Các thuốc chống viêm không steroid có tác dụng trị triệu chứng nhưng không biến đổi tiến triển chứng viêm đa khớp dạng thấp. Trong trường hợp thất bại với một thuốc chống viêm không steroid dùng đơn thuần, nghĩa là sau 3 -6 tháng điều trị mà không có hiệu lực nào cả; hoặc nếu hiệu lực không duy trì, thì cần nghĩ đến việc đưa vào sử dụng một thuốc chống thấp khớp “cơ bản”. Mặt khác, khi chụp X quang đã phát hiện những mảng trượt ở sụn và xương tiến triển, thì có đề nghị trị liệu cơ bản bằng các thuốc làm thoái lui, để làm chậm sự tiến triển của bệnh; Hiệu lực của các thuốc này có khi chỉ biểu hiện sau 3 đến 6 tháng. Các thuốc này
thường tương đôi độc (cần theo dõi đều đặn các tác dụng phụ) và hiệu lực vẫn chưa được chắc chắn, nhất là khi dùng đợt dài ngày.
Các muối vàng
Chỉ định: được dùng trong điều trị cơ bản chứng viêm đa khớp dạng thấp tiến triển, khi chụp X quang đã phát hiện các mảng trượt ở sụn và xương tiến triển. Các muôi vàng có thể làm chậm lại sự tiến triển của bệnh; có khi hiệu lực chỉ xuất hiện sau 3 – 6 tháng. Các thuốc này thường tương đôi độc (cần theo dõi đều đặn các tác dụng phụ) và hiệu lực vẫn còn không chắc chắn, nhất là khi dùng lâu dài.
Các thuốc này dùng tiêm bắp (trừ auranofin dùng uống, nhưng hiệu lực kém hơn); các tác dụng phụ gây ngưng điều trị trong 30 – 40% trường hợp. Vài tác giả cho rằng các muôi vàng chỉ có tác dụng trong năm đầu tiên điều trị. Tái phát thường xảy ra trong 6 tháng tiếp theo ngừng điều trị.
Thận trọng: cần theo dõi đều đặn về mặt huyết học, nhất là khi mới điều trị, cũng như những xét nghiệm nước tiểu thường kỳ (tìm protein niệu); một số mỡ (như các tiểu quản ở thận) có thể giữ lại các muôi vàng tới vài tháng và có khi vài năm sau khi để hết điều trị.
Tác dụng phụ: phát ban ngoài da có thể dẫn tối chứng đỏ da và viêm bì tróc vẩy trên thân; protein niệu trong 10% trường hợp; đôi khi dẫn tới hội chứng hư thận, rối loạn huyết học nhất là tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu và tiểu cầu, bất sản tuỷ (nặng thêm khi dùng đồng thời với các thuốc chống viêm loại pyrazol).
CÁC BIỆT DƯỢC
AuranoỊìn (uống)
Ridauran ® (Robapharon)
Liều dùng: người lớn 6mg/ ngày, chia 2 lần.
Aurotiopol (tiêm bắp)
Allochrysine Lumière ® (Solvay)
Bắt đầu một liều thử nghiệm 10mg, sau hàng tuần tiêm bắp 25mg; tiếp tục tiêm bắp hàng tuần 50 – 100mg cho tới khi tổng liều là 1 – l,5g.
Điều trị duy trì: hàng tháng tiêm từ 50 – 100mg tuỳ theo dung nạp cá nhân.
Penicillamin
Trolovol ® (Bayer)
Tên khác: D – penicillamin; P-Ị3- dimethylcystein.
Tính chất: dẫn chất sulíhydril, chelat hoá các kim loại nặng, nhất là đồng, thuỷ ngân và chì, được dùng để điều trị cơ bản chứng viêm đa khớp dạng thấp tiến triển ở các thể nặng không đáp ứng với các trị liệu khác (các tác dụng phụ hạn chế việc sử dụng ở chỉ định này).
Chỉ định và liều dùng
Điều trị cơ bản chứng viêm đa khớp dạng thấp (ở trường hợp thất bại với các muôi vàng): 300mg/ ngày trong tháng đầu; 600mg/ ngày tháng thứ hai; rồi đạt tới không vượt quá liều tôì thiểu có hiệu lực (tối đa 900mg/ ngày); nếu không đạt kết quả gì sau 3 tháng thì trị liệu này phải gián đoạn. uống các viên nén cách xa bữa ăn (thức ăn làm giảm sự hấp thụ ở đường tiêu hoá).
Bệnh Wilson (bệnh thoái hoá gan – nhân đậu): 500mg/ ngày cùng với 25mg pyridoxin tác dụng bắt đầu sau 1 – 3 tháng điều trị, và phải tiếp tục dùng suốt cả đòi; kiểm tra thải trừ đồng qua nước tiểu và theo chế độ ăn ít chất đồng.
Trong ngộ độc do chất chì hoặc thuỷ ngân: 500mg đến l,5g/ ngày, trong 1 – 2 tháng (tối đa l,8g/ ngày); uống lúc đói. Trẻ em: 30 – 40mg/ kg
Chứng cystin niệu mạn (để phòng ngừa sỏi thận): 250mg/ ngày, rồi tăng dần tới 500mg X 4 lần / ngày tuỳ theo dung nạp (tối đa 2,4 g/ ngày). Trẻ em: 7,5mg/ kg X 4 lần / ngày, cần uống kèm nhiều nước.
Thận trọng
Theo dõi huyết học chặt chẽ trong 3 tuần đầu điều trị, rồi sau đó 2 tháng/ lần (nguy cơ gây giảm tiểu cầu và bạch cầu).
Kiểm tra xem có huyết niệu và protein – niệu cứ 1 lần/ tuần (nguy cơ bệnh thận).
Khi dùng các muôi vàng đã phải dừng lại do các tác dụng phụ thì không được bắt đầu điều trị trước 6 tháng.
Theo dõi X quang sự tạo ra sỏi thận trong trường hợp cystin niệu.
Ở trường hợp không tuân thủ theo dõi trong vài ngày: lưu ý đến các phản ứng mẫn cảm khi tiếp tục trở lại điều trị (liều dùng giảm đi và tăng dần các liều dùng).
Chống chỉ định
Khái niệm dị ứng với penicillin hoặc các cephalosporin.
Các bệnh về máu và thận.
Luput ban đỏ rải rác.
Chứng nhược cơ.
Khi có thai (nguy cơ dị dạng về xương của bào thai); và cho con bú.
Tác dụng phụ
Phản ứng dị ứng sóm: thường dễ xảy ra trong 8 – 10 ngày đầu điều trị, nhất là ngứa, mẩn đỏ, sốt, tăng bạch cầu ưa eosin, bệnh hạch; có thể giảm đi với liều dùng tăng dần và phối hợp với một corticoid trong vài ngày đầu điều trị; không được ngừng dùng thuốc vì khi dừng lại có thể làm cho các phản ứng nặng thêm.
Phản ứng dị ứng chậm: bệnh da nhiễm độc, pemphigut, viêm miệng (phải dừng ngay điều trị); hội chứng Goodpasture cảm ứng.
ức chế tuỷ xương (nhất là trên 65 tuổi): giảm bạch cầu và tiểu cầu, thiếu máu, bất sản tuỷ.
Độc tính ở thận: ngừng điều trị nếu protein – niệu quá lg/24 giờ hoặc khi có ứ nước (tăng cân); giảm lọc cầu thận tiến triển dẫn đến suy thận.
Chứng mất vị giác, mất khứu giác, viêm dây thần kinh thị giác (thiếu hụt pyridoxin).
Viêm nhiễm dây thần kinh và các dấu hiệu khác do thiếu hụt pyridoxin: khi đã dùng thuốc này quá 1 tuần; phối hợp với pyridoxin (50- 100mg/ tuần); sự thiếu hụt pyridoxon hay xảy ra nhất với các thành phẩm chứa penicillamin racemic hoặc tả tuyến.
Bệnh cơ đau: đã có thông báo những trường hợp nhược cơ nặng ở các bệnh nhân cao tuổi đã dùng điều trị chứng viêm đa khớp dạng thấp.
Vàng da ứ mật (hiếm gặp)
Rối loạn miễn dịch: hội chứng ban đỏ rải rác, hội chứng Goodpasture, yếu cơ theo kiểu nhược cơ (người cao tuổi, điều trị dài ngày chứng viêm đa khớp dạng thấp), viêm đa cơ, thiếu máu tan huyết tụ miễn dịch, giảm tiểu cầu.
Hoạt hoá trỏ lại chứng loét tá tràng.
Bệnh phổi kẽ: viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
Tương tác: với các dẫn chất pyrazol (tăng độc tính ở máu); với các muối sắt (giảm hiệu lực của penicillamin); với Phenylbutazon, các muối vàng, các thuốc làm mất miễn dịch (trừ các corticoid) và các thuốc chống sốt rét (làm tăng độc tính ở thận và máu của penicillamin); với pyridoxin (penicillamin là một chất đối kháng với pyridoxin).
CÁC DẪN CHẤT SULFHYDRIL KHÁC
Pyritinol
Encéphabol ® (Merck- Clévenot)
Trước đây dùng làm thuốc kích thích tâm thần; đề nghị dùng trong trị liệu cơ bản chứng viêm nhiều khớp dạng thấp với liều 600mg/ ngày, chia 3 lần.
Tác dụng phụ: xem trên (mục penicillamin).
Tiopronin
Acadione ® (Cassenne).
Liều dùng: người lớn 750 – 1000mg/ ngày, chia 2 – 3 lần.
THUỐC TỔNG HỢP CHỐNG SỐT RÉT
Chloroquin: xem mục về thuốc này
Nivaquine ® (Specia).
Liều dùng: người lớn 150mg/ ngày.
Hydroxychloroqiun: xem mục về
thuốc này
Plaquenil ® (Sanofi Winthrop).
Liều dùng: người lớn 200 – 400mg/ngày.