Rách võng mạc và bong võng mạc do chấn thương.

Rách võng mạc do chấn thương thường do tổn hại võng mạc ở chỗ bám vào nền dịch kính, hậu quả của sóng chấn động trực tiếp hay sóng phản hồi. Việc phát hiện và khu trú vết rách là rất quan trọng trong điều trị sớm phòng bong võng mạc xảy ra.

Sinh lý bệnh của rách võng mạc do chấn thương đụng giập.

Rách võng mạc do chấn thương là hậu quả của lực chấn động trực tiếp bên ngoài gây biến dạng nhãn cầu. Khi bị đập vào mắt, hình dạng nhãn cầu thay đổi một cách đáng kể. Vì củng mạc và giác mạc không đàn hồi, nhãn cầu không thể đáp ứng với chấn động bằng cách giãn nở. Khi một lực tác động đột ngột lên nhãn cầu, thể tích cơ bản của mắt cơ bản là vẫn hằng định vì thủy dịch không thoát ra kịp. Khi một phía nào đó của nhãn cầu bị ép thì thủy dịch bị dịch chuyển trong khoang kính này. Hình dạng nhãn cầu chứ không phải nội dung bên trong bị biến đổi. Hình dạng thay đổi đột ngột tạo lực co kéo lên nhiều cấu trúc nội nhãn khác nhau, trong đó có nền dịch kính nơi dịch kính bình thường dính với võng mạc chu biên. Co kéo nền dịch kính do chấn thương đụng giập thường tạo ra đứt chân võng mạc ở vùng ora serrata hay rách võng mạc ở mép sau của chỗ bám nền dịch kính.Hình 22.31. Đứt chân võng mạc và bong võng mạc do đụng giập ở nền dịch kính.

Tác động của chấn thương đụng giập lên võng mạc chu biên đã được nghiên cứu trong thực nghiệm. Bắn viên đạn có tốc độ cao vào trung tâm mắt súc vật thí nghiệm, thường thấy có tổn hại thể thủy tinh và căng giãn võng mạc chu biên, vùng pars plana ở phía mũi gây đứt chân võng mạc ở phía mũi. Nếu bắn viên đạn vào vùng rìa phía thái dương thường thấy đứt chân võng mạc phía thái dương. Loại tổn hại nhãn cầu kiểu này có thể phân theo bốn giai đoạn: 1) ép, 2) hết ép, 3) bật trở lại, 4) dao động như minh hoạ trong hình 77. Rách võng mạc xảy ra ở thì vùng xích đạo căng giãn tạo lực co kéo lên võng mạc chu biên.

Có thể có hai cơ chế dẫn đến vết rách võng mạc sau chấn thương đụng giập. Thứ nhất là biến đổi hình dạng nhãn cầu gây co kéo thứ phát lên nền dịch kính, cơ chế này tạo nên đa số các vết rách võng mạc do chấn thương. Cơ chế thứ hai là hoại tử võng mạc tại nơi chấn thương trực tiếp lên củng mạc.

Hình 22.32. Bốn giai đoạn biến dạng nhãn cầu do một vật đập vào mắt gây ra. A- Thì 1. Một vật ép lên nhãn cầu rút ngắn trục nhãn cầu và tăng đường kính nhãn cầu ở vùng xích đạo. B- Thì 2. Giai đoạn hết ép, trục nhãn cầu tăng trở lại bình thường và đường kính xích đạo giảm xuống dưới mức bình thường. C- Thì 3. Bật trở lại, trục nhãn cầu tăng quá mức bình thường, đường kính xích đạo giảm xuống dưới mức bình thường. D- Thì 4. Dao động, trục nhãn cầu và đường kính vùng xích đạo tăng giảm dao động cho đến lúc mắt ổn định.

Rách võng mạc do chấn thương trực tiếp thường kèm theo xuất huyết trong võng mạc, phù võng mạc, vết rách rộng và không đều.

Rách võng mạc do chấn thương.

Rách võng mạc do chấn thương có thể xảy ra sau nhiều loại chấn thương nhãn cầu khác. Đại đa số các vết rách võng mạc và bong mạc là do chấn thương trực tiếp lên nhãn cầu. Các chấn thương gián tiếp như vào đầu hay vào chỗ khác trên cơ thể cũng có thể tạo rách võng mạc nhưng rất hiếm gặp. Rách võng mạc có thể xuất hiện ngay sau chấn thương nhưng cũng có thể xuất hiện muộn nếu là do tăng sinh tế bào dịch kính võng mạc hay hoại tử võng mạc bị chấn thương. Tổn thương có thể là đứt chân võng mạc, vết rách lớn, rách đi kèm bất thường ở chỗ bám dịch kính võng mạc (như có kèm thoái hoá võng mạc dạng hàng rào), rách hình móng ngựa hay chỉ là lỗ thủng võng mạc.

Hình 22.33. Biến dạng nhãn cầu do chấn thương tạo lực co kéo lên nền dịch kính và võng mạc chu biên. Lực ép lên giác mạc làm trục nhãn cầu và tăng đường kính xích đạo nhãn cầu. Lực co kéo lên võng mạc chu biên và nền dịch kính.

Các biểu hiện lâm sàng của bong võng mac.

1. Tổn hại nền dịch kính.

Tổn thương võng mạc chu biên vùng chỗ bám vào nền dịch kính là dấu hiệu đặc trưng của chấn thương mắt. Chấn thương gây tách rời võng mạc chu biên và vùng pars plana ra khỏi nền dịch kính. Chấn thương nền dịch kính ít gây triệu chứng mặc dù có một số bệnh nhân nói có dấu hiệu ruồi bay liên quan tới bong dịch kính tạo biểu hiện của dải sắc tố hình vòng cung bắc qua võng mạc chu biên. Thường không cần phải điều trị đụng giập vùng nền dịch kính, nhưng cần khám cẩn thận tìm dấu hiệu đứt chân võng mạc, vết rách võng mạc lớn, lùi góc tiền phòng hay lệch thể thủy tinh.

2. Đứt chân võng mạc không có bong võng mạc.

Đứt chân võng mạc là hiện tượng võng mạc bị tách ra khỏi vùng biểu mô pars plana không có sắc tố tại vùng ora serrata.

Đa số các đứt chân võng mạc có liên quan tới chấn thương, và còn có một số nguyên nhân khác như dị dạng phát triển, do yếu tố di truyền. Một số đứt chân võng mạc không biểu hiện triệu chứng, nên bong võng mạc thường phát hiện muộn. Bệnh nhân bị đứt chân võng mạc thường kêu có mò mắt nhẹ, có thể có ruồi bay hay chớp sáng. Hầu hết đứt chân võng mạc đều xảy ra lúc bị chấn thương, một số liên quan tới co kéo dịch kính võng mạc thì thường xuất hiện nhiều tuần lễ hay nhiều tháng sau đó. Một số đứt chấn võng mạc xuất hiện như một cái khe nứt võng mạc nhỏ, khi khám cần ấn củng mạc thì mối quan sát thấy. Cần loại trừ vỡ nhãn cầu trước khi làm thủ thuật này. Có thể thấy sắc tố ở chỗ bám cũ của võng mạc chu biên, tạo hình ảnh chạc ba ở bờ vùng đứt chân võng mạc và vùng võng mạc ora serrata bình thường. Các dấu hiệu khác đi kèm gồm có đụng giập nền dịch kính hay bong võng mạc phía sau nơi có đứt chân võng mạc không có bong võng mạc cần điều trị bằng lạnh đông hay quang đông lade.

Hình 22.34. Chấn thương đụng giập vào nền dịch kính có đứt chân võng mạc. Viền vùng ora serrata ngay tại mép chỗ đứt chân võng mạc.

Có thể tổn thương nằm quá ra vùng chu biên, nên không thể quang đông được với kính ba mặt gương mà phải dùng máy soi đáy mắt gián tiếp có ấn củng mạc. Đôi khi đứt chân võng mạc có phản ứng võng mạc dịch kính xung quanh nên không cần điều trị mà chỉ cần theo dõi.

3. Đứt chân võng mạc có bong võng mạc.

Bong võng mạc xuất hiện thứ phát sau đứt chân võng mạc thường tiến triển chậm và có thể được phát hiện tình cờ vài tháng hay vài năm sau đó. Các triệu chứng như mờ mắt nhẹ, song thị, ruồi bay hay chớp sáng tương tự như triệu chứng của đứt chân võng mạc không có bong võng mạc. Các triệu chứng của bong võng mạc do đứt chân võng mạc có thế bao gồm biến đổi thị trường khi bong lan ra sau xích đạo hay thị lực giảm khi bong lan vào vùng hoàng điểm. Vị trí của vùng đứt chân võng mạc, tình trạng bề mặt dịch kính võng mạc quyết định tới vị trí và mức độ của bong võng mạc. Bong võng mạc do đứt chân võng mạc không có kèm bong dịch kính hay hoá lỏng dịch kính thường không rộng, võng mạc ít bị gồ cao. Bong võng mạc tiến triển nhanh khi có bong dịch kính phía sau rộng, chấn thương vùng nền dịch kính, đứt chân võng mạc rộng hay đứt chân võng mạc phía trên. Nếu bong võng mạc đã lâu ngày thì có những vệt ranh giới. Bong võng mạc đã lâu ngày làm võng mạc rất mỏng, dễ bị nhầm với tách lóp võng mạc tách lốp nếu không khám cẩn thận. Tăng sinh xơ trước võng mạc hay võng mạc có thể tạo bệnh cảnh bong võng mạc do vết rách và do co kéo.

Bong võng mạc thứ phát do đứt chân võng mạc thường được điều trị bằng lạnh đông và đặt độn củng mạc quanh nhãn cầu để làm ổn định vết rách. Một số phẫu thuật viên thích đóng đai quanh nhãn cầu, một số lại ưa độn một phần củng mạc. Phương pháp độn củng mạc một phần có ưu điểm là ít phải can thiệp phẫu thuật lên nhãn cầu; phương pháp đóng đai lại có ưu điểm tạo giá đỡ cho nền dịch kính trên một diện rộng hơn. Trong nhiều trường hợp có thể không cần phải chọc tháo dịch dưới võng mạc, nhưng phải tháo dịch dưới võng mạc nếu bong cao, co kéo dịch kính võng mạc lên chỗ đứt chân võng mạc hoặc cần hạ nhãn áp đê đặt độn củng mạc rộng. Đứt chân võng mạc do chấn thương và bong võng mạc có thể điều trị bằng lạnh đông hay quang đông lade.

Một số có đứt chân võng mạc khu trú phía trên có thể điều trị bằng khí nở cố định võng mạc.

Kết quả điều trị bong võng mạc chấn thương do đứt chân võng mạc bằng phẫu thuật thường tốt. Tiên lượng về thị lực sau phẫu thuật tuỳ thuộc vào hoàng điểm có bị hay không bị bong trước phẫu thuật.

Các vết rách võng mạc do đụng giập gây hoại tử võng mạc hay co kéo tại nơi dính dịch kính võng mạc ít gặp hơn là đứt chân võng mạc do chấn thương đụng giập. Có ba loại vết rách cơ bản hay gặp trong chấn thương: 1) Lỗ võng mạc tròn không có co kéo dịch kính võng mạc, có thể có một hay nhiều lỗ. Các lỗ lớn không đều thường khu trú tại chỗ chấn thương trực tiếp lên nhãn cầu và thường ở phía thái dương dưới vì chỗ này ít được hốc mắt bảo vệ. Có thể có kèm xuất huyết dịch kính hay trong võng mạc và tổn hại biểu mô sắc tố.
4. Rách võng mạc do chấn thương có bong võng mạc.
Rách võng mạc do chấn thương thường gây bong võng mạc nhanh hơn là đứt chân võng mạc. Nếu có co kéo dịch kính võng mạc lên vết rách thì thường bong cao. Các triệu chứng tương tự như trong rách võng mạc chấn thương kèm theo tổn hại thị trường khi bong tiến triển lan rộng và tổn hại thị lực khi bong lan vào vùng hoàng điểm. Mức độ bong tuỳ thuộc vào vị trí vết rách, có bong dịch kính phía sau hay không và co kéo dịch kính võng mạc lên vết rách hay không.

Bong võng mạc do chấn thương có vết rách thường được điều trị bằng lạnh đông và độn củng mạc. Loại độn và vị trí độn tuỳ thuộc vào vị trí vết rách và co kéo dịch kính võng mạc hay không. Đóng đai củng mạc khi có nhiều vết rách võng mạc và khi cần hỗ trợ cho vùng nền dịch kính. Có thể phải dẫn lưu dịch dưới võng mạc, nếu võng mạc bong cao hoặc để cho độn củng mạc được hiệu quả. Đôi khi bong võng mạc khu trú do vết rách võng mạc có thể điều trị bằng lạnh đông hay quang đông là đủ. Cắt dịch kính và bơm khí nội nhãn được áp dụng khi hoại tử võng mạc rộng, độn củng mạc không đủ để áp sát.

5. Rách võng mạc khổng lồ không có bong võng mạc.

Các vết rách võng mạc quá 90^o hay rộng hơn thế gọi là rách võng mạc khổng lồ. Thường có liên quan tới chấn thương đụng giập. Bệnh nhân thường nói thấy ruồi bay ngay sau khi bị chấn thương, do máu chảy từ vết rách võng mạc ra. Tiếp theo là giảm thị lực trung tâm và chu biên khi bong lan vào hoàng điểm. Bong võng mạc do vết rách khổng lồ thường tiến triển nhanh, vì kích thước của vết rách là do co kéo dịch kính võng mạc làm cho miệng vết rách mở rộng. Mắt cận thị dễ bị rách võng mạc kiểu này khi chấn thương hơn là mắt chính thị. Rách võng mạc khổng lồ thường xảy ra theo chu vi võng mạc ở bờ của nền dịch kính, nhưng có thể lan ra sau hướng về phía hậu cực. Một số vết rách khổng lồ do hoại tử võng mạc trực tiếp tại nơi chấn thương tác động lên củng mạc. Rách kèm với hoại tử võng mạc làm việc điều trị khó khăn. Rách võng mạc khổng lồ hay xuất hiện ở góc phần tư thái dương dưới. Rách võng mạc khổng lồ không có bong võng mạc có thể điều trị bằng lạnh đông hay quang đông lade. Một số trường hợp bong võng mạc vẫn xảy ra mặc dù được điều trị dự phòng, cần xem xét độn củng mạc dự phòng khi có co kéo dịch kính lên vạt của vết rách khổng lồ, trước khi gây dính hắc võng mạc bằng lạnh đông hay quang đông lade có đủ thời gian hình thành. Mắt có vết rách võng mạc khổng lồ có nguy cơ xuất hiện bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh do một vùng rộng biểu mô sắc tố bị hở lộ, các tế bào dễ phân tán vào trong dịch kính.

6. Rách võng mạc khổng lồ có bong võng mạc.

Điều trị bong võng mạc do vết rách khổng lồ thay đổi tuỳ theo các đặc điểm trước khi phẫu thuật. Một số mắt có vết rách rộng 90 – 120o có thể điều trị bằng độn củng mạc rộng khi không có tăng sinh dịch kính võng mạc. Khi rách rộng 120 hay lớn hơn thế, có tăng sinh dịch kính võng mạc hay điều trị lần đầu thất bại thì cần cắt dịch kính qua vùng pars plana kèm với trao đổi khí dịch và đóng đai củng mạc.

Khi vết rách rộng 120° hay lớn hơn thế và một số trường hợp vết rách rộng 90 – 120° cần lấy thể thủy tinh để có thể lấy được toàn bộ dịch kính chu biên phía trước, di động được mép vết rách, tạo điều kiện cho trao đổi khí dịch được thuận tiện nếu cần thiết. Những mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc và rách võng mạc khổng lồ luôn cần phải lấy thể thủy tinh để có thể lấy sạch các tế bào tăng sinh từ dịch kính chu biên phía trước và võng mạc chu biên.

Kỹ thuật cơ bản điều trị các vết rách võng mạc khổng lồ là lạnh đông, điện đông, hay quang đông lade nội nhãn quanh vết rách. Khi vết rách quá lớn, cần tạo dính hắc võng mạc trên diện rộng 360^o vì nền dịch kính không ổn định dễ tạo điều kiện cho vết rách lan quá mép ban đầu của nó. Sử dụng loại đai củng mạc bản rộng để đổ cho vết rách và nền dịch kính. Làm trao đổi khí dịch để dàn phang võng mạc bị gấp nếp trước khi thắt đai củng mạc. Bơm bóng hơi vào dịch kính để dàn phẵng võng mạc trước khi làm trao đổi khí dịch với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Bơm bóng hơi trước tiên vào trên thị thần kinh. Khi bóng hơi chiếm toàn bộ khoang nhãn cầu lực nổi của nó sẽ làm cho võng mạc phẳng ra. Sức căng giữa bề mặt giữa võng mạc được giàn phang và biểu mô sắc tố võng mạc trong khoang chứa đầy khí sẽ giữ cho võng mạc áp sát vào thành nhãn cầu nếu không có co kéo lên võng mạc. Đưa bệnh nhân từ tư thế nằm sấp sang tư thế nằm ngửa và thắt đai củng mạc để ấn lên võng mạc chu biên. Sử dụng bóng khí tác dụng lâu như hỗn hợp không khí với khí sulfua hexaflurid (SF6) hay khí perfluoropropan (C3F8) bơm để trộn vết rách võng mạc lớn hơn ít nhất là trong 1 tuần lễ để cho dính hắc võng mạc hình thành. Một số phẫu thuật viên chỉ đóng đai củng mạc khi có sử dụng đụng độn dầu Silicon nội nhãn để cố định võng mạc.

Có nhiều kỹ thuật để điều trị các vết rách võng mạc lớn, vết rách có vạt võng mạc phất phơ trong dịch kính hay khi có tăng sinh dịch kính võng mạc. Đó là dùng chỉ để khâu võng mạc vào thành nhãn cầu, dùng đinh cố định võng mạc hay keo dính cyanoacrylat để dính mép võng mạc rách vào biểu mô sắc tố võng mạc. Dùng dịch lỏng períluorocarbon thay cho bơm khí nội nhãn có thể dàn phang được võng mạc với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa chứ không phải nằm sấp. Sử dụng dầu Silicon cũng có tác dụng ép lên võng mạc từ bên trong.

Với nhiều kỹ thuật mới, tỷ lệ thành công của phẫu thuật điều trị các vết rách võng mạc khổng lồ ngày càng cao. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào diện rộng của vết rách và có tăng sinh dịch kính võng mạc hay không.