7% ở tuổi 45-64 và 28,0% ở tuổi 65.
Bảo tồn thị giác
Tổn thất thị giác nói chung là do phù hoàng điểm đái tháo đường, xuất huyết dịch kính không tiêu hết và/hoặc bong võng mạc do co kéo vì tăng sinh xơ mạch. Điều trị thích hợp, có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tổn thất thị giác nặng(thị lực tốt nhất khi dùng kính dưới 5/200), tổn thất thị giác mức độ vừa (tăng gấp đôi góc thị giác, có nghĩa 20/20 giảm xuống 20/40) và mù pháp lý (thị lực tốt nhất khi dùng kính là 20/200 ở mắt tốt nhất).
Nghiên cứu ETDRS, một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm thu nạp 3711 bệnh nhân ở 22 trung tâm lâm sàng ở Mỹ và Puerto Rico, quang đông rải rác (toàn bộ võng mạc) làm giảm tỷ lệ tổn thất thị giác nặng 5 năm đổi với mắt được chỉ định quang đông sớm xuống 2,6%. Quang đông khu trú làm giảm 50% hoặc hơn nguy cơ tổn thất thị giác mức trung bình do phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng. Hơn nữa, phẫu thuật cắt bỏ dịch kính được thực hiện ở 208 trong số 3711 bệnh nhân được thu nạp vào nghiên cứu ETDRS. cắt bỏ dịch kính có hiệu quả trong khôi phục hoặc bảo tồn thị giác đối với những mắt có xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc có hoặc không xuất huyết võng mạc. Trước cắt bỏ dịch kính, thị lực dưới 5/200 ở 66,7% những mắt này và trên 10/100 ở 6,2%. Một năm sau cắt bỏ dịch kính, thị lực trên 20/100 ở 47,6% bao gồm 24,0% có thị lực trên 20/40.
Thử nghiệm DCCT, một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm thu nạp 1441 bệnh nhân đái tháo đường typ 1 trên toàn nước Mỹ đã nghiên cứu xem kiểm soát đường máu tích cực, so với điều trị quy ước (điều trị kinh điển), có làm giảm nguy cơ khởi phát (nghiên cứu dự phòng tiên phát) hoặc tiến triển (nghiên cứu dự phòng thứ phát) của bệnh võng mạc đái tháo đường hay không?. Kết quả là:
- Trong nhóm dự phòng tiên phát, kiểm soát tích cực làm giảm 27% nguy cơ khởi phát bệnh võng mạc và giảm 78% tiến triển 3 mức theo thang điểm đánh giá.
- Trong nhóm dự phòng thứ phát, kiểm soát tích cực làm giảm 54% tiến triển 3 mức của bệnh võng mạc, giảm 47% tiến triển đến bệnh võng mạc không tăng sinh nặng và bệnh võng mạc tăng sinh, giảm 23% phát triển phù hoàng điểm đái tháo đường và giảm 56% nhu cầu quang đông laser.
Những lợi ích này của kiểm soát tích cực kéo dài. Bốn năm sau khi kêt thúc nghiên cứu DCCT, ở nhóm điều trị tích cực giảm 75% nguy cơ tiên triển của bệnh võng mạc, giảm 69% nguy cơ tiến triển đến mức nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh, giảm 58% nguy cơ phát triển phù hoàng điểm đái tháo đường và giảm 52% nhu cầu quang đông laser so với nhóm điều trị quy ước.
Nghiên cứu UKPDS nghiên cứu đánh giá kiểm soát tích cực đường máu, so với điều trị quy ước, có làm giảm nguy cơ khởi phát (nhóm dự phòng tiên phát) hoặc tiến triển (nhóm dự phòng thức phát) của bệnh võng mạc đái tháo đường ở 4209 bệnh nhân có đái tháo đường typ 2 mới chẩn đoán. Kết quả là kiểm soát tích cực glucose máu dẫn đến giảm 17% tiến triển 2 bậc bệnh võng mạc, giảm 23% xuất huyết dịch kính, giảm 16% mù pháp lý, giảm 29% nhu cầu quang đông laser và giảm 24% nhu cầu phẫu thuật đục thuỷ tinh thể.
Dựa trên những phát hiện của DCCT và UKPDS, một khuyến cáo được đưa ra là với những người mắc bệnh đái tháo đường nên bắt đầu kiểm soát tích cực glucose máu sớm, cố gắng duy trì kiểm soát tích cực glucose máu kéo dài đến mức có thể. Bởi vì kiểm soát glucose máu tốt sẽ hạn chế tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường và tổn thất thị giác.
Các bệnh kết hợp với đái tháo đường cũng liên quan đến sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường và đe doạ thị giác. Thêm vào đó, người ta khuyến cáo rằng các yếu tố* nguy cơ kết hợp như tăng huyết áp, bệnh thận, rô*i loạn lipid máu, thiếu máu cần được theo dõi và điều trị tích cực nhằm giảm nguy cơ tổn thất thị giác.
Đái tháo đường là một nguyên nhân quan trọng của tổn thất thị giác, nhưng bệnh có thể phòng ngừa được ở những mức độ khác nhau. Mục tiêu nhằm bảo tồn thị giác có thể đạt được nhờ quản lý tốt những người mắc đái tháo đường; nỗ lực kiểm soát đường máu như DCCT và UKPDS đã chứng minh; nỗ lực kiểm soát các bệnh cùng đồng hành như tăng huyết áp, thiếu máu, bệnh thận, rối loạn lipid máu; theo dõi mức độ bệnh võng mạc đái tháo đường tối thiểu mỗi năm một lần; thực hiện quang đông laser đối với phù hoàng điểm đái tháo đường và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, phẫu thuật cắt bỏ dịch kính để ngăn ngừa tổn thương hoặc khôi phục thị giác.
“Mù pháp lý”: Khái niệm được sử dụng ở Mĩ. Trong đó người ta qui định, theo luật, mức độ tổn thương của mắt được xem là có “mù”, thông thường những qui định này có sớm hơn các biểu hiện lâm sàng.