Suy thượng thận mạn tính (Bệnh ADDISON)

I.   ĐẠI CƯƠNG

Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc mineralcorticoid hoặc cả hai, do nhiều nguyên nhân:

• Sự phá huỷ vỏ thượng thận dẫn đến suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison).
• Giảm sản xuất ACTH làm giảm Cortisol dẫn đến suy thượng thận thứ phát.

Bệnh chủ yếu gặp ở nữ, với tỷ lệ nữ/nam = 2,6/1; thường gặp ở tuổi 30-40. Ngày nay, suy thượng thận mạn tính còn gặp do một số nguyên nhân khác:

• Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
• Suy gan mạn tính…

II.   NGUYÊN NHÂN

1. Suy thượng thận tiên phát (tổn thương tại thượng thận)
   • Suy thượng thận tiên phát do nguyên nhân tự miễn

Quá trình tự miễn gây phá huỷ tổ chức vỏ thượng thận và một số các cơ quan khác của người bệnh, vì vậy có thể thấy phối hợp bệnh lý tự miễn khác.

• Lao thượng thận

Chủ yếu gặp ở thập kỷ 20–30, ở các nước chậm phát triển. Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao.

• Phá huỷ tuyến thượng thận
  • Cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing (nay ít áp dụng).
  • Dùng thuốc Mitotan (op’DDD) trong điều trị ung thư thượng thận.

• Các nguyên nhân hiếm gặp khác
  • Nhiễm nấm, HIV, giang mai toàn thân gây hoại tử thượng thận.
  • Xuất huyết thượng thận (rối loạn đông máu, điều trị thuốc chống đông, nhồi máu thượng thận hai bên, viêm tắc động mạch, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn…)
  • Các bệnh thâm nhiễm, xâm lấn tuyến thượng thận: nhiễm sắt, sarcoidose, ung thư di căn…
  • Thoái triển thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng chất trắng thượng thận (hiếm).
  • Rối loạn gen.

2.  Suy thượng thận thứ phát (tổn thương trung ương)

• Sử dụng glucocorticoid ngoại sinh kéo dài.
• U tuyến yên hoặc vùng dưới đồi: u tuyến yên, u sọ hầu, nang rathke, tổn thương cuống yên.
• Nhiễm khuẩn, thâm nhiễm: lao, di căn ung thư, sarcoidosis thần kinh.
• Nhồi máu não, chảy máu não: Sheehan, phình mạch.
• Chấn thương sọ.
• Viêm tuyến yên
• Bất thường tuyến yên do đột biến gen.
• Thiếu hụt ACTH đơn độc.
• Thiếu hụt globulin gắn cortisol có tính chất gia đình.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Bệnh thường xảy ra từ từ trong thời gian dài mới bộc lộ lâm sàng, vì vậy chẩn đoán thường muộn. Giai đoạn đầu có Cortisol bù trừ dưới tác dụng của ACTH, Mineralocorticoid do sự điều hoà của hệ Renin. Khi 90% vỏ thượng thận bị phá huỷ thì các triệu chứng lâm sàng mới bộc lộ rõ.

Khi có xuất hiện các yếu tố thuận lợi như: stress, nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, sẽ xuất hiện cơn Addison cấp tính (suy thượng thận cấp).

• Mệt mỏi
  • Là triệu chứng rất thường gặp và thường xuất hiện sớm nhưng dễ bỏ qua, cần hỏi kỹ để phát hiện triệu chứng này.
  • Mệt về thể xác, tinh thần và sinh dục.
  • Mệt xuất hiện ngay lúc mới ngủ dậy, buổi sáng ít hơn buổi chiều. Mệt tăng dần tỷ lệ với gắng sức, có khi không đi lại được.
  • Mệt dẫn tới chậm chạp, vô cảm, trầm cảm.
  • Nữ: lãnh cảm, mất kinh thường do suy kiệt hơn là do suy chức năng buồng trứng, rụng lông do giảm tiết androgen.
  • Nam: suy sinh dục chiếm 4 – 17%.

• Gầy sút

Xuất hiện từ từ (2 – 10 kg) do mất nước vì mất muối, kèm theo giảm chức năng dạ dày ruột, biếng ăn, ăn kém.

• Rối loạn tiêu hoá
  • Đau bụng không khu trú, đôi khi nhầm với bệnh lý ngoại khoa cấp.
  • Buồn nôn, nôn, tiêu chảy làm bệnh nặng lên.
  • Các rối loạn tiêu hoá cũng do rối loạn nước, điện giải, do hormon giảm dẫn tới bài tiết dịch vị giảm.

• Xạm da, niêm mạc
  • Xạm da nâu đồng điển hình.
  • Xạm da vùng da hở (tiếp xúc với ánh sáng mặt trời), vùng cọ sát, vùng sẹo mới.
  • Nếp gấp bàn tay, bàn chân, gối, ngón chân, khớp khuỷu có màu nâu hoặc đen.
  • Đầu vú, bộ phận sinh dục thâm đen.
  • Má, lợi, sàn miệng, mặt trong má có những đốm màu đen.

• Hạ huyết áp

Là triệu chứng thường gặp, chiếm 90% trường hợp, chú ý so sánh với huyết áp trước đó của người bệnh, hạ huyết áp phụ thuộc vào thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương thượng thận.

• Huyết áp thấp, tụt huyết áp tư thế.
• Mạch yếu.
• Suy thượng thận cấp gây huyết áp kẹt, sốc truỵ mạch.
• Tim thường nhỏ hơn bình thường.

• Triệu chứng khác
  • Hạ đường huyết: thường gặp ở trẻ em, ít gặp ở người lớn. Các triệu chứng hạ đường huyết gặp khi người bệnh bỏ bữa hoặc quá bữa, sốt, nhiễm trùng hoặc khi nôn mửa, đặc biệt trong cơn suy thượng thận cấp.

Suy thượng thận thứ phát thường gặp hạ đường huyết hơn suy thượng thận nguyên phát.

• Triệu chứng tâm thần kinh: Người bệnh bồn chồn, lãnh đạm hoặc lú lẫn. Không có khả năng tập trung suy nghĩ, xen kẽ giai đoạn buồn ngủ, lơ mơ. Đôi khi xen kẽ trạng thái kích thích thần kinh hiếm gặp.
• Đau khớp, đau cơ; chuột rút cũng có thể gặp.

• Các thể bệnh đặc biệt
  • Thể nặng do Trẻ em. Phụ nữ có thai.
  • Kết hợp với các bệnh tự miễn khác (hội chứng suy nhiều tuyến nội tiết).

2.  Cận lâm sàng

• Xét nghiệm thông thường
  • Công thức máu: thiếu máu giảm sắc, giảm bạch cầu đa nhân trung tính. Tăng bạch cầu đa nhân ái toan.
  • Đường máu lúc đói thấp: 60 – 65 mg%.
  • Điện giải đồ: ↓ Na+ máu, ↑ K+máu.
  • Ure, creatinin máu tăng do giảm thể tích huyết tương.
  • Điện tim: điện thế thấp.
  • XQ tim phổi: tim nhỏ hình giọt nước.
  • XQ bụng: Hình calci hoá vùng thượng thận (lao) có thể gặp.

• Định lượng hormon
  • Cortisol huyết tương (8 giờ sáng) giảm. Bình thường 80-540 nmol/l (3-20 µg/dl).
  • 17OH corticosteroid niệu thấp < 3mg/24h (bình thường: 2 – 20mg/24h).
  • 17 cetosteroid niệu thấp:

< 5 mg / 24h với nam (bình thường: 7 – 25 mg/ 24h).

< 3 mg / 24h với nữ (bình thường 4 – 15 mg/24h)

• Aldosteron giảm (bình thường: 140 – 690 nmol/24h).
• Định lượng ACTH (bình thường: < 11 pmol/l).

ACTH ↑ ( > 55,5 pmol/l) → suy thượng thận nguyên phát. ACTH ↓ ( < 4,4 pmol/l) → suy thượng thận thứ phát.

• Các nghiệm pháp động
  • Test Synacthene Ordinaire (thường, nhanh): ACTH tổng hợp (β1–21 corticotropin, tetracosactide): đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, ít nguy hiểm (nếu người bệnh đang dùng thuốc, ngừng thuốc 12 giờ giữa hai lần uống Hydrocortison).
• Phương pháp tiến hành: lấy máu lúc 8 giờ, định lượng cortisol máu.
  • Tiêm bắp 1 ống Synacthen ordinair 0,25mg.
  • Sau 1 giờ (9 giờ sáng) định lượng lại cortisol
• Kết quả:
  • Bình thường Cortisol máu > 200ng/l (tăng ít nhất 70 µg/l)
  • Suy thượng thận tại tuyến: cortisol máu không đổi hoặc tăng ít.
  • Cortisol máu chỉ thay đổi ít hoặc không đủ cao tức là tuyến thượng thận nghỉ trong một thời gian dài do suy tuyến yên (giảm tiết ACTH) hoặc điều trị cortisol kéo dài.

• Test Synacthen retard (chậm, β1 – 24 corticotropin retard): Kích thích tuyến thượng thận nhưng thời gian kéo dài hơn.

• Phương pháp tiến hành:
  • 8 giờ: định lượng cortisol máu.
  • Tiêm bắp 1mg Synacthen retard
  • Định lượng cortisol máu 30 phút, 1giờ, 2, 3, 4 và 5 giờ sau tiêm.

Sau 1 giờ: lượng cortisol máu tăng gấp hai lần cortisol cơ sở. Sau 2 – 3 giờ: tăng gấp 3 lần.

Sau 4 – 5 giờ: tăng gấp 4 lần.

• Kết quả đánh giá:
  • Kết quả (+): không tăng cortisol máu → suy thượng thận (nguyên phát)
  • Kết quả (-): suy tuyến yên (thứ phát).
    • Nghiệm pháp ROBINSON (gây đái nhiều).
  • Tiến hành:
    • Người bệnh nhịn ăn từ nửa đêm trước. Thông bàng quang cho hết nước tiểu.
    • Người bệnh uống 15 ml nước / kg vào lúc 7 – 8 giờ sáng.
    • Lấy nước tiểu: 8giờ, 11giờ, 12giờ; xác định số lượng và tỷ trọng.
  • Đánh giá kết quả:
    • Bình thường: lượng nước tiểu cao nhất sau 2 giờ, 3 giờ thì ¾ số lượng được thải ra, tỷ trọng bị pha loãng < 1,005.
    • Addison: chỉ 2/3 nước tiểu được thải ra sau 3 giờ, tỷ trọng >1,005.
      • Các test khác (ít dùng vì nguy hiểm):
    • Test Metyrapone (ức chế tiết cortisol, xem bài “Suy tuyến yên”).
    • Test giảm đường máu bằng Insulin (xem bài “Suy tuyến yên”).

3.  Chẩn đoán phân biệt

• Mệt do nguyên nhân khác (mệt do tâm thần).
• Da đen hoặc xạm (do bệnh lý nội tiết, chuyển hoá, miễn dịch, thuốc)
• Rối loạn sinh hoá: giảm Natri trong suy thận.

4.  Chẩn đoán nguyên nhân

Suy thượng thận tiên phát

• Lao tuyến thượng thận.
• Teo thượng thận nguyên nhân do tự miễn.
• Do thầy thuốc: Do thuốc Op’DDD, Ketoconazole (Nizoral), phẫu thuật cắt thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing.
• Bệnh hệ thống: Hemochromatose, bệnh Wilson.
• Xâm lấn thượng thận: Leucemie, Hodgkin, di căn của ung thư phổi, lưỡi, dạ dày, hệ lympho.
• Nhiễm trùng: Cơ địa suy giảm miễn dịch (HIV), do nhiễm trùng cơ hội (bệnh mycobacteria, toxoplasmose).
• Chảy máu thượng thận hai bên: thường tử vong nhanh, sau phẫu thuật.
• Biến chứng do điều trị thuốc chống đông.
• Ở trẻ em: chảy máu thượng thận hai bên do não mô cầu (hội chứng Waterhouse – Friederichsen).

Suy thượng thận thứ phát

IV. ĐIỀU TRỊ

Điều trị hormon thay thế trong suy thượng thận thể trung bình

• Glucocorticoide
  • Hydrocortison viên 10 mg: Liều 0,5–1 mg/kg/ngày tuỳ theo mức độ thiếu hụt, giới, cân nặng, sáng 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng liều.
  • Khi có nhiễm  trùng,  chấn  thương,  khi  cần  phẫu  thuật,  phải  tăng  liều Hydrocortison gấp 2 hoặc 3 lần. Nếu không uống được có thể dùng đường tiêm.

• Mineralocorticoid
  • 9 alpha fluorohydrocortison (Florinef) viên 50µg, 1-2 viên/ngày, uống buổi sáng.
  • Liều cao có thể gây phù, tăng huyết áp, suy tim sung huyết.
  • Khoảng 10-20% trường hợp chỉ cần dùng Glucocorticoid và ăn đủ muối.

Điều trị suy thượng thận cấp

• Dùng Glucocortisol thay thế
  • Hydrocortisol sodium phosphat hoặc sodium succinat: liều 100mg tiêm tĩnh mạch 6 giờ/ lần trong 24 giờ cho tới khi bệnh ổn định.
  • Khi bệnh ổn định thì giảm liều 50 mg / 6 giờ / lần / 24 giờ, duy trì 4 – 5 ngày và có thể cho Mineralocortisol nếu thấy cần.
  • Tăng liều Hydrocortisol lên 200-400mg/24giờ nếu người bệnh có biến chứng.

• Theo dõi: Huyết áp, tình trạng mất nước, đường huyết, natri huyết, điều trị yếu tố nguy cơ

• Điều trị duy trì
  • Hydrocortisol 15 – 20 mg uống buổi sáng và 10 mg vào 4 – 5 giờ chiều.
  • Fludrocortison: liều 0,05 – 0,1 mg uống lúc 8 giờ.
  • Theo dõi: cân nặng, huyết áp, điện giải, người bệnh được tư vấn bệnh, có thẻ bệnh.
  • Tăng liều lượng thuốc Hydrocortisol khi bị stress, nhiễm trùng…

• Điều trị các bệnh phối hợp

Nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin thiết yếu.

Chế độ ăn, sinh hoạt

• Khuyên người bệnh ăn đủ đường, muối. Tăng liều Hydrocortison trong trường hợp cần thiết. Luôn có thuốc đường tiêm dự trữ.
• Lưu ý các yếu tố có thể gây mất bù của suy thượng thận:
• Ngừng điều trị. Chế độ ăn ít muối, gắng sức, nôn, đi ngoài, ra nhiều mồ hôi dẫn tới mất muối, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật.
• Dùng thuốc lợi tiểu, an thần, cản quang, có thai.

Theo dõi điều trị

Ngon miệng, cân nặng, huyết áp tư thế, hoạt động thể lực. Triệu chứng xạm da tồn tại rất lâu.