Nhược cơ – Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

ĐẠI CƯƠNG

Lịch sử

+ Nhược cơ là bệnh tự miễn mắc phải của quá trình dẫn truyền thần kinh – cơ, liên quan tới tổn thương thụ cảm thể acetylcholin. Bệnh có triệu chứng yếu cơ, nhanh mệt khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và dùng các thuốc kháng men cholinesterase.

Năm 1672, Thomas là người đầu tiên mô tả lâm sàng của bệnh này là triệu chứng yếu các cơ tiến triển nặng dần.

Năm 1895, Jolly đã đặt tên cho bệnh là nhược cơ nặng giả liệt (myasthenia gravis pseudoparalytica), với đặc điểm chính của bệnh là: sự suy kiệt tăng dần của các cơ khi kích thích chúng liên tục và phục hồi khi được nghỉ ngơi; các triệu chứng được cải thiện nhanh khi điều trị bằng

Năm 1905, Buzzard đã phát hiện có sự liên quan giữa phì đại tuyến ức với bệnh nhược cơ và sau này chỉ định phẫu thuật đã góp phần cải thiện đáng kể ở một số bệnh nhân nhược cơ.

Dịch tễ

Bệnh nhược cơ có tỷ lệ mới mắc hàng năm (annual incidence) thấp nhất là 2 – 5 và cao nhất là 10,4/1 triệu dân. Các thống kê tỷ lệ hiện hành dao động từ 25 – 125/1 triệu dân.

Tỷ lệ tử vong theo tuổi khoảng 1/1 triệu dân (1977); tuy nhiên, cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị tiên tiến tỷ lệ này đã giảm dần.

Tỷ lệ mắc bệnh tính theo giới tính: nam/nữ = 2/3.

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nữ giới hay mắc bệnh vào thập kỷ thứ 3 và nam giới vào thập kỷ thứ 6 và 7 của cuộc đời.

Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 28 tuổi đối với nữ và 42 tuổi đối với nam. ở nhóm bệnh nhân trẻ em và người trẻ tuổi thì tỷ lệ nữ cao hơn nam và ngược lại ở nhóm bệnh nhân tuổi > 50.

Phân loại

+ Oserman (1958) và sau đó cùng với Gienkin (1971) đã đưa ra bảng phân loại lâm sàng các giai đoạn của bệnh, chủ yếu dựa vào những triệu chứng chủ quan là chính:

Nhóm I: yếu các cơ vận nhãn (15 – 20%).

Nhóm lla: nhược cơ nhẹ toàn thân (30%).

Nhóm llb: nhược cơ toàn thân mức độ vừa (20%).

Nhóm III: nhược cơ đột ngột cấp tính (11%).

Nhóm IV: nhược cơ muộn, nặng nề (9%).

+ Phân loại này có lợi ích trong việc xác định các giai đoạn của bệnh.

BỆNH CĂN, BỆNH SINH

Bệnh căn

Các kết quả nghiên cứu nhược cơ trên thực nghiệm đã thiết lập được mô hình nhược cơ rõ rệt. Sự mẫn cảm với các thụ cảm thể acetylcholin đã tạo nên các tự kháng thể có vai trò bệnh sinh dẫn tới tổn thương chức năng của thụ cảm thể acetylcholin trong khớp thần kinh – cơ.

Bệnh sinh

• Quá trình bệnh sinh của nhược cơ rất phức tạp, quá trình mẫn cảm thụ cảm thể acetylcholin vẫn còn chưa rõ ràng. Sự kiện nào “điểm hoả” cho quá trình mẫn cảm đó vẫn chưa được biết. Dưới đây chỉ trình bày hiệu ứng bệnh sinh của các kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholin.
• Có 2 cơ sở chính khẳng định có kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholin ở khớp thần kinh – cơ của bệnh nhân nhược cơ:

+ Sự tương quan tỷ lệ của thụ cảm thể acetylcholin được phân lập từ cơ của bệnh nhân nhược cơ đồng bộ với IgG.

+ IgG khu trú ở màng sau si – náp của khớp thần kinh – cơ của các cơ bị bệnh.

• Kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholin có thể gây tổn thương sự dẫn truyền thần kinh cơ qua các con đường sau:

+ Gây tổn thương chức năng các kênh ion của thụ cảm thể acetylcholin.

+ Cản trờ việc gắn acetylcholin vào thụ cảm thể acetylcholin.

+ Gây thay đổi cấu trúc với bổ thể ở khe si – náp.

+ Làm thay đổi thụ cảm thể acetylcholin do các kháng thể.

Trong đó, chỉ có 2 cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật độ của các thụ cảm thể acetylcholin ở khớp thần kinh – cơ.

LÂM SÀNG

Đặc điểm lâm sàng chung

• Các cơ không bị liệt nhưng ở tình trạng dễ mệt mỏi. Người ta có thể dễ dàng làm nổi rõ đặc điểm này bằng cách: để cho người bệnh ở trạng thái nghỉ tuyệt đối một thời gian ngắn, sau đó, yêu cầu họ thực hiện các động tác luân phiên nhau như mở mẳt rồi nhắm mắt, co duỗi các ngón tay, sau một số động tác vận động trở nên càng khó khăn và lát sau không thể nào thực hiện được, bệnh nhân không còn khả năng ngay cả việc giữ cho các mi mắt trên ở tư thế bình thường, mà phải chịu sụp mi.

Chỉ cần để người bệnh ở trong trạng thái nghỉ ngơi trong 1 hay 2 phút thì các rối loạn vận động sẽ giảm dần rồi lại một thử nghiệm gắng sức mới ngay lúc ấy lại làm tái xuất hiện các rối loạn trước đó. Sự giả liệt này không phải chỉ xảy ra ở các cơ nâng mi mà còn xuất hiện ở các cơ khác khi hoạt động gắng sức.

Tính chất biến đổi của rối loạn nhược cơ này thường diễn ra trong quá trình của một ngày: sáng sớm, sau thức dậy, người bệnh cảm thấy mình ở trạng thái bình thường; nhưng sau đó cơ bắt đầu bị yếu sau các gắng sức đầu tiên, rồi hồi phục lại ngay sau một lúc nghỉ ngắn, tiếp sau chỉ với chút gắng sức ngày càng nhỏ nhưng cơ nhược lại càng tăng hơn và ngay lúc ấy khả năng hồi phục lại kém hơn, dù thời gian nghỉ có được kéo dài hơn.

• Bệnh có đặc điểm là thường xuyên gặp ợ một số cơ nhất định trong cơ thể. Hệ cơ bên ngoài của mắt thường bị xâm phạm nhiều nhất (trong 40% trường hợp, nó là dấu hiệu đầu tiên). Sa mi hầu như là hằng định trong khoảng 80% trường hợp. Các cơ vận động nhãn cầu phân bô bởi các dây thân kinh sọ não III, IV, VI cũng bị nhược ở các mức độ khác nhau, khiến ngựời t_a dễ lầm với chứng liệt mắt. Tuy vậy, nếu khám xét cẩn thận, vẫn có thể tránh được nhâm lân này, vì lẽ trạng thái giả liệt hay biến đổi trong quá trình của một ngày và ngày này với ngày khác. Định khu của rôi loạn nhược cơ không thể giải thích được bằng định khu phân bố thân kinh và hội chứng măt càng không bạo giờ lý giải bằng sự xâm phạm toàn bộ các đôi dây thân kinh sọ não. Các cơ bên trong của mắt thường không bị ảnh hường.

• Tiếp đến các cơ ờ mặt, cơ nhai (cơ nuốt, cơ phát âm) cũng thường rất hay bị bệnh; các cơ dưới da của mặt cũng bị như vậy, tạo nên vẻ mặt ngây dại, bất động và buồn rầu, đặc trưng nhât là khi có kêt hợp với sa mi hai bên. Nhược các cơ nhai dễ được phát hiện sau bữa ăn, thường không khổ sở băng nhược các cơ hầu và màn hầu – khẩu cái, làm cho động tác nuốt rât khó khăn và đôi khi không thể nuốt được. Nếu bảo bệnh nhân đếm sẽ phát hiện được nhược các cơ thanh quản. Các cơ ở cổ và gáy bị bệnh cũng không phải là hiếm.
• Mức độ yếu của các cơ ở chi trên không quan trọng bằng các nhóm cơ kể trên. Vả lại định khu nhược cơ lại khu trú khá đặc biệt ở các cơ của gốc chi, cơ nhị đầu và cơ duỗi chung các ngón tay. Rôi loạn nhược cơ lan rộng hiếm hơn ở các cơ thân và chi dưới, cần lưu ý rằng nếu các cơ hô hấp phụ bị xâm phạm thì cơ hoành vẫn co một cách bình thường.
• Tóm lại, thân não và tuỷ cổ. Tuỳ theo khu vực tổn thương, bệnh nhược cơ sẽ được biểu hiện dưới dạng của một thể lan toả mắt đơn thuần, hành tuỷ hay cả các vùng khác; chỉ trong các trường hợp rất hiếm, nó mới được giới hạn ở các cơ của ngọn các chi.
• Đặc điểm lâm sàng của các nhóm:

+ Nhóm I: biểu hiện lâm sàng chỉ hạn chế ở các cơ ngoài mắt (như cơ nâng mi), có thể có yếu các cơ khác nếu thăm khám lâm sàng kỹ càng. Một vài bệnh nhân của nhóm này có biểu hiện bệnh cơ khu trú, chủ ỵếu là các rối loạn nhược cơ tương ứng với các khu vực cơ được phân bố thần kinh bởi các dây thần kinh xuất phát từ các cơ ngoại vi trên điện cơ đồ. Đây chính là nguy cơ rất lớn chỉ điểm cho sự tiến triển nặng của bệnh. Gần 40% bệnh nhân thuộc nhóm I ở giai đoạn đầu tiến triển thành nhược cơ toàn thân.

+ Nhóm lia: nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ có tổn thương các cơ sở, chi và thân; có thể gây tổn thương các cơ hô hấp. Các triệu chứng thường đáp ứng tốt với các thuốc kháng cholinesterase. Tỷ lệ tử vong thấp.

+ Nhóm llb: các bệnh nhân này bị nhược cơ toàn thân mức độ vừa. Các biểu hiện lâm sàng thường là nhìn đôi, sụp mi, nói ngọng, nuốt sặc, nghẹn, ăn uống khó khăn, yếu các chi, không luyện tập được.

+ Nhóm III: bệnh diễn biến nhanh, thường khởi phát rất đột ngột. Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng và đạt mức độ nặng nề nhất trong vòng 6 tháng. Tổn thương các cơ hô hấp xuất hiện sớm cùng với yếu các cơ vận nhãn, thân, các chi. Các triệu chứng đáp ứng rất kém với thuốc kháng cholinesterase. Nhóm này thường có các cơn nhược cơ nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao, u tuyến ức hay gặp ở các bệnh nhân nhóm này.

• Nhóm IV: bệnh nhân nhóm này có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề nhưng tiến triển từ từ, xuát hiện sau khi bệnh nhân đã có các triệu chứng của nhóm nhược cơ nhẹ từ 2 năm trở lên, tỷ lệ bệnh nhân có u tuyến ức của nhóm này cao hơn của nhóm I và II. Tiên lượng của bệnh này rất dè dặt.

CẬN LÂM SÀNG

Kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholin

Khoảng 74% bệnh nhân nhược cơ toàn thể mắc phải và 50% nhược cơ vận nhãn có kháng thể kết hợp với thụ cảm thể acetylcholin tìm thấy trong huyết thanh. Nồng độ kháng thể rất khác nhau ở từng bệnh nhân, mặc dù mức độ nặng lâm sàng của họ tương đương nhau.

Điều đó chứng tỏ nồng độ kháng thể gắn kết với thụ cảm thể acetylcholin không thể lấy làm tiêu chí để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh ở từng bệnh nhân được. Gần 10% bệnh nhân không có kháng thể kết hợp (gắn kết) kể trên nhưng có các kháng thể khác. Các kháng thể này làm thay đổi sự tái hồi của thụ cảm thể acetylcholin trong môi trường tổ chức.

Nói chung tăng nồng độ kháng thể kết gắn với thụ cảm thể acetylcholin ở một bệnh nhân với bệnh cảnh lâm sàng tương ứng có thể khẳng định chẩn đoán. Tuy nhiên, nồng độ bình thường của kháng thể này không thể loại trừ nhược cơ.

Nghiên cứu điện cơ

Kích thích liên tục dây thần kinh

Khi kích thích liên tục dây thần kinh bằng các kích thích tần số thấp, biện độ cùa điện thế đáp ứng thứ 4 hoặc thứ 5 sẽ giảm đi ít nhất 10%. Sự giảm biên độ điện thế đáp ứng với kích thích tần số thấp này thường thấy ở các cơ gốc (proximal) như các cơ mặt, cơ nhị đầu cánh tay, cơ delta, cơ thang hơn là ở các cơ bàn tay.

Donald và cộng sự thấy rằng ở các bệnh nhân nhược cơ thì 61% có giảm biên độ điện thế đáp ứng ở các cơ bàn tay hoặc cơ thang.

Ghi điện cơ bằng điện cực kim

Với phương pháp ghi điện cơ bằng điện cực kim, người ta có thể loại trừ các bệnh giống như nhược cơ hoặc đồng phát cùng bệnh nhược cơ như viêm cơ hoặc bệnh cơ do tuyến giáp. Bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ có thể gây nên những thay đổi hình dáng hoặc biên độ của điện thế các biên độ vận động.

Ghi điện sợi cơ

Đây là phương pháp chẩn đoán nhậy nhất đối với bệnh lý dẫn truyền thần kinh – cơ, người ta thấy tăng điện sợi cơ ở hầu như tất cả bệnh nhân nhược cơ. Jitter lớn nhất ở các cơ bị yếu nhưng ở các cơ bình thường nó cũng thay đổi. Những bệnh nhân bị yếu cơ nhẹ hoặc chỉ bị yếu các cơ vận nhãn có thể chỉ có tăng Jitter khi ghi điện sợi cơ ở các cơ mặt.

Tuy Jiter có độ nhậy rất cao nhưng nó không đặc hiệu cho sự rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ. Các bệnh khác của đơn vị vận động cũng cho thấy tăng Jitter, chính vì vậy, khi ghi điện cơ từng sợi mà thấy tăng Jitter thì cần ghi EMG thông thường để loại trừ bệnh neuron (neuron pathy) và bệnh cơ. Một cơ yếu có Jitter bình thường sẽ loại trừ tổn thương dẫn truyền thần kinh – cơ.

Phản ứng Jolly

Kích thích cơ bằng dòng điện Faraday trong 1 – 2 phút thấy mức độ co cơ giảm dần và tới mức độ mất co cơ. Sau 1 – 2 phút nghỉ ngơi khả năng co cơ lại hồi phục.

Nghiên cứu miễn dịch tế bào

IgG và các thành phần bổ thể C3, C9 và MAC có thể được khu trú ở khớp thần kinh – cơ bệnh nhân nhược cơ. Sự lắng đọng các yếu tố miễn dịch được phát hiện thấy ở khớp thần kinh – cơ, các cơ thân của các bệnh nhân chỉ bị nhược cơ vận nhãn.

Những sự lắng đọng miễn dịch trên không thấy ở các khớp thần kinh – cơ của các bệnh khác. Trong hệ Lambert – Eaton có thể thấy IgG gắn với màng trước si-náp.

Tuyến ức và bệnh nhược cơ

Người ta thấy rõ ràng rằng những thay đổi của tuyến ức có liên quan tới bệnh nhược cơ, tuy nhiên, bản chất của mối quan hệ này ra sao cho tới nay vẫn còn là vấn đề được bàn luận nhiều.

Khoảng 10% bệnh nhân nhựợc cơ có u tuyến ức và 70% có tăng sản tuyến ức đã chỉ ra một đáp ứng miễn dịch tương đối mạnh, ở những vùng tổ chức lympho nhất định, tế bào B đã tác động với tế bào T và sinh ra kháng thể.

Bản thân tuyến ức hàm chứa tất cả những yếu tố cần thiết cho quá trình bệnh sinh của nhược cơ (tế bào myoid như là một kháng nguyên thụ cảm thể acetylcholin, các tế bào biểu hiện tính kháng nguyên và tế bào miễn dịch T).

Tổ chức tuyến ức của bệnh nhân nhược cơ có thể tạo kháng thể gắn kết thụ cảm thể acetylcholin khi cấy vào chuột bị yếu miễn dịch. Tuy nhiên, vai trò của tuyến ức trong bệnh sinh nhược cơ là nguyên phát hay thứ phát thì còn chưa chắc chắn.

u tuyến ức của các bệnh nhân nhược cơ là u lành tính, có phân hoá rõ, có vỏ bọc và có thể mổ lấy bỏ toàn bộ. Hình như thymoma không phải do tăng hoạt tính kéo dài, bởi bệnh nhược cơ có thể xuất hiện sau mổ lấy tuyến ức hàng năm trời.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

+ Chẩn đoán lâm sàng bệnh nhược cơ căn cứ vào các đặc điểm:

Từng cơ nhóm cợ mệt mỏi nhanh chóng khi chúng hoạt động gắng sức. Vì vậy, bệnh cảnh lâm sàng nặng nhất vào cuối ngày. Kiểm tra dấu hiệu Simpson thay dương tính (cho bệnh nhân nhìn ngước lên tối đa và duy trì động tác, ta thấy khe mi của bệnh nhân hẹp dần do mỏi cơ nâng mi tới khi bệnh nhân sụp mi hoàn toàn).

Sau khi được nghỉ ngơi ít phút, sức cơ của các cơ hoặc nhóm cơ đó lại được phục hồi.

Thường gặp ờ các cơ không được chi phối bởi cùng một dây thần kinh.

Thường khởi phát với các cơ vận nhãn, họng hầu.

Các triệu chứng không ổn định về mức độ nặng nhẹ. Cũng có khi tiến triển thành đợt.

Không có rối loạn cảm giác, không đau, không có teo cơ hoặc rung giật bó sợi cơ.

Cải thiện nhanh chóng, thậm chí hết liệt sau khi được tiêm các thuốc ức chế men cholinesterase.

Các test lâm sàng

• Test prostigmin: khi bệnh nhân đang ở tình trạng suy nhược cơ do làm phản ứng điện hay sau khi vận động liên tiếp, nhanh hay duy trì co cơ lâu, nếu được tiêm prostigmin thì sức cơ sẽ trở lại dần tới bình thường trong vòng nửa giờ.

Tiêm tĩnh mạch 0,5mg prostigmin hoặc tiêm dưới da 1,5mg prostigmin.

• Test tensilon (cách làm như trên): tiêm từ 2 – 10mg vào tĩnh mạch (trẻ em từ 1 – 5mg), sức cơ sẽ hồi phục rất nhanh trong mấy phút.

Chẩn đoán điện

• Phản ứng Jolly dương tính.
• Kích thích điện liên tục dây thần kinh: dương tính khi biên độ đáp ứng với kích thích thứ 4 hoặc thứ 5 (giảm ít nhất 10% so với đáp ứng đầu tiên).
• Ghi điện sợi cơ thấy có tăng

Nói chung về chẩn đoán nhược cơ, mỗi phương pháp chẩn đoán có một giá trị riêng và có hạn chế nhất định:

Tiêm tensilon tĩnh mạch sẽ có đáp ứng tốt ở bệnh nhân sụp mi hoặc nhược cơ vận nhãn, nhưng kém tác dụng ở trường hợp yếu các cơ khác.

Tăng kháng thể kết gắn thụ cảm thể acetylcholin có thể khẳng định được nhược cơ, nhưng nếu bình thường cũng không loại trừ được bệnh.

Kích thích điện liên tục có thể khẳng định được tổn thương dẫn truyền thần kinh – cơ, tuy nhiên nó không đặc hiệu cho nhược cơ và thường có kết quả bình thường ở bệnh nhân bị nhẹ hoặc chỉ bị cơ vận nhãn.

Đo Jitter bằng ghi điện sợi cơ nhậy nhất đối với dẫn truyền thần kinh – cơ và có kết quả không bình thường ở hầu hết bệnh nhân nhược cơ, nếu một cơ yếu có Jitter bình thường có thể loại trừ được nhược cơ. Tuy nhiên, Jitter cũng còn thay đổi ở các bệnh lý khác của đơn vị vận động có rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ.

ĐIỀU TRỊ VÀ Dự PHÒNG

Điều trị cơ bản ngoài cơn

• Các thuốc ức chế cholinesterase

– Các loại thuốc:

+ Pyridostigmin (mestinon), néostigmin và prostigmin:

• Pyridostigmin: viên dẹt, viên bọc đường 10mg, 60mg; ống 1mg, 5mg (mạnh).

Mestinon retard viên 180mg, 60mg là loại thuốc kiềm, thường cho uống kết hợp với prrostigmin với liều 1 ngày từ 4 -12 lần, mỗi lần 60mg.

. Prostigmin, néostigmin viên dẹt 4mg, 15mg; ống 0,5mg, Ị2,5mg. Thuốc được hấp thu nhanh hơn nhưng duy trì tác dụng kém hơn prostigmin, do đó, phần lớn được sử dụng bổ sung thêm trong trường hợp nặng.

Liều 1 ngày từ 6 – 20 viên 4mg chia 4 lần, trường hợp cần thiết (ví dụ trước bữa ăn) cho từ 2 – 4 ống 0,5mg; chia trong cả ngày.

+ Edrophoniumchlorịd: mặc dù thường dùng cho mục đích chẩn đoán với liều 10mg tiêm tĩnh mạch, nhưng trong điều trị, lúc đầu cho 2mg, nếu sau 60 giây không có tác dụng mới cho tiêm 8mg còn lại.

+ Ambenoiumchlorid (mytelase): viên nén 10mg, có tác dụng kéo dài hơn pyridostigmin, nhưng khó điều chỉnh liều lượng hơn cho nên chỉ dùng trong những trường hợp thật cần thiết để ức chế mạnh cholinesterase (như khi đe dọa xuất hiện cơn). Cho liều mỗi ngày 3 lần 0,5 mytelase với mục đích điều trị kéo dài.

– Liều lượng có tác dụng tương đương:

– Cách dùng: bắt đầu cho liều thấp (nửa viên) tác dụng xuất hiện sau 10-20 phút, tuỳ thẹo từng loại thuốc và thể bệnh với mức độ nặng nhẹ khác nhau, chia đều lượng thuốc từ 3 – 4 lần trong ngày. Khi tăng tới liều cao (ví dụ pyridostigmin 180mg) thì phải thận trọng theo dõi và xử trí tác dụng phụ của thuốc. Ban ngày, nhất là khi cần thiết vận động (trước khi ăn…) thì tăng liều và ban đêm thì cho liều thấp hơn. Bệnh nặng, cho tăng liều hơn với những khoảng cách ngắn hơn.

• Tác dụng phụ của thuốc ức chế Cholinesterase cần chú trọng và phát hiện: yếu cơ tăng lên, co rút cơ bụng, ỉa lỏng, tăng buồn tiểu và nhiều nước tiểu, tăng tiết nước bọt. Đó là những dấu hiệu quan trọng để nhận biết thuốc ức chế Cholinesterase đã quá liều chịu đựng, cần xử trí ngay atropin có thể từ ẳmg hay 0,5 – 1mg tiêm dưới da hoặc nặng thì tiêm tĩnh mạch chậm.

Một số thuốc khác

Trường hợp những loại thuốc ức chế Cholinesterase kém hiệu quả hay có những khó khăn, có thể dùng một số thuốc khác sau đây:

• ACTH và corticoid liệu pháp:

+ ACTH (hormonum adrenocorticotropinum) 100UI/ngày, tiêm bắp thịt trong 10 ngày liền, nhưng tác dụng chỉ tạm thời và không bền.

+ Prednisolon: tuỳ theo thuốc dạng viên hay ống tiêm mà cho theo phác đồ sau:

Bắt đầu uống một lần 100mg/ngày trong 3 – 4 tuần; sau đó cho uống cách nhật và giảm liều dần, tới liều thấp từ 5 – 10mg/ngày có thể kéo dài trong 10 tuần. Phác đồ này đạt kết quả tốt tới 80% trường hợp, có thể tránh và hạn chế được biến chứng và tác dụng phụ. cần chú trọng những chống chỉ định.

• Thuốc ức chế miễn dịch:

+ Azathioprin (imuran, imurek): bắt đầu cho liều 3mg/kg thể trọng, 1 lần/ngày (khoảng 100 – 1500mg/ngày). cần theo dõi tác dụng phụ gây giảm bạch cầu trong máu do ức chế tuỷ xương, (cần cho xét nghiệm máu định kỳ) và gây hại tế bào sinh dục.

Vì tác dụng phụ của việc dùng corticoid kéo dài nghiêm trọng hơn là khi dùng azathioprin nên thường cho xen kẽ theo từng đợt, giảm dần liều corticoid, đồng thời cho bắt đầu và duy trì liều azathioprin cần thiết. Azathioprin thường có tác dụng tốt đối với bệnh nhược cơ trong 80% trường hợp.

+ Cyclophosphanum (cyclophosphamid, endoxan): bắt đầu cho dùng liều một lần/ngày từ 1 – 2mg/kg thể trọng, tác dụng trên lâm sàng là từ 1 – 12 tuần sau khi dùng thuốc (tác dụng trong giai đoạn muộn), phải thận trọng khi tăng liều. Phải làm xét nghiệm máu để theo dõi, không được để số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 1500 – 2000/mm³. Tác dụng phụ của thuốc thường gặp là ức chế chức năng tạo huyết của tuỷ xương và viêm bàng quang chảy máu; cũng có thể xuất hiện rụng tóc, rối loạn chức năng sinh dục và; tác dụng phụ kéo dài tiếp theo có các quá trình tân sản (bệnh bạch cầu, u bạch huyết bào, ung thư bàng quang), xơ hoá ở phổi và bàng quang.

Những chỉ định xử trí đặc biệt

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, chiếu tia Roentgen vào tuyến ức và những biện pháp điều trị khác sẽ do các cơ sở chuyên khoa chỉ định áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.

Chống chỉ định

Tuyệt đối: dùng các loại như cura, dẫn chất của morphin, ether, chlorofoc, valium, những loại thuốc dãn cơ, một số thuốc kháng sinh như neomycin, Oxytetracyclin, kanamycin,

Tương đối: không được dùng chung với thuốc ngủ, Sulfonamid, những thuốc chẹn hạch thần kinh.

Sinh đẻ ở bệnh nhân nhược cơ

Đối với sản phụ: nửa giờ trước giai đoạn đẩy thai nhi ra cho tiêm bắp thịt từ 1 – 4mg prostigmin.

Đối với trẻ sơ sinh: phát hiện những triệu chứng nhược cơ như tiếng khóc nhẹ hoặc không thành tiếng, chân tay luôn ờ tư thế mềm nhẽo, ít vận động, có thể pha vào sữa: pyridostigmin từ 5 – 10mg hoặc prostigmin từ 1 – 2mg. Cứ cách 4 giờ cho trẻ uống một liều như vậy, nếu không trẻ sẽ chết sớm do thiểu năng hô hấp.

Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức không có ảnh hưởng một cách chắc chắn đến tiến triển của bệnh nhược cơ nếu còn tồn tại u tuyến ức. Ngược lại, cắt bỏ tuyến ức với hình thể bình thường hình như có khả năng ảnh hưởng dài hạn tới tiên lượng của các thể nhược cơ.

Các tiến bộ về phẫu thuật lồng ngực đã giúp cho việc mở rộng chỉ định cắt bỏ tuyến ức trong các bệnh nhược cơ của người trẻ mà nhược cơ đã lan rộng ra ngoài hệ cơ mắt. Kết quả càng khả quan nếu can thiệp phẫu thuật càng sớm.

Xử lý những biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân

Cơn nhược cơ

Bảng lâm sàng nhược cơ tiến triển nặng lên nhanh hoặc đột ngột yếu cơ tăng lên nhanh, vật vã, xao xuyến, đặc biệt xuất hiện rối loạn hô hấp (triệu chứng hành tuỷ).

Biện pháp xử lý:

+ Dùng ngay prostigmin 1mg tiêm bắp thịt hoặc 0,50mg tiêm tĩnh mạch.

+ Nếu vẫn tiếp tục thiểu năng hô hấp: mở khí quản, luồn ống thông vào khí quản, hô hấp nhân tạo. Đưa bệnh nhân tới ngay cơ sở gây mê hồi sức hoặc thần kinh.

+ Cần thường trực theo dõi, săn sóc bệnh nhân. Những biện pháp xử trí sẽ tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và hiệu quả của từng biện pháp mà chỉ định sử dụng từng biện pháp cho phù hợp chứ không theo thứ tự xử trí một cách máy móc.

Lúc này, chẩn đoán phân biệt với cơn tiết cholin có thể gặp khó khăn. Có thể xuất hiện những cơn hỗn hợp. Trường hợp còn nghi ngờ, khẩn cấp cứ cho mở khí quản, luồn ống thông vào khí quản, hô hấp nhân tạo và đưa tới cơ sở điều trị.

Nếu chưa có điều kiện xử trí trên, cho tiến hành ngay thử nghiệm bằng thuốc: tiêm tĩnh mạch 2mg tensilon (edropho – niumchlorid) hoặc tiêm tĩnh mạch atropinum sulíuricum 1mg.

+ Thẩm phân plasma: đây là phương pháp can thiệp phức tạp và tốn kém, chỉ nên sử dụng trong trường hợp tính mạng bệnh nhân bị đe dọa hoặc bệnh tiến triển nhanh nhưng không còn chịu tác dụng của thuốc ức chế men acetylcholin và các thuốc khác đã được sử dụng, số lần thẩm phân plasma không cố định cũng như khoảng cách giữa các lần thẩm phân plasma, số lượng thẩm phân plasma mỗi lần bằng 5% thể tích máu.

+ Điều trị bằng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch được áp dụng từ năm 1984. Hai nhóm tác giả đã điều trị 90 bệnh nhân nhược cơ bằng phương pháp này. Các tác giả truyền 400mg/kg thể trọng, cách 5 ngày một lần hoặc 1g/kg thể trọng cách 2 ngày một lần.

Trong số 48 bệnh nhân nặng có 70% cải thiện tốt, tình trạng bệnh tốt lên trong vòng 2 – 3 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Kết quả kéo dài 64 ngày ở bệnh nhân dùng corticoid và 35 ngày ờ bệnh nhân không dùng corticoid.

Đây là phương pháp điều trị tương đối an toàn cho các trường hợp bệnh nặng.

• Cơn tiết cholin

Trường hợp dùng quá liều thuốc chống nhược cơ, tác dụng xấu của muscarin và nicotin xuất hiện: toát mồ hôi, chảy nước bọt, mệt lử, nôn, co thắt ruột, ỉa lỏng, cảm giác buốt mót bàng quang, co đông tử, tăng tiết phê quặn, khó thở, phù phổi, ỵếu chung các cơ, giật thớ cơ, cứng hàm, chuột rút, loạn vận ngôn (nói lắp bắp), rối loạn nuốt, rối loạn hô hấp, bộ mặt bệnh cơ (lãnh đạm, vô tình cảm). Ngoài ra còn có thể thấy: trạng thái kích thích, vật vã, sợ hãi, xao xuyến, chóng mặt, nhức đầu, co giật, lú lẫn, ý thức u ám, hôn mê.

Cần chẩn đoán phân biệt với cơn nhược cơ.

Biện pháp xử trí: tiêm ngay atropinum sulíuricum 1 – 2mg tĩnh mạch họặc dưới da. Trước hết cho ngưng thuốc ức chế cholinesterase, sau đó nếu cần thiết có thể tiếp tục cho dùng với liều thấp hơn; có thể cho tiếp tục atropin, nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm cho đến khi bật đầu những dấu hiệu nhiễm độc atropin (dãn đồng tử, khô niêm mạc miệng). Cuối cùng tiến triển bệnh không tốt lên rõ rệt thì cần phải áp dụng những biện pháp điều trị hồi sức tích cực và những chỉ định như trong cơn nhược cơ.