Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ
Dịch não tuỷ có mối quan hệ mật thiết với màng não và các đám rối màng mạch của hệ thống não thất. Dịch não – tuỷ tiếp xúc chặt chẽ với trục não – tuỷ, được chứa đầy trong các khoang, qua các khoảng quanh mạch dịch não – tuỷ đi vào cả phía trong cùa não.
Khoảng giữa màng nhện và màng nuôi gọi là khoang dưới nhện, phần lớn dịch não tuỷ chứa và lưu thông trong khoang này. ở trong sâu, giữa các hồi não, đều có các khoang hình khe. Dưới đáy não có những khoảng lớn tích rất nhiều Dịch não tuỷ, gọi là các bể. Bể lớn nằm ở dưới tiểu não và trên hành não; bể đáy ở dưới nền não. ở vùng tuỷ sống, khoang dưới nhện rộng và bao quanh toàn bộ tuỷ sống, bắt đầu từ đốt sống L2 (nơi tuỷ sống kết thúc và có các rễ của đuôi ngựa) khoang dưới nhện dãn rộng ra, gọi là bể cùng. Một số lượng lớn Dịch não tuỷ tích tụ và lưu thông cả ở các khoang trung tâm của não gọi là não thất.
Mối quan hệ qua lại với não không chỉ hạn chế ở Dịch não tuỷ bên ngoài não và bên trong các não thất mà quan hệ đó còn chặt chẽ hơn nhờ sự thâm nhập của Dịch não tuỷ dọc theo các các khoang quanh mạch để vào sâu trong tổ chức não qua. Do vậy, hệ thống Dịch não tuỷ là một mạng lưới dân lưu dày đặc, xâm nhập vào tất cả tổ chức não và tuỷ sống, đồng thời thông với các bể dự trữ nằm ờ trong và ngoài não.
Dịch não tuỷ được tiết ra chù yếu bởi các đám rối màng mạch, nằm trong não thất dưới dạng các tua và là sự phát triển của màng não mềm có lưới mao mạch rất phong phú. Dịch não tuỷ được hấp thu trong các xoang tĩnh mạch qua các hạt Pacchioni. Vai trò của các đám rối màng mạch trong sự hình thành Dịch não tuỷ đã được Luschka nêu từ năm 1885. Dandy và Blacktan cũng chứng minh ưu thế của đám rối màng mạch trong quá trình tiết Dịch não tuỷ hơn là trong sự hấp thu, bằng cách làm tắc các lỗ Monro và cắt bỏ đám rối màng mạch một bên, tác giả thấy rằng não thất cùng bên khô đi trong khi não thất kiạ giãn ra. Các thí nghiệm với các chất đồng vị phóng xạ cho phép thấy rõ là Dịch não tuỷ được sản xuất ở các đám rối màng mạch trong não thất, các mao mạch của khoang dưới nhện ở tuỷ sống và ở quanh não.
Số lượng Dịch não tuỷ được tiết ra trong 24 giờ được đánh giá bằng một kim chọc ở thắt lưng hay ở não thất để lưu tại chỗ, lượng dịch có thể lên tới 1 lít. Lưu lượng trung bình có thể ước tính là 0,3cm3 mỗi phút, dịch được đổi mới 4 – 5 lần trong ngày. Sự thay đổi chủ yếu tuỳ theo các điều kiện về áp lực nước, áp lực thẩm thấu của máu và các điều kiện tại chỗ của hệ thống sinh dịch. Có thể giả định rằng tuần hoàn Dịch não tuỷ như một dòng chảy chậm không đều, không liên tục đi từ các khoang quanh mạch tới khoang dưới nhện.
Ở người trưởng thành bình thường, thể tích Dịch não tuỷ trong tất cả các khoang khoảng 150ml, một nửa nằm trong hệ thống não thất và một nửa còn lại ở trong khoang dưới nhện. Mỗi ngày có từ 400 – 500ml dịch não tuỷ được tạo ra và được hấp thu.
Dịch não tuỷ bao quanh phía ngoài não – tuỷ là một thành phần có chức năng bảo vệ não – tuỷ trước các tác động cơ học, chống lại va đập và chấn động. Mặt khác những thay đổi và dao động thể tích não, tuỷ đều được bù trừ nhờ những chuyển động tương ứng của Dịch não tuỷ.
Các nghiệm pháp nghiên cứu dịch não – tuỷ động
- Mục đích:
+ Đánh giá sự lưu thông của Dịch não tuỷ.
+ Đánh giá sự đàn hồi của khoang dưới nhện.
+ Đo áp lực Dịch não tuỷ.
- Các nghiệm pháp này có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh, nghiên cứu bệnh căn, bệnh sinh và đánh giá kết quả điều trị một số bệnh lý của não và tuỷ sống.
- Chỉ định:
+ Nghi ngờ có nghẽn tắc lưu thông Dịch não tuỷ.
+ Tăng hoặc giảm áp lực nội sọ chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá và theo dõi kết quả điều trị chống phù não.
Chống chỉ định: giống như chọc ống sống thắt lưng.
Các nghiệm pháp thăm dò sự lưu thông của Dịch não tuỷ (nghiệm pháp Queckenstedt – Stockey)
Dụng cụ: là áp lực kế. Có hai loại áp kế được dùng: một là áp kế đồng hồ (áp kế Claude), sự phân chia áp lực được biểu hiện trên mặt đồng hồ, dễ quan sát và sử dụng; hai là áp kế cột nước, là một ống đơn giản, thẳng đứng, có phân chia vạch với các mức độ áp lực tương ứng (ống Srauss).
Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng.
Áp lực Dịch não tuỷ giao động từ 1 – 15cm nước, ở tư thế ngồi áp lực 30 – 45cm nước.
Vai trò của áp lực tĩnh mạch: mối liên quan rất chặt chẽ giữa áp lực của Dịch não tuỷ và áp lực của tĩnh mạch, để có khả năng tự cân bằng ở trong khoang sọ não và tuỷ sống vốn không dãn nở được. Các tĩnh mạch ờ sọ và ở ngực tiếp nối với nhau và một thay đổi nhỏ của áp lực tĩnh mạch cũng gây ra một thay đổi tương ứng về áp lực của Dịch não tuỷ.
Khi làm một gắng sức (ho, rặn), tăng áp lực tĩnh mạch gây ra sự tăng ập lực của Dịch não tuỷ. Sự liên quan chặt chẽ giữa áp lực tĩnh mạch và áp lực Dịch não tuỷ được thể hiện rất rõ bởi nghiệm pháp cổ điển Queckenstedt – stockey:
Ấn vào các tĩnh mạch cảnh của bệnh nhân sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch nội sọ và áp lực của Dịch não tuỷ. Chỉ đè nhẹ lên tĩnh mạch cảnh một bên (nghiệm pháp Quckenstedt) làm tăng ngay lập tức áp lực của dịch từ 1 – 2cm. Ấn mạnh hai bên trong 10-2 giây làm tăng nhanh ngay lập tức. ở áp kế Claude, áp lực lên tới 60 – 70cm nước. Ngay khi thôi không ấn nữa, áp lực tụt xuống và tới số ban đầu trong vài giây. Nghiệm pháp này cộ một giá trị lớn về lâm sàng: nếu có một trở ngại về lưu thông Dịch não tuỷ giưa khu vực nao và tuỷ sống thì làm mất đi sự dẫn truyền áp lực ở não với kim chọc ống sống ở thắt lưng, chứng tỏ có một chướng ngại cho sự chảy bình thường của Dịch não tuỷ giữa các khoang não thất và kim ở thắt lưng.
Ấn vào thượng vị của bệnh nhân (nghiệm pháp stọckey) trong 30 giây sẽ làm tăng dần và đều đặn áp lực từ 30 – 40cm, áp lực Dịch não tuỷ sẽ giảm xuống nhanh chóng ngay khi thôi không ấn nữa. Sự tăng này được giải thích bởi áp lực của tĩnh mạch chủ dưới được truyền tới các tĩnh mạch tuỷ sống ở vùng thắt lưng. Nghiệm pháp này (-) khi có nghẽn tắc lưu thông Dịch não tuỷ ở vùng thắt lưng.
Nghiệm pháp thăm dò sự đàn hồi của khoang dưới nhện và sự hấp thu dịch não – tuỷ
Mạrmarou (1978) đã đưa ra nghiệm pháp nghiên cứu và công thức về sự tương quan giữa khối lượng và áp lực Dịch não tuỷ, qua đó đánh giá sự đàn hồi của khoang dưới nhện và sự hấp thu, sự ngấm đi của Dịch não tuỷ (hình 8.3).
+ Phương pháp:
Đưa 2 kim chọc ống sống thắt lưng vào khoang dưới nhện ở 2 khoang gian đốt: 1 kim ở giữa L3 – L4 và L4 – L5.
Lắp dụng cụ đo áp lực dịch não tuỷ vào kim số 1 và tiến hành đo áp lực Dịch não tuỷ khởi phát (Po).
Một kim truyền dịch dưới áp lực vào trong ống sống: Bơm từ từ 15ml huyết thanh mặn 9%0 vào kim số 2 (tốc độ 0,25 ml/giây; V là số lượng huyết thanh mặn được dùng tính bằng mililit).
Khi hết lượng dịch bơm vào thì bấm giờ và ghi kết quả áp lực Dịch não tuỷ (P1).
Tính thời gian khi áp lực Dịch não tuỷ giảm xuống gần mức ban đầu (P2) thì ấn đồng hồ tính thời gian T2.
+ Tác giả lập công thức tính hệ số tương quan khối lượng và áp lực Dịch não tuỷ.
Theo Marmarou người bình thường R = 2,87 ± 0,82
+ Nghiệm pháp của Marmaron để đánh giá mối quan hệ thực sự động về Dịch não tuỷ, về mối tương quan động giữa thể tích Dịch não tuỷ với áp lực. Kết quả nghiệm pháp giúp ta đánh giá mức độ đàn hồi của khoang dưới nhện hoặc sức chứa đựng của khoang dưới nhện, sự hấp thu hay là sự tiêu thấm của Dịch não tuỷ. Kết hợp với lấy Dịch não tuỷ ra, có thể đánh giá được tốc độ tạo ra Dịch não tuỷ.
+ Trong lâm sàng nghiệm pháp này giúp ta tìm hiểu về bệnh sinh của hội chứng tăng áp lực trong sọ do tăng tiết Dịch não tuỷ hoặc do giảm khả năng tiêu thấm Dịch não tuỷ, trạng thái phù nề não, theo dõi diễn biến của các quá trình bệnh lý và đánh giá kết quả của chống phù nề não, điều trị giảm áp lực sọ não.
Solovies và Vanlov (1985) đã áp dụng nghiệm pháp này để theo dõi tình trạng tăng áp lực trong sọ ở 36 bệnh nhân nhồi máu não cấp, so sánh chỉ số Marmaron với diễn biến lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của mannitol, tác giả đã kết luận: thay đổi chỉ số của Marmaron rất phù hợp với diễn biến lâm sàng và chỉ số này giúp ta đánh giá một cách khách quan tác dụng chống phù não của
Fopova và cs (1982) đã dùng nghiệm pháp này để nghiên cứu bệnh sinh tăng áp lực trong sọ ở 25 bệnh nhân viêm đa rệ – dây thần kinh cấp tính, tác giả đã kết luận bệnh sinh của tăng áp lực sọ não là do giảm sự hấp thu Dịch não tuỷ về hệ thống tĩnh mạch não và qua đó đã có biện pháp điều trị thích hợp.
Phan Việt Nga (1990) đã áp dụng Dịch não tuỷ động để nghiên cứu trên 32 bệnh nhân đột qụy não và 30 người không có bệnh ly về não và tuỷ sống làm nhóm chứng; kết quả thu được như sau:
Chỉ số tương quan ờ nhóm chứng: R = 2,43 ± 0,39;
Bệnh nhân đột qụy não chung: R = 6,43 ± 1,47; BN đột qụy chảy máu: R = 6,67 ± 1,50;
BN đột qụy thiếu máu: R = 6,25 ± 1,45.
+ Qua so sánh và phân tích kết quả theo thời gian bị bệnh tác giả đã rút ra kết luận:
Chỉ số tương quan về thể tích và áp lực Dịch não tuỷ ở BN đột qụy não tăng cao rõ rệt so với nhóm chửng.
Chỉ số tương quan về thể tích và áp lực Dịch não tuỷ còn tiếp tục tăng cao ở những ngày cuối của tuần thứ 2 của bệnh.
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy ý nghĩa khoa học của phương pháp là đã định lượng được bằng một chỉ số phản ánh mức độ phù nề não, khả năng tiêu thấm và hấp thu Dịch não tuỷ, mức độ đàn hồi của khoang dưới nhện ở BN đột qụy não. Theo dõi chỉ số tương quan này cũng có thể đánh giá kết quả điều trị một cách khách quan và đánh giá tiên lượng của bệnh.
Nghiệm pháp thăm dò tốc độ tạo dịch não – tuỷ
Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách đo áp lực Dịch não tuỷ ban đầu, sau đó lấy ra một khối lượng dịch (V), theo dõi áp lực giảm xuống đến bao nhiêu và tính thời gian (t) từ đó cho đến khi áp lực Dịch não tuỷ trở về giá trị ban đầu.
Công thức tính: V = v/t
Theo Katzman và cộng sự (1970), bình thường V = 0,3 – 0,40ml/phút.