Phác đồ điều trị sốt rét

Chẩn đoán sốt rét thể thông thường:

Dựa vào 3 yếu tố: Dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm.

Dịch tể: Đang sinh sống hoặc vào vùng sốt rét lưu hành trong vòng 1 tháng hoặc có tiền sử sốt rét 2 năm gần đây.

Triệu chứng lâm sàng:

• Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: Rét run – Sốt nóng – Ra mồ hôi.
• Cơn sốt không điển hình như:

+ Sốt không thành cơn: ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành).

+ Sốt liên tục hoặc giao động trong 5 – 7 ngày đầu, rồi thành cơn (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).

• Những dấu hiệu khác: Thiếu máu, gan to, lách

Xét nghiệm

Xét nghiệm máu có ký sinh trùng sốt rét thể vô hình hoặc test chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét dương tính. Nơi không có kính hiển vi thì lấy máu gửi đến điểm kính gần nhất.

Chẩn đoán phân biệt:

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: Sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan…

Chẩn đoán sốt rét ác tính:

Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính

1. Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã…)
2. Sốt cao liên tục
3. Rối loạn tiêu hóa: Nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp
4. Nhức đầu dữ dội
5. Mật độ ký sinh trùng thường cao (falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/µl máu)
6. Thiếu máu nặng: Da xanh, niêm mạc nhợt

Điều trị sốt rét thể thông thường:

Điều trị đặc hiệu:

Dựa vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng để chọn thiếu điều trị có hiệu lực và an toàn.

1. Thuốc điều trị ưu tiên (first line):
   • Sốt rét do falciparum: Dihydroartemisinin – Piperaquin uống 3 ngày + Primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất cho tất cả các trường hợp dương tính.
   • Sốt rét do vivax: Chloroquin tổng liều 25mg bazơ/kg trong 3 ngày + Primaquin 0,25 mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày.
2. Thuốc điều trị thay thế (second line):
   • Quinine 30mg/kg/ngày x 7 ngày + Doxycyclin 3 mg/kg/ngày x 7 ngày.
   • Hoặc Quinine 30 mg/kg/ngày + 7 ngày + Clindamycin 15 mg/kg/ngày x 7 ngày cho phụ nữ có

* Chú ý:

– Không điều trị Dihydroartemisinin □ Piperaquin cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

– Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD.

– (1)Dihydroartemisinin □ Piperaquin: Có biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

– (2)Clindamycin liều 15 mg/kg/ngày (chia 2 lần/ ngày x 7 ngày).

Điều trị sốt rét ác tính:

Điều trị đặc hiệu: Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự ưu tiên như sau:

1. Artesunat tiêm: Liều giờ thứ nhất 2,4mg/kg ( # 2 lọ ,12ml) Artesunat, tiêm nhắc lại 2,4mg/kg vào giờ thứ 12 giờ ( ngày đầu). (Mỗi lọ 60 mg pha với 1 ml Natri Bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5ml Natri clorua 0,9%) để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt (nếu không tiêm được tĩnh mạch). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang uống Dihydroartemisinin-Piperaquin cho đủ liều điều trị ( 3 ngày).
2. Quinin dihydroxchloride, ống 500mg (nếu không có Artesunat tiêm): Thuốc được pha trong Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5%. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10mg/kg 8 giờ một lần các liều tiếp theo, cho đến khi tỉnh thì chuyển uống Quinin sunfat + Doxycylin cho đủ liều điều trị hoặc Dihydroartemisinin + Piperaquin liều 3 ngày.

Chú ý: Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

Điều trị hỗ trợ:

Sốt cao hạ nhiệt bằng cách:

• Chườm mát.

• Thuốc hạ  nhiệt:  Khi  nhiệt  độ  ≥  39o  Thuốc  hạ  nhiệt  chỉ  dùng  Paracetamol 10mg/kg/lần, không quá 4 lần trong 24 giờ.

Cắt cơn co giật:

Dùng Diazepam, liều 0,1 – 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (tối đa 10mg 1 lần). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật

Ngoài ra có thể dùng phenobacbital.

Xử trí sốc:

• Cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm không quá 6,5 cm H2O ở người bệnh không có suy hô hấp cấp và không quá 5,0 cm H2O ở người bệnh có hội chứng suy hô hấp cấ Nếu huyết áp vẫn không cải thiện cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch như Dopamin, Dobutamin. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi dùng Dopamin quá 10 µg/kg/phút thì nên thay bằng Naradrenalin hoặc phối hợp Dobutamin với Noradrenalin.
• Nếu người bệnh có toan huyết (CO3H– < 15mmol/l) có thể truyền Natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp
• Thở oxy
• Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh

Xử trí suy hô hấp:

• Đặt Canule miệng họng
• Hút đờm rãi miệng, họng
• Nằm đầu cao 30o– 45o.
• Thông khí nhân tạo xâm nhập
• Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi
• Khi người bệnh có phù phổi cấp ngừng truyền dịch, tiêm furosemid tĩnh mạch, trợ mạch, thở oxy và hỗ trợ hô hấp cấp (thở máy) lọc máu liên tục

Chú ý: Hạn chế mở khí quản và dùng thuốc ức chế hô hấp.

Xử trí suy thận cấp:

• Trong trường hợp người bệnh suy thận cấp thể vô niệu hoặc niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:

• Nếu người bệnh có tăng Creatinin máu thì tiêm tĩnh mạch Furosemid từ 40 mg – 400mg, nếu vẫn không có nước tiểu thì phải chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục (chỉ định điều trị thay thế thận, xem phụ lục 4).

Xử trí thiếu máu do huyết áp tán hoặc xuất huyết:

Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl với người lớn, Hematocrit < 15% hoặc hemoglobin < 5g/dl với trẻ em. Truyền máu hoặc khối hồng cầu.

Xử trí hạ đường huyết:

Tiêm tĩnh mạch chậm 50ml Glucose ưu trương 30% (trẻ em 1-2ml/kg), sau đó truyền duy trì Glucose 10%, lượng dịch truyền tùy theo cân bằng nước điện giải và đường máu của người bệnh.

Xử trí đái huyết cầu tố:

• Dấu hiệu:

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của sốt rét đái huyết cầu tố là cơn sốt rét điển hình có vàng da – niêm mạc và nước tiểu màu như nước vôi hay cà phê đen. Cần hỏi kỹ bệnh sử đái huyết cầu tố, các loại thuốc mới dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét và thử nước tiểu tìm hemoglobin, số lượng hồng cầu nhiều lần (trong đái huyết cầu tố số lượng hồng cầu giảm rất nhanh) và xét nghiệm G6PD nếu có điều kiện.

• Xử trí:

+ Truyền Natri clorua 0,9%, duy trì lượng nước tiểu ≥ 1000 ml/24 giờ với người lớn, 10 – 12 ml/kg/24 giờ với trẻ em. Truyền máu khi hồng cầu < 2 triệu/µl, hematocrit <20%, hemoglobin < 7g/dl (nên truyền khối hồng cầu).

+ Nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc sốt rét khác.

+ Nếu người bệnh bị suy thận thì xử trí như suy thận do sốt rét ác tính.

Chú ý: Hiện tượng đái huyết cầu tố thường gặp trên người thiếu G6PD, khi gặp các tác nhân gây oxy hóa như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn. Vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử, xét nghiệm máu nhiều lần để xác định đái huyết cầu tố do ký sinh trùng sốt rét và loại trừ đái huyết cầu tố do các tác nhân khác.

Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan:

• Dấu hiệu mất nước: Giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nhãn cầu, nước tiểu ít.
• Xử trí:

+ Dùng các dịch truyền đẳng trương nhưng không quá 2,5 lít/ngày và theo dõi các xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp và nước tiểu.

+ Nếu người bệnh có toan huyết (CO3H– < 15mmol/l) có thể truyền natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

Chú ý: Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với người bệnh suy thận: thiểu, vô niệu); đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn…) và lượng dịch đưa vào (dịch truyền, nước uống…); theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương và hematocrit.

Trước một người bệnh thiểu, vô niệu (lượng nước tiểu < 400ml/24 giờ) cần tìm nguyên nhân do thiếu nước hay do suy thận cấp.

Chăm sóc, nuôi dưỡng:

• Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở 2 – 3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm đệm chống loét).
• Theo dõi người bệnh chặt chẽ:
• Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở 4 giờ một lần, nước tiểu/24h.
• Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng. Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nếu người bệnh hôn mê.

Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai:

Phụ nữ có thai khi bị sốt rét ác tính có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong. Do vậy phải tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng.

Điều trị đặc hiệu:

• Điều trị sốt rét ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: dùng Quinin dihydrochloride 30mg/kg/ngày x 7 ngày (bảng 11) + Clindamycin 15 mg/kg/ngày x 7 ngày (bảng 13).
• Điều trị sốt rét ở phụ nữ có thai trên 3 tháng: dùng Artesunat tiêm như với người bệnh sốt rét ác tính, khi tỉnh có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin —- Piperaquin (3 ngày).

Điều trị hỗ trợ:

• Như phần điều trị chung về sốt rét ác tính (xem mục 3.2) nhưng cần chú ý: Xử trí hạ đường huyết, thiếu máu, điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiềm- toan.

Chú ý:

• Phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị Quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu.
• Khi bị xảy thai hoặc đẻ non cần phải điều trị chống nhiễm trùng tử cung