MỞ ĐẦU
Rối loạn phản xạ là một trong những triệu chứng khách quan và rất quan trọng trong lâm sàng thần kinh. Sự thay đổi của phản xạ cung cấp cho ta những thông tin quý giá trong chẩn đoán định khu. Sự chênh lệch phản xạ giữa hai bên cơ thể rất có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh. Rối loạn phản xạ còn có thể biểu hiện là tăng hoặc giảm. Tuy nhiên, ta cũng cần lưu ý rằng, một số người bình thường cũng không có đáp ứng phản xạ gân xương, hoặc ờ những người béo phì, những phụ nữ sinh nở nhiều không có đáp ứng phản xạ da bụng.
Khi khám phản xạ cần xác định cho được:
- Bệnh nhân có rối loạn phản xạ không?
- Phản xạ nào bị rối loạn?
- Rối loạn kiểu gì (tăng hay giảm)? ở đâu?
- Có các phản xạ bệnh lý không?
Nhắc lại cung phản xạ
Cung phản xạ là một mô hình phản ánh phương thức hoạt động của hệ thần kinh và có 5 khâu như sau:
- Cơ quan cảm thụ.
- Dần truyền hướng tâm.
- Trung khu phản xạ.
- Dần truyền ly tâm.
- Cơ quan đáp ứng.
Rối loạn chức năng của bất kỳ khâu nào trong thành phần cung phản xạ đều gây nên rối loạn hoạt động của phản xạ đó.
1. Cơ quan cảm thụ 2. Đường hướng tâm
3. Trung khu phản xạ 4. Đường ly tâm 5. Cơ quan đáp ứng
Phân loại phản xạ
Trong lâm sàng, cung phản xạ được chia thành hai loại là phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý.
- Phản xạ sinh lý
- Phản xạ gân xương (phản xạ sâu):
+ Ở chi trên có 3 phản xạ quan trọng là:
- Phản xạ trâm quay.
. Phản xạ gân cơ nhị đầu.
- Phản xạ gân cơ tam đầu.
+ Ở chi dưới có hai phản xạ quan trọng là:
- Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (phản xạ gân xương bánh chè).
. Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles).
Ngoài ra còn có các phản phản xạ da bụng sâu như: phản xạ sườn – bụng, phản xạ co bụng và phản xạ xương mu.
- Phản xạ da (phản xạ nông):
+ Phản xạ da bụng (trên, giữa và dưới).
+ Phản xạ da đùi – bìu.
+ Phản xạ da hậu môn.
+ Phản xạ da gan bàn chân.
- Phản xạ bệnh lý
- Phản xạ bệnh lý bó tháp:
+ Nhóm duỗi
. Phản xạ Babinski.
. Phản xạ Oppenheim.
- Phản xạ Schaddock.
- Phản xạ Gordon.
- Phản xạ
+ Nhóm gấp:
. Phản xạ Hoffmann.
- Phản xạ Rossolimo.
- Phản xạ Troemner.
- Phản xạ Giucopski.
- Phản xạ Puxep.
- Phản xạ Bechterew –
- Phản xạ tự động tuỷ: gồm có + Phản xạ ba co.
+ Phản xạ ba duỗi.
+ Phản xạ duỗi chéo.
- Phản xạ nắm.
- Phản xạ tự động miệng:
- Phản xạ mũi – môi.
- Phản xạ vòi.
- Phản xạ mút.
- Phản xạ tự động miệng từ xa.
Phản xạ da gan bàn tay – cằm (phản xạ Marinesco).
- Các phản xạ tư thế: bao gồm nghiệm pháp điều chỉnh của Raademacker và Garcin, phản xạ co cứng do tư thế của cổ, nghiệm pháp căn bản, tay tự động nâng lên, hiện tượng quay sấp, phản xạ Leri, phản xạ Mayer.
Cách khám phản xạ
Dụng cụ khám là búa phản xạ và kim đầu tù.
Khám các phản xạ gân xương
Phản xạ trâm quay (trung khu phản xạ C6)
- Tư thế tay bệnh nhân: khớp khuỷu gấp 120°, cẳng tay quay sấp.
- Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát vào trên mỏm trâm xương quay bệnh nhân (hình 2.34).
- Đáp ứng: gấp cẳng tay và quay ngửa bàn tay do co cơ ngửa dài.
Khám phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay (trung khu phản xạ C5)
- Tư thế tay bệnh nhân: khớp khuỷu gấp 120°, cẳng tay để ngửa, thầy thuốc đặt và ấn nhẹ ngón tay cái mình lên trên gân cơ nhị đầu cần khám. Dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên ngón tay cái đó (hình 2.35).
- Đáp ứng: gấp cẳng tay do co cơ nhị đầu.
Phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay (trung khu phản xạ C7)
– Tư thế bệnh nhân ngồi hoặc nằm:
+ Ngồi: khớp khuỷu tay để 90°, cẳng tay đặt trên đùi hoặc đầu gối.
+ Nằm ngửa: khớp khuỷu để 90°, bàn tay đặt trên bụng.
+ Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bệnh nhân; dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía trên mỏm khuỷu (hình 2.36).
+ Đáp ứng: duỗi cẳng tay do co cơ tam đầu cánh tay.
Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (phản xạ xương bánh chè); trung khu phản xạ L3, L4.
Tư thế: khớp gối của bệnh nhân đặt ở góc 90 – 120°.
Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ trực tiếp nhe và dứt khoát lên gân cơ tứ đầu đùi (ở dưới xương bánh chè của bệnh nhân) (hình 2.37, hình 2.38a và b).
Đáp ứng duỗi cẳng chân do co cơ tứ đầu đùi.
Trong trường hợp bệnh nhân phối hợp không tốt trong khi khám có thể dùng nghiệm pháp Jendrassik để cho kết quả khám rõ ràng hơn (hình 2.39)
(Bệnh nhân nhắm mắt, hai tay ngoắc vào nhau. Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân
kéo mạnh hai tay đồng thời gõ búa phản xạ để kích thích gân cơ tứ đầu đùi, gây phản xạ).
- Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles), trung khu phản xạ là S1
- Tư thế: có thể khám ở nhiều tư thế khác nhau của bệnh nhân, nhưng thông thường là khám ở tư thế bệnh nhân quỳ gối, nằm sấp hoặc nằm ngửa.
- Thầy thuốc dùng tay trái đỡ gan bàn chân của bệnh nhân và gấp nhẹ về phía mu. Tay phải dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khoát lên gân gót của bệnh nhân (hình 2.40a và b).
- Đáp ứng: bàn chân bệnh nhân duỗi do co cơ tam đầu cẳng chân.
Những thay đổi phản xạ thường gặp
- Giảm hoặc mất phản xạ: là tình trạng giảm hoặc mất hoàn toàn đáp ứng co cơ, biểu hiện bằng giảm hoặc mất đáp ứng cử động của khúc chi tương ứng.
* Lưu ý: trong thực tế có khoảng 5 – 10% người bình thường không có đáp ứng phản xạ gân xương (areflexie), vì vậy, việc đánh giá phản xạ cơ bản phải dựa vào so sánh đáp ứng phản xạ giữa hai bên cơ thể.
Giảm hoặc mất phản xạ gặp trong tổn thương tiểu não, các bệnh dây thần kinh ngoại vi, bệnh cơ giai đoạn muộn, liệt chu kỳ gia đình, viêm tuỷ xám…
- Tăng phản xạ với những biểu hiện:
+ Co cơ ngay khi gõ rất nhẹ (giảm ngưỡng phản xạ).
+ Biên độ co cơ lớn hơn bình thường.
+ Phản xạ có tính chất lan toả (có thể gây phản xạ khi gõ ở nhiều vị trí khác nhau).
+ Đa động (kích thích một lần gây đáp ứng co cơ 3 – 4 lần liên tiếp).
+ Đôi khi kèm theo hiện tượng rung giật (bàn chân hoặc bánh chè, rung giật bàn tay hiếm gặp hơn).
+ Tăng phản xạ gặp trong tổn thương bó tháp, uốn ván hoặc nhiễm độc strychnin.
- Đảo ngược phản xạ là biểu hiện mất sự đáp ứng bình thường của các cơ bị kích thích và thay thế bằng sự đáp ứng các cơ lân cận (thường là các cơ đối vận = các cơ antagonist). Ví dụ biểu hiện đảo ngược phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay là gấp cẳng tay do co cơ nhị đầu cánh tay (gặp trong tổn thương C7).
Khám các phản xạ da
Phản xạ da bụng
- Dụng cụ khám là kim đầu tù.
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù kích thích trên da bụng bệnh nhân theo hướng từ ngoài vào đường trắng ờ 3 mức khác nhau, đồng thời quan sát thành bụng bên bị kích thích và rôn của bệnh nhân (hình 2.41):
+ Kích thích dưới bờ sườn (phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ là D7 – D8).
+ Kích thích ngang mức rốn (phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ là D9 – D10).
+ Kích thích bên trên nếp bẹn (phản xạ da bụng dưới, trung khu phản xạ là D11 – D12).
- Đáp ứng: thành bụng bên bị kích thích co lại, rốn của bệnh nhân di chuyển về hướng vị trí kích thích.
Phản xạ da đùi – bìu (trung khu phản xạ là Ll, L2)
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đùi hơi dạng.
- Thầy thuốc dụng kim đầu tù vạch lên mặt trong đùi bệnh nhân theo hướng từ dưới lên trên.
- Đáp ứng: da bìu bên bị kích thích co lại và kéo tinh hoàn lên trên.
Phản xạ da gan bàn chân (trung khu phản xạ là Sl)
Tư thế bệnh nhân nằm hoặc ngồi.
Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch ở dọc cạnh ngoài, gầm bàn chân bệnh nhân theo hướng từ sau ra trước và qua các gốc ngón chân.
Đáp ứng: các ngón chân của bệnh nhân gấp lại (phản xạ Babinski thực ra là phản xạ da gan bàn chân đảo ngược).
Phản xạ bệnh lý
Phản xạ bệnh lý bó tháp
Nhóm duỗi (phản xạ Babinski)
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.
– Thầy thuốc: một tay cầm nhẹ cổ chân bệnh nhân, tay còn lại dùng kim đầu tù vạch một đường dọc mặt ngoài gầm bàn chân, theo hướng từ sau ra trước và qua các gốc ngón chân, cường độ kích thích tăng dần về cuối (hình 2.42).
+ Đáp ứng: phản xạ dương tính điển hình biểu hiện ở hai yếu tố:
- Ngón chân cái gấp từ từ về phía mu.
- Các ngón khác duỗi và xoè nan quạt.
+ Phản xạ Babinski là phản xạ đặc trưng của tổn thương bó tháp. Có phản xạ Babinski là chắc chắn có tổn thương bó tháp.
+ Có thể có Babinski giả biểu hiện như sau:
. Ngón cái duỗi quá nhanh.
- Ngón cái gấp lại, sau đỏ mới duỗi.
- Trường hợp ngón chân cái đứng yên (còn gọi là ngón chân cái không trả lời) cũng có thể nghi ngờ là bệnh lý.
- Để xác đinh có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không cần phải khám nhiều lần trong ngày và vào nhiều ngày khác nhau. Hơn nữa cần phải kết hợp với những triệu chứng kèm theo khác.
+ Phản xạ Oppenheim: kích thích bằng cách dùng hai ngón tay miết trên mặt trước xương chày.
+ Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối cơ dép ở cẳng chân.
+ Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achilles của bệnh nhân.
+ Phản xạ Schaddock: vạch kim quanh mắt cá ngoài của bệnh nhân từ trên xuống dưới và từ trước ra sau.
Nhóm gấp
– Phản xạ Rossolimo (hình 2.44):
+ Tư thế bàn tay bệnh nhân để úp, rủ mềm mại.
+ Thầy thuốc cầm và nâng tay bệnh nhân. Dùng các đầu ngón tay còn lại gõ nhẹ đột ngột vào các đầu ngón tay 2 – 3 – 4 của bệnh nhân theo hướng từ dưới lên.
+ Đáp ứng: các ngón tay gấp đột ngột (đặc biệt là ngón tay cái).
+Tương tự như vậy khám phản xạ Rossolimo ở chân
– Phản xạ Hoffmann (hình 2.45):
+ Tư thế tay bệnh nhân để rủ, úp sấp.
+ Kích thích: thầy thuốc gấp mạnh đốt 3 ngón tay thứ ba của bệnh nhân rồi thả đột ngột. + Đáp ứng: ngón tay cái và ngón tay trỏ của bệnh nhân khép lại như gọng kìm (hình 2.45a).
- Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp khác: các phản xạ này chỉ khác phản xạ Rossolimo về cách kích thích, còn đáp ứng giống nhau.
+ Phản xạ Bechterew – Mendel: gõ búa vào xương hộp trước ngoài mu bàn chân.
+ Phản xạ Giucopski: gõ búa phản xạ vào giữa gan bàn chân.
- Phản xạ Puxep: dạng ngón chân 5 khi vạch dọc bờ ngoài mu bàn chân.
- Triệu chứng Hirschberg: gấp và xoay bàn chân vào trong khi vạch dọc mặt trong bàn chân của bệnh nhân.
Phản xạ tự động tuỷ (còn gọi là phản xạ tự vệ)
Gặp trong tổn thương đường tháp khi có chèn ép tủy sống do u, khối áp – xe lạnh hoặc các khối phát triển khác. Các phản xạ này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu tổn thương tuỷ sống.
Phản xạ 3 co
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân để duỗi thẳng.
- Thầy thuốc kích thích ờ ngọn chi (kích thích đau bằng cách bóp mạnh vào ngón chân bệnh nhân hoặc dùng nhiệt độ nóng hoặc lạnh để kích thích).
- Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ở 3 mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi và đùi gấp vào bụng).
+ Đáp ứng 1 thì: bệnh nhân chỉ co chân lại mà sau đó không duỗi ra, gặp trong tổn thương tuỷ hoàn toàn.
+ Đáp ứng 2 thì: bệnh nhân co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi hai chân thẳng ra, gặp trong tổn thương tuỷ không hoàn toàn.
Phản xạ 3 duỗi
Tư thế chân bệnh nhân: chân co ờ 3 mức như trong đáp ứng của phản xạ 3 co.
Thầy thuốc kích thích ở đùi hoặc đầu gối của bệnh nhân (có thể kích thích đau bằng kim hoặc véo da đùi hay dùng nhiêt độ nóng hoặc lạnh).
Đáp ứng: chân bệnh nhân sẽ duỗi ra ở ba mức đùi, cẳng chân và bàn chân.
Hiện tượng duỗi chéo
Tư thế bệnh nhân, nằm ngửa, hai chân co nhẹ.
Thầy thuốc kích thích vào bàn chân bệnh nhân bằng kích thích đau hoặc nhiệt độ.
Đáp ứng: chân bị kích thích co lại, còn chân bên kia duỗi ra.
Gặp trong tổn thương tuỷ sống không hoàn toàn.
Phản xạ nắm (grasping Reflex)
- Tư thế bệnh nhân ngồi, đứng hoặc nằm, bàn tay để rủ mềm mại tự nhiên.
- Kích thích: thầy thuốc dùng ngón tay của mình hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnh nhân.
- Đáp ứng: bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ hoặc ngón tay thầy thuốc, không buông ra.
- Ở trẻ nhỏ đây là phản xạ sinh lý, ở người lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thương ở thuỳ trán.
Các phản xạ bệnh lý ở miệng (các phản xạ trục hay các phản xạ thân não)
- Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và người già khoẻ mạnh. Ở người trưởng thành, phản xạ biểu hiện trong liệt giả hành não hoặc hội chứng Parkinson.
Phản xạ mũi – môi
Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm.
Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ trên sống mũi bệnh nhân.
Đáp ứng: bệnh nhân co cơ vòng miệng làm cử động dẩu môi.
Phản xạ vòi
Tư thế bệnh nhân ngồi hoặc nằm.
Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ nhẹ vào môi bệnh nhân.
Đáp ứng: như phản xạ mũi – môi (bệnh nhân dẩu môi).
Phản xạ tự động miệng từ xa
Bệnh nhân ngồi hoặc nằm.
Thầy thuốc thực hiện thao tác gõ vào mỗi bệnh nhân nhưng dừng lại từ xa mà không chạm vào môi.
Đáp ứng: bệnh nhân co cơ vòng miệng, dẩu môi.
Phản xạ mút
Tư thế bệnh nhân như trong các phản xạ trên.
Kích thích: thầy thuốc gõ hoặc vạch nhẹ vào mỗi bệnh nhân.
Đáp ứng: bệnh nhân thực hiện cử động mút.
Phản xạ da gan bàn tay – cằm (phản xạ Marinesco)
Tư thế bệnh nhân: nằm, đứng hoặc ngồi; bàn tay cần khám được để rủ mềm mại.
Thầy thuốc một tay cầm bàn tay cần khám của bệnh nhân, tay kia dùng kim đầu tù vạch chậm, dứt khoát vào lòng bàn tay bệnh nhân.
Đáp ứng: cơ cằm của bệnh nhân cùng bên với bàn tay bị kích thích co nhẹ.