Nhận định chung
Viêm phổi nặng là tổn thương phổi gây suy hô hấp tiến triển nhanh căn nguyên do các virut cúm A gây ra. Diễn biến nặng có liên quan một số nhóm người bệnh như:
+ Suy giảm miễn dịch: có thai hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch…
+ Người bệnh thường trẻ tuổi, phần lớn đang trong độ tuổi lao.
+ Có nhiều bệnh mạn tính phối hợp. Phần lớn người bệnh tử vong vì suy hô hấp do có tổn thương phổi nặng hoặc do suy đa phủ tạng, nhiễm khuẩn bệnh viện phối hợp…
Có một tỉ lệ vi rút cúm A đề kháng với oseltamivir. Điều trị khó khăn và tốn kém và tỉ lệ tử vong cao.
Thường gặp do vi rút cúm A (H5N1), cúm A (H1N1), cúm A (H3N2), cúm A (H7N9)…
Vi rút cúm A (H5N1)
Cúm A (H5N1) còn gọi là cúm gia cầm vì gây bệnh cho gia cầm và tryền bệnh sang người.
Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động và các người bệnh có suy giảm suy giảm miễn dịch như nghiện rượu, có thai…
Vi rút có độc lực cao, khi xâm nhập vào cơ thể người gây tổn thương qua 2 cơ chế:
+ Trực tiếp: tại phổi đó là vi rút nhân lên tại tế bào phế bào II của phế nang và phá hủy trực tiếp các phế nang có tính chất lan tỏa.
+ Gián tiếp là các vi rút kích thích hệ thống bảo vệ của cơ thể gây ra các phản ứng viêm quá mức(các cơn bão cytokine) và gây ra hội chứng tổn thương phế nang lan tỏa (Diffuse Alveolar Damage – DAD ), làm mất khả năng trao đổi khí dẫn đến thiếu oxy máu nặng và kéo dài, tổn thương suy đa tạng.
Hay gặp vùng Đông Nam Á như Indonesia, Việt Nam…
Tỉ lệ tử vong cao 60 -80%.
Vi rút cúm A (H1N1)
Là cúm gây bệnh trực tiếp cho người, mức độ lây lan ra cộng đồng nhanh nhưng độc lực virut yếu hơn virut cúm A (H5N1).
Các nguy cơ diễn biến nặng: suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 5 tuổi, có bệnh tim mạch mạn tính, bệnh phổi phổi mạn tính, béo phì…
Tỉ lệ tử vong thay đổi theo từng quốc gia; 0,048% tại Mỹ và tại Anh là 0,026%.
Nguyên nhân dẫn đến tử vong chủ yếu do suy hô hấp do phát hiện và điều trị muộn, tổn thương phổi nặng, suy đa tạng và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Vi rút cúm A H3N2
Cũng có các đặc điểm gây bệnh tương tự vi rút cúm A H1N1.
Viruts cúm A H7N9
Các báo cáo tại Trung quốc cũng cho thấy đặc điểm lâm sàng của cúm A H7N9 cũng tương tự như các loại cúm khác, và tử vong do điều trị muộn (sau 6 ngày) suy hô hấp cấp nặng, thở máy không kết quả và suy đa tạng.
Phác đồ điều trị viêm phổi nặng do vi rút cúm A
Nguyên tắc xr trí
Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời (dùng thuốc diệt virut sớm) các trường hợp viêm phổi do cúm đặc biệt do cúm A(H5N1).
Các trường hợp nặng cần được điều trị tại các đơn vị hồi sức.
Thực hiện biện pháp cách ly để tránh lây nhiễm.
Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
Cho người bệnh vào khu vực cách ly tạm thời.
Dùng ngay thuốc diệt vi rút Oseltamivir liều 300mg/ngày uống chia 2 lần nếu nghi ngờ do cúm A (H5N1), liều 150mg/ngày chia 2 lần cho các cúm A khác.
Dùng methyprednisolone 1-2 mg/kg/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch.
Sau đó nhanh chóng chuyển người bệnh đến các đơn vị hồi sức.
Xử trí tại bệnh viện
Các biện pháp cách li
Thực hiện quy trình cách li người bệnh và các quy trình về xử lí chất thải.
Thực hiện quy trình khử khuẩn các dụng cụ, trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh tránh lây nhiễm.
Điều trị đặc hiệu
Thuốc kháng virút: dùng sớm ngay khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiễm cúm. Tốt nhất trong vòng 48-72 giờ từ khi phát bệnh.
Cúm A (H5N1): oseltamivir 300mg/ngày chia 2 lần, dùng đến khi xét nghiệm dịch phế quản âm tính.
Cúm cúm A (H1N1): oseltamivir 150mg/ngày, dùng trong 7 ngày.
Methylprednisolon 1-2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 02 lần trong 03 – 05 ngày.
Các biện pháp hỗ trợ
Hô hấp:
+ Nằm đầu cao 300, trường hợp người bệnh có sốc cho người bệnh nằm đầu thẳng.
+ Liệu pháp oxy: mục tiêu duy trì SpO2 > 92% và PaO2 > 60 mmHg.
+ Thở máy không xâm nhập: nếu ô xy liệu pháp không kết quả.
+ Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản: (xem qui trình thở máy cho bệnh nhân ARDS).
+ Nếu thất bại (PaO2/FiO2< 100) với các phương thức thở máy thông thường, có thể áp dụng các biện pháp khác như; thở máy tần số cao (HFO) hoặc trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) nếu có điều kiện.
Các biện pháp hỗ trợ suy đa tạng:
+ Tuần hoàn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch duy trì ALTMTT 7-10 cmH2O (cao hơn ở người bệnh có thở máy), sử dụng thuốc vận mạch nếu có huyết áp tụt khi đã duy trì đủ dịch.
+ Hỗ trợ suy đa tạng: Lọc máu với quả lọc có khả năng hấp phụ cytokine (như quả lọc PMX có chất liệu là polymycine B, hoặc các loại khác) cho đến khi chức năng trao đổi khí của phổi được cải thiện (P/F ≥ 300) thì ngừng. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) với thể tích dịch thay thế lớn (≥45 ml/kg/giờ). Tiêu chuẩn ngừng lọc máu khi tiến hành cai thở máy hoặc chỉ số oxy hóa máu ≥ 300, chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định cho suy thận cấp.
+ Duy trì hemoglobin 90 -100g/L bằng truyền khối hồng cầu.
Điều trị rối loạn đông máu (DIC) nếu có: truyền cryo, khối tiểu cầu, thuốc chống đông … nếu có chỉ định.
+ Điều trị hỗ trợ suy gan nếu có: truyền huyết tương tươi, gan nhân tạo (MARS) hoặc thay huyết tương (PEX) nếu có chỉ định.
Các điều trị khác
+ Kháng sinh nếu người bệnh có nhiễm khuẩn, chú ý sử dụng các kháng sinh cho nhiễm khuẩn bệnh viện nếu người bệnh có nhiễm khuẩn bệnh viện (xem bài viêm phổi bệnh viện).
+ Điều trị các biến chứng: nếu người bệnh có tràn khí màng phổi cần dẫn lưu khí và dịch màng phổi nếu có tràn khí, dịch màng phổi, cần chú ý ở người bệnh có thở máy xâm nhập với PEEP cao.
+ Corticoid: dùng hydrocortisone 200 mg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch.
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng các biện pháp cơ học hoặc sử dụng thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp với liều dự phòng.
+ Dự phòng loét tiêu hóa do stress sử dụng thuốc bọc niêm mạc như sucrafate 1g x 2 lần lúc đói, hoặc các thuốc ức chế bơm proton như omeprazol, pantoprozol …
+ Chăm sóc, nuôi dưỡng, chống loét và phòng nhiễm khuẩn bệnh viện.
+ Kiểm soát đường máu nếu người bệnh có tăng đường máu.
+ Kiểm soát cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
Tiên lượng và biến chứng
Tỉ lệ tử vong khoảng 50% ở các trường hợp tổn thương phổi nặng và điều trị muộn.
Bệnh diễn biến nặng ở các người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch như mang thai, dùng các thuốc ức chế miễn dịch…
Phòng bệnh
Không tiếp xúc với gia cầm sống khi có dịch.
Khi có biểu hiện gia cầm ốm chết phải báo cơ quan chức năng xử lí.
Khi có biểu hiện nhiễm cúm phải đến khám tại các cơ sở y tế ngay.