Hội chứng kém hấp thu – Phần thứ nhất

Giải phẫu- sinh lý và phương pháp thăm dò ruột non

1. Giải phẫu đại cương

a. Cấu trúc đại thể

Kích thước:

Ruột non là một ống dài 5m nối dạ dày với đại tràng

• Tá tràng dài 25 cm
• Hỗng tràng – hồi tràng có độ dài xấp xỉ nhau
• Ruột non gấp thành 15-16 quai ruột
• Đường kính tá tràng 3cm, nhỏ dần đến gần van Bauhin còn ứng dụng ở lâm sàng khi nội soi, thông hút thăm dò ruột non:

Môn vị: ở cách 70-80cm từ nếp răng cửa

Góc Treiz ở khoảng 80-90cm

Hỗng tràng ở khoảng 130cm

Hồi tràng ở trong khoảng 180-250cm

Đại tràng bằng đầu từ 250cm trở đi

2.   Thành ruột non

• Thành có 2 lớp cơ trơn (lớp ngoài là thớ dọc, lớp trong là thớ tròn). Mặt ngoài có diện tích 8cm2/1 cm hỗng tràng, và 6,5 cm2/1cm hồi tràng. Mặt trong diện tích tăng lên: 250 cm2/1cm hỗng tràng, và 200 cm2/1cm hồi tràng. Diện tích mặt trong tăng vì: niêm mạc có 800-900 nếp van ngang và nhung mao số lượng lớn (30-70 nhung mao/1mm3). Giữa các nhung mao là các hốc chứa tuyến ruột: Brunner ở hành tá tràng, Liberkuhn ở hồi tràng.
• Các mảng Payer (tổ chức limpho) ở ruột non có nhiều tương bào (Plasmocid) trong lớp màng đệm (400.000 cái/mm3, trong đó 80% các tương bào bài tiết IgA, 15% tiết IgM và 5% tiết IgG).
• Đám rối thần kinh: Meissner nằm trong lớp niêm mạc và đám rối thần kinh Auerbach nằm giữa hai lớp cơ chi phối vận động, bài tiết của ruột

3. Tế bào niêm mạc ruột non: Có 4 loại:

• Tế bào biểu mô: có chức năng hấp thu
• Tế bào hình đài : tiết nhầy càng gần đại tràng càng nhiều tế bào này.
• Tế bào Paneth: Mang tính chất tế bào tiết có nhiều protein, nhiều polysaccarit, nhiều phosphalaza axit và nhiều men
• Tế bào thuộc lệ APUD (Amin-Precuor-Uptake-Decarboxylaza) có khả năng tiết các hormon: gastrin (tá tràng), serontonnin (toàn ruột non), enteroglucagon (hồi tràng), secretin ở tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng, cholecystokinine và GIP (Gastric- Inhibitory-Peptide) ở hỗng tràng, VIP (Vasoactive-Intestinal-Peptide) ở toàn ruột non, nhưng chủ yếu ở hồi tràng, somatostatine và motiline ở hỗng tràng.

b.   Siêu cấu trúc niêm mạc ruột non

Tổ chức niêm mạc rruột non gồm: van ngang, nhung mao. Mỗi nhung mao có khoảng 50.000 tế bào hấp thu gọi là enterocyte (xem H1). Mỗi Enterocyte cao 25 micromet (Mm) đường kính 8 micromet. Mặt tự do có các vi nhung mao là phần lồi của màng tế bào. Số vi nhung mao trên mỗi Enterocyte đạt 1500-4000 chiếc vì vậy diện tiếp xúc của ruột non với chất dinh dưỡng gấp 80 lần (Holmes 1971, Ugolev 1972). Mỗi vi nhung cao: 1-1,5 Mm, đường kính 0,08- 0,15Mm và khoảng cách giữa các vi nhung mao: 0,01-0,05Mm.

Vi nhung mao là một cấu trúc rất đặc biệt phức tạp chia thành 3 lớp:

• Lớp glucoprotein phía trên màng: Trên bề mặt mọc ra nhiều sợi quanh co đan vào nhau tạo nên một hệ thống lưới ba chiều độc đáo gọi là glycocanic, trong đó có các cực của anion sợi này nối với cation sợi kia (xem H1).
• Về bản chất Glycocalic là glycoprotreit và glycolipit, đó là sản phẩm hoạt động sống của Enterocyte chứ không phải do hấp thụ các phần tử mucopolysacoit từ khoang ruột (Lusenko 1976), Glycocalic có nhiều chức năng:
  1. Chọn lọc các chất có kích thước, diện tích và vi nhung
  2. Chức năng “Rây sinh học” cho chất dinh dưỡng đi một chiều, ngăn vi trùng.
  3. Tạo độ cứng cho vùng vi nhung
  4. Chi phối một số khía cạnh miễn dịch.

• Màng tế bào: Vi nhung mao là màng đỉnh của tế bào Enterocyte có cấu trúc màng sinh học gồm 2 lớp: lớp protein và lipit ở giữa. Trên bề mặt màng có các bướu đường kính 6nm là các kho chứa men tiêu hoá màng: Invertaza, sacaroza, gamma-maltaza, alpha-maltaza, Di, tripeptidaza, ATPazaphotphattaza kiềm, . ở đây cũng tồn tại một số lớn men chuyển vận. Photpholipit và protein màng cũng có biến đổi hoá học trong quá trình vận chuyển chất qua màng.

• Chất nền: Phần bên trong của vi nhung mao là phần lồi ra của các bào tương Thành phần của chất nền có một số hạt có bó sợi có 20-40 sợi tơ nhỏ (fibrilles) chạy song song, có cầu nối ngang giữa các sợi và các phân tử không định hình. Các sợi cố định trên đỉnh của vi nhung mao vào chỗ đầy nhất của màng và tiếp nối với lưới nhiệt và các tua Demosome. Thành phần chủ yếu của sợi fibrille la protit loại actin có gắn men ATPaza phụ thuộc ion Ca, Mg, Na và K cùng các men thực hiện biến đổi hoá học của sự vận chuyển qua màng các monosacarit, đồng thời bó sợi fibrille còn có tác dụng vận động các vi nhung mao qua đó mà ảnh hưởng lên quá trình hấp thu.

Trong tế bào Enterocyte hệ thống ty lạp thể, màng nội bào tương và bộ Golgi phát triển mạnh, chúng có vai trò tích cực trong quá trình hấp thu các chất dinh dưỡng.

Sinh lý ruột non

Ruột non có 3 chức năng: cơ học-tiêu hoá, hấp thu-chức năng miễn dịch.

1. Chức năng cơ học:

Vận động co bóp có 2 loại co bóp:

• Co bóp vòng tròn lần lượt từng đoạn, đoạn nọ cách đoạn kia vài centimet, chia ruột non thành nhiều khúc nhỏ.
• Co bóp nhu động xuôi dọc từ hỗng tràng về phía hồi tràng, lúc đầu nhanh sau càng gần van Bauhin càng chậm lại.

Thời gian thức ăn qua ruột non trung bình 4 giờ.

2.   Chức năng tiêu hóa- hấp thu

a.   Gluxit

• Dạng hấp thu: tinh bột, Disacarit khi tới ruột non được men Amylaza của tuỵ chuyển thành monosacarit để hấp thu qua màng.
• Nơi hấp thu: Phần cuối tá tràng, sau đó là hỗng tràng, hồi tràng.

• Cơ chế hấp thu: Vận chuyển tích cực và khuếch tán thụ động.
• Yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu gluxit
  1. Lượng mỡ quá cao so với gluxit và protit, hấp thu gluxit giảm.
  2. Sự có mặt của ion Na, độ pH của môi trường liên quan hấp thu
  3. Ăn có nhiều đạm hấp thu gluxit tăng gấp 8-10 lần.
  4. Sự thiếu O2ở ruột ức chế sự tích luỹ gluxit vào niêm mạc ruột.
  5. Khi nhiễm trùng ruột, loạn khuẩn ruột hấp thu gluxit giảm.

b.   Protit

• Dạng hấp thu: đạm đến ruột non được men trypsin, chymotrypsin chuyển thành các axit amin hấp thu qua màng.
• Nơi tiêu hoá chủ yếu ở dạ dày, tá tràng đoạn trên hỗng tràng.
• Cơ chế hấp thu: loại trung tính và kiềm tính bằng cơ chế vận chuyển tích cực axit amin loại toan tính chưa rõ cơ chế.
• Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu protit:

1. Chịu ảnh hưởng của ion
2. Độ pH ảnh hưởng tới hấp thu
3. Glucoza ở nồng độ cao ức chế vận chuyển axit
4. Pirindosal photphat là coenzym của nhiều enzym cần thiết hấp thu methionin, leucin, glyxin và các axit amin trung tính khác.
5. Nhiễm trùng ruột, loại khuẩn ruột ức chế sự hấp thu protit.

c.   Lipit

• Dạng hấp thu: mỡ đến ruột non dưới tác dụng của muối mật, men lipaza chuyển thành lixerol, axit béo, cholesterol và photpholipit hấp thu qua màng.
• Nơi hấp thu: hỗng tràng.
• Cơ chế không giống như hấp thu protit và gluxit
• Các yếu tố ảnh hưởng:

1. Hấp thu lipit tăng khi có mặt disacarit và protit ở ruột.
2. Nhiễm trùng loạn khuẩn ruột rối loạn hấp thu lipit
3. Ăn nhiều gluxit hấp thu cholesterol
4. Tiêm CoA và bổ xung vào khẩu phần ăn photpho lipit thực vật (đậu tương, dầu hướng dương) làm giảm hấp thu cholesterol, giảm lipit máu.

d.   Nước, điện giải

• Nước: 8-9 l/24h vào ống tiêu hoá (1,2-1,5 l từ ngoài vào, 7-8 l do các tuyến tiêu hoá bài tiết).

1. Nơi hấp thu: ở hỗng tràng (3-5 l/24h), hồi tràng (2-4 l/24h), một phần hấp thu ở đại tràng (1-2 l/24h), lượng nước theo phân rất ít (0,1-0,2 l/24h).
2. Cơ chế hấp thu nước: Cơ chế thụ động theo sự vận chuyển ion

• Điện giải:

1. Na: hai hướng vận chuyển: từ tế bào ruột đổ Luồng từ ruột đưa vào tế bào. Tuỳ thuộc luồng nào ưu thế ion Na sẽ hấp thụ hay bài tiết ra ngoài. Cơ chế hấp thu chủ động ở hỗng, hồi tràng.
2. Yếu tố ảnh hưởng:

Sự có mặt của các thành phần thức ăn cần để tăng hấp thu Na. Sự hấp thu ion Na bị ức chế bởi AMP vòng.

Khi hàm lượng Na ở máu giảm thì cường lực hấp thu nó tăng HT, ĐT.

ở  phần  đầu  ĐT  Na  hấp  thu  theo  nhu  cầu  cơ  thể  (aldosteron,  DOCA,

hydrococtison có tác dụng tăng hấp thu ion Na ở đại tràng.

1. K hấp thu bắt đầu từ dạ dày, suốt ruột non, nhất là hỗng tràng. Cơ chế vận chuyển tích cực và khuếch tán thụ động.

ở đầu ĐT kali được đào thải trao đổi với Na (được hấp thu) theo nhu cầu cơ thể. Ruột non giữ thăng bằng K huyết tương với các chất ở ruột.

1. Cl: hấp thu thụ động ở hỗng tràng như ion
2. Bicacbonat: hấp thu ở đoạn cuối hỗng tràng nhưng lại bị thải tiết ra ở hồi tràng.

• Các chất khác:

1. axit Folic: được hấp thu ở đoạn đầu hỗng tràng.
2. Vitamin B12: sau gắn với yếu tố nội sinh, hấp thu đoạn cuối hồi
3. Ion Fe: hấp thu ở tá tràng và hỗng tràng, một phần ở hồi tràng. (Vitamin D và hocmon cận giáp tác động vào sự vận chuyển canxi trong tế bào ruột từ phía niêm mạc sang thanh mạc. Chất đường lactoza làm tăng hấp thu Ca. Ngược lại Na làm giảm khả năng hấp thu Ca).

3.   Chức năng miễn dịch

Ruột non là tạng có khả năng sinh miễn dịch lớn nhất cơ thể do có nhiều tương bào trong đó 80% tiết IgA. Các tế bào miễn dịch này có khả năng sản xuất kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên trong ruột và cũng nhờ tiếp xúc với những kháng nguyên này mà các tế bào miễn dịch xuất hiện và phát triển. ở những người chưa bị nhiễm khuẩn ruột chỉ thấy rất ít tế bào tiết IgA, các tế bào xuất hiện dần cùng quá trình nhiễm trùng. Huyết thanh ở trẻ sơ sinh cũng chỉ có IgM do mẹ truyền cho và không có IgA. Trong dịch ruột của trẻ không có globulin miễn dịch nào cả. Phải 15-20 ngày sau sinh tiếp xúc với kháng nguyên các IgA mới xuất hiện trong dịch ruột nhưng chưa có ở huyết tương. Trong 15-20 ngày này nhờ có IgA của sữa mẹ mà các vi khuẩn đường ruột bị sàng lọc, các kháng thể giữ lại các vi khuẩn thích hợp và loại bỏ những vi khuẩn có hại.

Chức năng miễn dịch đường ruột chủ yếu do IgA đảm nhiệm. IgG, IgM có khả năng thay thế một phần cho IgA bị suy giảm. Có sự gắn bó chặt chẽ của tình trạng suy giảm miễn dịch với một số bệnh tiêu hoá có ỉa chảy và kém hấp thu.

Các phương pháp thăm dò ruột non

Lâm sàng

1.   Hỏi bệnh

Hỏi tỉ mỉ về tiền sử bản thân, gia đình, bị bệnh từ khi nào? Ăn uống? Đau bụng? ỉa lỏng? Sức làm việc? Đã dùng thuốc gì? Tiếp xúc với chất độc?

2.   Thăm khám bụng

Da niêm mạc? Răng miệng, rêu lưỡi?, gan lách dạ dày, đại tràng? Khám trực tràng hậu môn? xem phân? vóc dáng cân nặng, trí tuệ so với tuổi?

Thăm khám cận lâm sàng

1.   X quang

Cho uống Baryt theo dõi thuốc xuống ruột non. Tính thời gian xuất hiện Baryt ở ruột non và Baryt tới van Bauhin:

Bình thường: 20-30 phút Baryt bắt đầu tới ruột non.

1giờ- 1giờ 30 phút phần lớn Baryt ở ruột non (không chuyển động) 2 giờ 30 phút- 4giờ Baryt bắt đầu tới manh tràng.

Hình ảnh X quang ruột non: lởm chởm (như lông chim). Thuốc cản X-quang phân phối đều (lòng ruột non có kích thước 2,5-3cm ở các quai ruột trên và 2-2,5cm ở các quai ruột dưới.

2.   Soi và sinh thiết ruột non

• Soi: chủ yếu soi hỗng tràng, cho biết hình thái đại thể niêm mạc bình thường bệnh lý, các u,
• Sinh thiết: niêm mạc ruột non, đánh giá độ teo nhung mao trên giải phẫu bệnh học. Laumonnier căn cứ vào tỷ lệ chiều cao của hốc/ chiều cao nhung mao để chia mức độ teo thành 4 mức độ. Bình thường có tỉ lệ: 0,25.

Độ I: tỷ lệ bình thường chỉ thấy tăng tế bào tiết nhầy.

Độ II: tỷ lệ hơn bình thường, vẫn dưới 1, có tăng tế bào nhầy.

Độ III: tỉ lệ lớn hơn 1.

Độ IV: các nhung mao hầu thư dẹt.

3.   Hút dịch nhầy ruột non làm xét nghiệm

Cho bệnh nhân nuốt một ống bằng chất dẻo đường kính khoảng 2mm được tiệt trùng, đầu tận cùng có trọc thủng nhiều lỗ để hút được nhiều dịch. Cần hút dịch ở nhiều đoạn khác nhau để đối chiếu kết quả. Cần định lượng vi khuẩn trong 1ml để có giá trị chẩn đoán,vì bình thường ruột non đã có một số lượng vi khuẩn các loại (người ta tính được: trong nước bọt có: 106- 107/1 ml vi khuẩn. Dịch dạ dày có 10- 103/1ml vi khuẩn. ở hỗng tràng và đoạn trên hỗng tràng có 103- 104/1ml vi khuẩn, đoạn giữa của hồi tràng có 106- 107/1ml vi khuẩn).

4.   Thăm dò chức năng ruột non

a.   Chức năng cơ học

Nghiên cứu hình ảnh X quang ruột non sau “ bữa ăn Baryt”:

• Tăng vận động ruột non: sau uống Baryt 1h30’ ngấm thuốc ở ruột non ở một vùng rất rộng.
• Giảm vận động: sau uống Baryt 4h thuốc phân bổ không đều ở ruột non, hình đứt quãng do co thắt, ĐT bắt đầu ngấm chậm.

b.   Chức năng tiêu hoá, hấp thu

– Thăm dò hấp thu LIPIT bằng:

+ Định lượng mỡ trong phân, bình thường bằng 5% lượng mỡ ăn vào (khoảng 70g/24h) nếu tăng hơn là rối loạn hấp thu mỡ.

+ Định lượng vitamin D, E, K (vitamin tan trong mỡ) hàm lượng các vitamin này giảm trong máu chứng tỏ có rối loạn hấp thu mỡ. Với vitaminK giảm thể hiện tỉ lệ protrombin giảm (với điều kiện chức năng gan tốt).

+ Định lượng cholesterol máu giảm.

+ Thăm dò đồng vị phóng xạ: triolein I131… liều 0,16 microcuri/1kg cân nặng hoà trong 30ml dầu hướng dương cho bệnh nhân uống, 1h sau bệnh nhân ăn sáng như bình thường (bữa ăn sáng không có mỡ). Bình thường sau uống mỡ phóng xạ độ, độ phóng xạ trong máu toàn phần tăng lên từ từ tới tối đa 9-12% vào khoảng 4h độ phóng xạ ở phân thải ra trong 72h tương đương: 3-3,5% (máu ít thì phân nhiều). Khi rối loạn hấp thu mỡ chỉ số trên thay đổi. Viêm tuỵ mạn độ phóng xa máu: 3-4% (bình thường 12-13%) và độ phóng xạ phân 31,1% (bình thường: 1,6%).

– Thăm dò hấp thu PROTEIN bằng:

+ Định hướng protein trong máu giảm (bình thường 75-80 g/l).

+ Định lượng Nitơ ở phân sau khi bệnh nhân ăn một chế độ hằng định có 80- 100g protit/24giờ (bình thường có 2/2,5g được thải theo phân/24 giờ). Trong bệnh của ống tiêu hoá thường rất nhiều protit vào ống tiêu hoá. Để đánh giá protit bị xuất tiết vào ống tiêu hoá người ta dùng phương pháp đồng vị phóng xạ với: polivinylpyrolidon I131, hay dùng methionin S35 cùng 10g methionin không phóng xạ với 50-70 microcuri methionin gắn phóng xạ S35 hoà vào 200ml nước uống. Sau đó theo dõi phóng xạ ở máu, nước tiểu, phân riêng từng ngày, trong 5 ngày liền. Dùng công thức xác định hệ số hấp thu:

Cd: nồng độ tối đa khi To.

K= (logCd- log Co)/ T

Co: Nồng độ ban đầu trong máu. T: Thời gian.

Bình thường hệ số K của methionin là: 60-10.

Độ phóng xạ ở nước tiểu 5 ngày là: 50% và ở phân là: 20%.

Bệnh lý: Xơ gan còn bù hấp thu methionin tăng nhanh, hệ số K tăng cao. Xơ gan mất bù hệ số hấp thu methionin giảm.

Viêm ruột non giảm hệ số hấp thu methionin phóng xạ vào máu và tăng thải phóng xạ ra phân.

– Thăm dò chức năng hấp thu GLUCOZA, GLUXIT.

+ Nghiệm pháp tăng đường máu ( dương tính).

+ Nghiệm pháp lactoza (dương tính).

+ Nghiệm pháp xyloza (test au xyloza).

+ ở người bình thường xyloza được hấp thu 100%. Sau khi đái hết, cho bệnh nhân uống 25g xyloza hoà vào 250ml nước. Sau 1-2 giờ cho uống thêm 250ml nước nữa. Sau khi uống xyloza 5 giờ lấy nước tiểu định lượng (bình thường có 4g xyloza). Sau 2 giờ uống lấy máu định lượng (bình thường có 0,3 g xyloza). Nếu lượng xyloza ở máu là nước tiểu ít hơn là nghiệm pháp xyloza (dương tính): chứng tỏ có kém hấp thu gluxit ở đầu ruột non.

– Hấp thu các chất khác:

+ Axit folic: bằng cách định lượng folat máu đơn thuần hoặc bằng folat máu trước và sau ống axit folic.

+ Vitamin B12: nghiệm pháp Schilling dùng vitamin B12  đánh dấu bằng phóng xạ sau uống B12

24h thấy 10% B12  trong nước tiểu. Nếu thấp hơn là nghiệm pháp (dương tính) chứng tỏ kém hấp thu ở ruột non.

+ Định lượng Fe huyết thanh, Hb, kích thước hình dáng hồng cầu.

+ Nghiệm pháp IK:

Lúc đái cho uống 25ctg Iodua Kali trong 50ml nước. Súc miệng sạch lấy nước miếng 5 phút một lần tìm iode. Bình thường sau 5 phút đã thấy IK xuất hiện nếu chậm là nghiêm pháp (dương tính) chứng tỏ kém hấp thu ở ruột non.

Việc thăm dò chức năng ruột non biết được đoạn nào của nó bị tổn thương (xem Hình 2) khó khăn, phức tạp và khá tốn kém. Thực tế trước một bệnh nhân có biểu hiện chứng hấp thu kém người ta phải xét nghiệm cơ bản sau:

1. Nghiệm pháp xyloza: thăm dò hỗng tràng.
2. Định lượng mỡ trong phân: thăm dò hỗng tràng.
3. Định lượng Nitơ trong phân: thăm dò hỗng tràng.
4. Nghiệm pháp Schilling: thăm dò hồi tràng.
5. Chụp ruột non bằng “bữa ăn baryt” chức năng vận động.
6. Sinh thiết niêm mạc ruột non: đánh giá tổn thương.
7. Xét nghiệm dịch nhầy ruột non: xem vi khuẩn.