Kỹ thuật nội soi ổ bụng

1. Lịch sử:

Năm 1901 G.Kelling (người Đức) là nhà phẫu thuật đầu liên dùng ống soi bàng quang để thăm dò bụng của chó. Ông gọi phương pháp này là thủ thuật soi ổ bụng (coeliascopy). Phương pháp đã bị lãng quên.

• Năm 1910 Jacobeaus (người Thụy Sỹ) không biết đến phát minh của Kelling, cũng đã tìm ra một phương pháp soi tương tự mà tác giả gọi là “soi ổ bụng” ông đã công bố kết quả “soi ổ bụng” trên 19 lần soi ở người nêu ra những chỉ định của soi ổ bụng bao gồm chủ yếu các bệnh của gan và màng bụng.

Tuy vậy những năm sau đó soi ổ bụng vẫn chưa được chú ý đúng mức.

• Năm 1927 Korbesch xuất bản một quyển sách nội soi với các hình ảnh vẽ màu trong đó có một số hình ảnh soi ổ bụng.

• Năm l929 Kalk công bố kết quả 100 ca soi ổ bụng bằng ống soi tự ông sáng chế ra. Năm 1935 H.Kalk bắt đầu làm sinh thiết gan dưới sự hướng dẫn của soi ổ bụng. Năm 1942 H.Kalk công bố những tấm ảnh màu đầu tiên chụp được trong soi ổ bụng.
• Từ những thập kỷ 40 trở đi các công trình của Kalk ở Đức, Ruddock ở Mỹ, đã làm các nhà tiêu hoá chú ý tới soi ổ bụng. Nhưng ống soi cũ với ánh sáng nóng đã hạn chế sự phát triển của soi ổ bụng.

Nhờ phát minh tìm ra sợi thuỷ tinh mềm dẫn ánh sáng lạnh của Hirschowitz (1958), những ống soi ổ bụng dùng ánh sáng lạnh mới ra đời hàng loạt, soi ổ bụng bước sang giai đoạn phát triển mạnh, rộng rãi.

Nhờ loại máy soi này hình ảnh ổ bụng rõ nét hơn nhiều. Người ta có thể chụp được ảnh màu, quay phim sinh thiết gan, chọc ổ mủ, cắt túi mật, lấy sỏi túi mật, các khối u gan … qua máy soi ổ bụng.

ở Việt Nam từ những năm 60 cũng đã áp dụng soi ổ bụng để chẩn đoán ở các bệnh viện loại A, B.

2.   Kỹ thuật:

2.1.   Chuẩn bị:

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Làm xét nghiệm MĐ, MC, tỷ lệ Protrombin, thử phản ứng Novocain (Thường tỷ lệ Protrombin trên 60% mới nên soi ổ bụng)
• Tối hôm trước và sáng hôm sau (ngày soi) thụt tháo phân.
• Chiều hôm trước cho BN ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn.
• Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu để sẵn sàng hợp tác với các thầy thuốc khi tiến hành thủ thuật soi.

Dụng cụ:

• ống soi ổ bụng được tiệt trùng tuyệt đối bằng tia cực tím hoặc hơi formol trong hộp kín.
• Các dụng cụ: dao, kéo, kìm, kẹp, .. đều hấp khô.
• Các đồ vải cũng được tiệt trùng như chuẩn bị cho một ca phẫu thuật.
• Tiến hành trong một phòng soi vô trùng, mát mẻ nhiệt độ 20 độ C.

2.2.    Tiến hành:

Thầy thuốc cần kiểm tra BN trước khi rửa tay vô trùng.

Vô cảm:

• Khi soi gây tê thành bụng bằng dung dịch Novocain 1% là đủ (khi gây tê làm tê các lớp: trong da, dưới da, phúc mạc).
• Trước khi soi, cho bệnh nhân một liều tiền mê nhẹ: Promedol, 02-l ống/bt, Atropin l/2mg-1 ống dưới da.

Điểm đặt troca vào ổ bụng:

Chia ổ bụng bằng 4 phần bằng nhau, bằng 2 đường thẳng cắt nhau tại rốn ta có 4 góc: trên phải, trên trái, dưới phải, dưới trái. Thông thường chọn góc trên trái cách rốn từ 1-2cm điểm này giúp ta quan sát dễ dàng các tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên điểm chọc có thể thay đổi tuỳ theo gan, lách to nhiều hoặc to ít. Song tuyệt đối không bao giờ chọc ở điểm góc trên bên phải, góc này gọi là vùng “cấm địa” vì:

• Trong hội chứng Taltmc, tĩnh mạch rốn có thể thông trở lại, đặt troca ở vị trí này rất nguy hiểm.
• Khi gan to hoặc túi mật to dài, đặt troca vào điểm này sẽ chọc vào túi mật.

Bơm hơi vào ổ bụng:

Là một thì rất quan trọng của soi ổ bụng. Bơm đủ hơi soi rất thuận lợi: Đưa trocan vào rất an toàn không sợ chọc vào các tạng trong ổ bụng. Việc nhận định các hình ảnh tổn thương của các tạng rõ ràng hơn.

Thường dùng oxy hoặc không khí bơm vào bụng trung bình 2-3lít (thường gõ vang, sờ bụng căng căng là đủ).

Soi và quan sát:

Sau khi đã đưa ống soi vào ổ bụng, quay bàn để cao đầu BN lên và nghiêng sang bên trái. Kỹ thuật viên trước hết phải tìm dây chằng tròn, dây chằng liềm để làm mốc, rồi từ đó quan sát gan phải, túi mật ruột non. Sau đó quay bàn nghiêng sang phải để quan sát thuỳ gan trái, lách, mặt trước dạ dày. Cuối cùng quay bàn để BN ở tư thế đầu thấp để quan sát ruột non, ruột thừa, đại tràng, tử cung, buồng trứng ở BN nữ. (Cần chú ý mỗi khi chuyển vị trí ống soi cần rút ống soi lùi vào troca, không cần rút hẳn ra, mục đích để đầu ống soi không chạm vào các tạng).

3.   Chỉ định:

1. Viêm gan mạn:

Soi kết hợp với sinh thiết để chẩn đoán xác định và phân biệt.

2. Xơ gan:

Phân biệt to, teo, xơ gan mật, khoảng cửa hay sau hoại tử. Đánh giá đầy đủ hội chứng Taltmc.

3. Ung thư gan: Soi kết hợp sinh thiết làm tổ chức tế bào học.
4. Chẩn đoán và kết hợp hút mủ ổ áp xe gan
5. Gan đa nang
6. Các trường hợp gan to nhưng chưa rõ nguyên nhân khác.
7. Khi khám lâm sàng thấy các khối u trong ổ bụng chưa rõ bản chất, vị trí khối
8. Vàng da nhất là vàng da kéo dài.
9. Cổ trướng chưa rõ nguyên nhân.
10. Bệnh toàn thân nghi có tổn thương ở gan: lao, Hogkin, sốt kéo dài.
11. Một số bệnh phụ khoa: u tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài dạ
12. Soi ổ bụng cấp cứu:

Viêm túi mật cấp

Apxe gan

Viêm tuỵ cấp

Viêm ruột thừa cấp.

Chấn thương nghi vỡ lách hoặc máu tụ dưới bao gan.

• Một số bệnh phụ khoa cấp cứu, vỡ u nang buồng trứng, chửa ngoài dạ con chưa vỡ, u nang buồng trứng xoắn, vỡ nang trứng chảy máu.

4.   Chống chỉ định:

1. Những bệnh nhân có rối loạn về đông máu, chảy máu.
2. Bệnh nhân đang có nhồi máu cơ tim, suy tim, suy hô hấp.
3. Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ổ bụng nhiều lần gây viêm dính nhiều trong ổ bụng.
4. Bệnh nhân không hợp tác được với thầy thuốc.

5.   Các tai biến:

a.   Tai biến nhẹ:

• Bơm hơi vào thành bụng gây tràn khí dưới
• Bơm hơi vào mạc nối làm cho việc quan sát khó khăn và làm cho bệnh nhân đau kéo dài.
• Nhiễm khuẩn sau khi soi thường do tiệt trùng dụng cụ không tốt.

b.   Tai biến nặng:

• Chảy máu trong do va chạm chọc vào các mạch máu lớn trong ổ bụng.
• Đặt troca chọc thủng quai ruột gây viêm phúc mạc.
• Nghẽn mạch máu do khí: thường xảy ra khi bơm hơi, do thao tác không đúng, đã bơm hơi vào mạch máu. Khi tai biến xảy ra bệnh nhân tử vong rất
• Sốc do dị ứng với thuốc dùng khi

6.   Hình ảnh khi soi ổ bụng bình thường:

a.   Gan:

• Bình thường có màu đỏ nâu. Khối lượng gan bình thường khi bờ gan trước vừa chạm tới bờ sườn phải. Mật độ gan mềm: bờ gan nằm ép lên các tạng xung quanh (dạ dày, ruột…) và không nhìn thấy mặt dưới của Bờ gan mỏng, mặt nhẵn bóng và mịn.
• Dây chằng tròn thẳng và tiếp theo là dây chằng liềm mỏng và Cả hai dây chằng được tưới bằng một lưới mạch máu rất nhỏ.

– Có thể gặp thuỳ phụ của gan. Hay gặp nhất là thuỳ phụ Riedel, dính với bờ ngoài của thuỳ gan phải. Thuỳ Riedel có khi to, sờ nắn nhầm với khối u.

b. Túi mật:

Thông thường bao giờ cũng nhìn thấy túi mật, có khi nhìn thấy cả thân và đáy của túi mật, hoặc chỉ nhìn thấy đáy của túi mật nhô ra dưới bờ trước của gan ở bên phải dây chằng tròn. Túi mật thường chứa đầy mật, thành mỏng, màu xanh nhạt, được tưới bằng một số mạch máu rất nhỏ.

c.   Lách:

Lách bình thường không nhìn thấy, hoặc chỉ nhìn thấy một phần của lách. Nếu nhìn thấy phần lách bình thường có màu nâu xẫm, nhẵn.

d.   Phúc mạc:

Mầu hồng nhạt, mỏng, nhẵn bóng. Trong ổ bụng không có dịch.

7.   Hình ảnh bệnh lý thấy được qua soi ổ bụng:

a.   Viêm gan cấp:

Màu gan đỏ tươi (do xung huyết). Khối lượng tăng (bờ trước vượt quá bờ sườn phải). Vỏ Glisson phù nề. Có thể thấy chất lắng đọng màu trắng ở mặt gan. Có khi hiện tượng dính ở mặt gan với phúc mạc thành. Có khi có những đám dính của bờ gan với màng bụng.

b.   Viên gan mạn:

Khối lượng gan tăng. Mật độ gan tăng. Mặt gan nhạt màu và loang lổ (những vùng gan nhạt, màu xen kẽ vớt vùng gan màu trắng nhạt) hình ảnh gây nên do tổn thương một phần của bao gan. Mặt gan không đều với những mức độ khác nbau: gợn sóng, nhăn nheo, có những chấm fibrin nứt rạn kiểu chân chim, có khi mặt gan gồ ghề rõ rệt.

c.   Xơ gan:

• Gan có thể to hoặc teo nhỏ, nhạt màu, mật độ cứng chắc, bờ gan sắc vểnh lên. Đặc biệt trên mặt gan có thể thấy những cục tân tạo to, nhỏ đều hoặc không đều hình ảnh này đặc trưng trong soi ổ bụng của xơ gan (xơ gan sau hoại tử: các u cục to không đều Xơ gan do TALTMC: u cục nhỏ đều nhau. Xơ gan mật: thấy gan có màu xanh, quan sát kỹ trên mặt gan có thể thấy các vi quản mật giãn to). Trên mặt gan có thể thấy những sẹo rộng, dải xơ.
• Những hình ảnh gián tiếp của xơ gan:đó là dấu hiệu TALTMC, có tuần hoàn bàng hệ ở dây chằng tròn, dây chằng liền vào thành bụng. Có khi thấy dịch trong ổ bụng.

d.   Apxe gan:

Vùng gan bị áp xe (thường loại do amip) nổi vồng lên, xung huyết, thấy có giả mạc hoặc có dính từ ổ áp xe lên thành bụng.

e.   Ung thư gan:

Thường gặp ung thư tiên phát trên nền xơ. Gan có thể to hoặc nhỏ tuỳ theo khối lượng ung thư lớn hay bé. Khối ung thư nổi lên màu vàng nhạt, xung quanh có rớm máu, có khi chảy máu rõ rệt. Có khối u màu trắng ngà, có khối u là một khối nhiều u nhỏ liền nhau xù xì như súp lơ, hoặc mòng mọng như chùm nho.

g.   Viêm túi mật cấp:

Túi mật to lên, phù nề và xung huyết đỏ rực. Túi mật thành bị dính với tạng xung quanh. Viêm muộn hơn ta thấy giả mạc hoặc những đốm hoại tử màu đen trên thành túi mật.

Viêm túi mật mạn tính: thành túi mật dày lên màu trắng đục và thường có hiện tượng viêm dính xung quanh túi mật.

h.   Viêm phúc mạc lao:

• Hình ảnh gián tiếp: viêm dính các tạng trong ổ bụng, ruột, mạc treo với
• Hình ảnh trực tiếp: các hạt lao rải rác như đầu đinh ghim màu trắng đục, hoặc như trứng ếch, hoặc vàng trên nền phúc mạc xung huyết (nếu sinh thiết thấy nang lao).

i. Các tổn thương khác:

hạch mạc treo, hình ảnh u ruột, bệnh túi thừa, bệnh buồng trứng (u nang: ung thư…).

8.   Một số kỹ thuật khác có thể tiến hành cùng soi ổ bụng:

a.   Sinh thiết hoặc chọc hút tế bào các khối u trong ổ bụng:

Khi soi ổ bụng phát hiện ra khối u người ta chọc kim qua da thành bụng vị trí gần khối u nhất. Sau đó qua ống soi điều chỉnh cho đầu kim đi thẳng vào khối u tiến hành sinh thiết hay chọc hút.

b.   Chọc hút mủ ổ apxe gan:

Khi soi ổ bụng phát hiện ổ apxe gan. Người soi chọc kim qua thành bụng ở vị trí gần ổ apxe nhất. Qua ống sọi điều chỉnh kim đi thẳng vào ổ apxe, tiến hành hút mủ. Khi hết mủ rồi rút kim ra.

c.   Các kỹ thuật khác:

• Triệt sản: tiến hành soi ổ bụng, sau đó rạch một đường nhỏ khoảng 0,5cm ở thành bụng phía trên và bên phải xương Qua lỗ rạch đưa troca và một kẹp Palmer (dùng để triệt sản) vào trong ổ bụng. Dưới sự hướng dẫn của soi, tìm vòi trứng bên phải. Bằng kẹp Palmer cắt và đối điện giữa khoảng 1/3 trong và 1/3 giữa của vòi trứng. Sau đó tiến hành tương tự đối với vòi rồng bên trái. Kỹ thuật đơn giản, nhanh chóng và kết quả triệt sản vĩnh viễn.
• Chụp đường mật và túi mật:

+ Phương pháp Royer:

Qua soi ổ bụng dùng kim dài, chọc vào túi mật, hút hết mật sau đó bơm thuốc cản quang vào rồi đưa bệnh nhân đi chụp túi mật. Phương pháp này hay gây viêm phúc mạc mật nên không dùng nữa.

+ Phương pháp của Raimundo (Cu ba):

Không chọc trực tiếp vào túi mật mà chọc qua gan lành vào phía nắp của túi mật (nơi túi mật dính vào gan), rồi đưa kim vào thẳng túi mật. Phương pháp này an toàn hơn phương pháp Royer.

Ngày nay người ta chụp mật ngược dòng qua ống soi tá tràng nhìn bên hoặc chụp đư- ờng mật qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả chắc chắn và an toàn hơn hai phương pháp kể trên rất nhiều.

• Soi thấu quang dạ dày (dlaphnoscopie):

Đưa vào dạ dàv một ống soi mềm hoặc một ống soi thấu quang đặc biệt, dạ dày được soi sáng lên bằng ánh sáng lạnh. Qua ống soi bơm hơi vào dạ dày. Sau đó tiến hành soi ổ bụng, qua ống soi ổ bụng nhận xét được các tổn thương ở thành dạ dày. Phương pháp này nhằm xác định khối u trong thành dạ dày mà các phương pháp soi dạ dày hoặc soi ổ bụng thông thường không chẩn đoán được (ví dụ K dạ dày dạng Lillitplastlque).

Ngày nay phẫu thuật nội soi:

• Cắt túi mật do sỏi túi mật.
• Mổ cắt tiền liệt tuyến qua nội soi.