Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị sốc tim ở trẻ em

Sốc tim là tình trạng suy giảm chức năng co bóp cơ tim dẫn đến hệ thống tuần hoàn không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của mô và cơ quan trong cơ thể.

Sốc tim đứng hàng thứ ba, sau sốc nhiễm khuẩn (SNK) và sốc giảm thể tích tuần hoàn (SGTTTH), sốc tim ở trẻ em gặp ít hơn so với người lớn. Theo Đ.p Kiệt thống kê tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm 1986 – 1988, sốc tim chiếm 8,1%. Thống kê tại Khoa Hồi sức cấp cứu trong 5 năm (2002-2007) thấy tỷ lệ tử vong do sốc tim là 6,3%. Triệu chứng của sốc tim dễ nhầm với các loại sốc khác làm cho việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn.

NGUYÊN NHÂN SỐC TIM

Tim bẩm sinh

Là nhóm nguyên nhân chính gây sốc tim, trong đó hay gặp nhất là những tổn thương bẩm sinh gây tắc nghẽn đường ra thất trái và tim bẩm sinh có luồng thông trái -phải lớn.

Nguyên nhân viêm tim

Viêm cơ tim do nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, ngộ độc hoặc bệnh tự miễn, trong đó viêm cơ tim do virus là phổ biến nhất, hay gặp là Coxsackie B và Adenovirus.

Bệnh cơ tim giãn: có thể có tính di truyền hoặc tiền sử nhiễm virus, có thể là một di chứng của viêm cơ tim trước đó.

Rối loạn chuyển hóa: như suy/cường cận giáp trạng, hạ đường máu. Phản ứng có hại của thuốc như sulfonamid, penicillin, anthracyclines.

Bệnh mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp thanh thiếu niên, Kawasaki, thấp khớp cấp.

Rối loạn nhịp tim

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp tim chậm, block tim hoàn toàn, nhịp nhanh thất hoặc rung thất.

Tắc nghẽn tim

Chèn ép tim cấp do tràn khí màng phổi hai bên, tràn dịch màng ngoài tim cấp. Tắc mạch phổi cấp nặng.

Những rối loạn khác

Chấn thương, đụng giập tim gây tổn thương cơ tim.

Theo Ng.T.T.Hà (2013) nghiên cứu về sốc tim tại Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh chân tay miệng (42%), viêm cơ tim (22%) và bệnh cơ tim giãn (14%), bệnh tim bẩm sinh (11%), rối loạn nhịp tim (5%) và các nguyên nhân khác (6%).

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA sốc TIM

Biểu hiện lâm sàng của sốc tim là giảm cung lượng tim, giảm tưới máu tổ chức trong khi thể tích tuần hoàn thích hợp.

Lâm sàng

• Nhịp tim nhanh là phản ứng đầu tiên để tăng cung lượng tim trong sốc, đây là dấu hiệu thường gặp trong sốc tuy nhiên không đặc hiệu.
• Các triệu chứng giảm tưới máu như thiểu niệu (<lml/kg/giò), chênh lệch nhiệt độ da và suy giảm ý thức. Giảm tưới máu ngoại biên biểu hiện da và đầu chi tái, vân tím, lạnh và ẩm, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (refill time > 2 giây).
• Các triệu chứng thở nhanh, tim nhịp ngựa phi, nhịp ba, khò khè hoặc ran ẩm, khó thở hoặc ho, tím tái, vã mồ hôi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi và phù ngoại vi. Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn và rất nặng.
  

  Cận lâm sàng

• Điện giải đồ, calci, BUN, creatinin, chức năng gan. Lactat và khí máu động mạch. Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch pha trộn hoặc tĩnh mạch chủ trên (Scv0₂) ước lượng hiệu quả của sự cung cấp oxy dựa trên nguyên tắc Fick.
• Công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu
• Xét nghiệm enzym tim: B-type natriuretic protein (BNP), theo dõi tiến triển của bệnh trong bệnh cơ tim và sau ghép tim.
• Xquang phổi có thể biểu hiện tim to và sung huyết phổi, chỉ số tim ngực bình thường < 55% ở trẻ nhũ nhi và < 50% ở trẻ lớn.
• Điện tâm đồ (ECG) có thể phát hiện rối loạn nhịp tim, tâm thất phì đại, thiếu máu cục bộ.
• Siêu âm tim để xác định cấu trúc và chức năng tâm thu. Xác định phân suất tống máu (EF), vận động thành, kích thước thất, độ dày thành tim, trào ngược van, (EF bình thường từ 55-65%).
  

  CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng có tình trạng sốc tim và suy tim cấp
• Xquang phổi có diện tim to, ứ huyết phổi.
• Siêu âm tim có chức năng co bóp cơ tim (EF giảm)…

Chẩn đoán phân biệt

Sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích… hiếm khi biểu hiện áp lực và thể tích nhĩ phải tăng quá mức (xem thêm bài Sốc trẻ em).

ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ tiếp cận điều trị

Sơ đồ 2.1. Tiếp cận điều trị sốc tim -Theo Kurup R.p (2006)

Hct: hematocrit; KHC: khối hồng cầu; MAP (mean arterial pressure): huyết áp
động mạch trung bình, CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Nguyên tắc điều trị

• Giảm tốì thiểu nhu cầu oxy của cơ tim: kiểm soát hô hấp bằng thông khí nhân tạo, thân nhiệt, thuốc an thần /giãn cơ.
• Hỗ trợ tối đa hoạt động của cơ tim: điều chỉnh rối loạn nhịp tim, tối ưu hóa tiền gánh, cải thiện chức năng co bóp cơ tim, giảm hậu gánh.
• Trong trường hợp có tắc nghẽn đường ra thất trái phụ thuộc ống động mạch, cần sử dụng prostaglandin để duy trì ống động mạch ngay lập tức, liều khởi đầu là 0,03mcg/kg/phút.

Điều trị ban đầu: theo ABC

• Kiểm soát đường thở, cung cấp oxy và thông khí nhân tạo. Chỉ định liệu pháp oxy sớm cho bệnh nhân, duy trì bão hòa oxy máu động mạch 95%.
• Đặt huyết áp động mạch xâm nhập, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi liên tục Sp0₂, áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp động mạch.
• Kiểm soát thể tích tuần hoàn

Nếu CVP thấp cần bồi phụ đủ thể tích tuần hoàn.

+ Loại dịch sử dụng: dịch tinh thể ringer lactat hoặc natriclorua 0,9%, dung dịch keo, huyết tương và máu toàn phần.

+ Bắt đầu bằng dung dịch tinh thể, truyền tĩnh mạch với liều 5-10ml/kg/20 phút, có thể nhắc lại nếu không có dấu hiệu quá tải dịch.

+ Theo dõi sát gan to, khó thở tăng, nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi. Ngừng truyền dịch ngay nếu có dấu hiệu quá tải dịch.

Thuốc lợi tiểu

Cho lợi tiểu đường tĩnh mạch khi có biểu hiện ứ máu và quá tải dịch, liều lợi tiểu có thể tăng dần tùy theo chức năng thận. Có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazid trong những trường hợp kháng thuốc lợi tiểu.

Điều trị thuốc tăng cường co bóp cơ tim

Lựa chọn thuốc phụ thuộc bệnh nguyên và tình trạng co mạch hệ thống.

* Lựa chọn thuốc vận mạch /thuốc trợ tim: dobutamin với liều khởi đầu 5mcg/kg/phút, tăng dần mỗi 2,5mcg/kg mỗi 15 phút. Dopamin bắt đầu với liều 5mcg/kg/phút, tăng dần mỗi 2,5mcg/kg mỗi 15 phút.

Epinephrin liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút, chỉ định khi có tình trạng kháng dobutamin/dopamin. Milrinon liều khởi đầu 0,375mcg/kg/phút tác dụng tăng co bóp cơ tim và giãn mạch ngoại vi.

• Điều trị khác: tình trạng toan máu, kiểm soát đường huyết, các rối loạn nội môi: điện giải, huyết học, chống nhiễm khuẩn, an thần, giảm đau. Hydrocortisol.
• Điều trị nguyên nhân: gamaglobulin tĩnh mạch cho bệnh nhân viêm cơ tim với liều 2g/kg/48 giờ, điều trị rối loạn nhịp tim bằng thuốc, sốc điện. Lọc máu liên tục (CVVH) cho bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim, bệnh nhân tay-chân-miệng độ IV. Hội chẩn với chuyên khoa tim mạch để phẫu thuật, can thiệp sửa chữa các dị tật tim mạch khi có chỉ định. Điều trị các nguyên nhân khác.