CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TRONG BỆNH TIM

CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP

Trong những năm gần đây, ngành Tim mạch học nói chung và ngành Nhịp học nói riêng đã có những bước phát triển vô cùng to lớn. Số lượng bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp không ngừng gia tăng. Máy tạo nhịp (MTN) theo đó cũng ngày càng được chỉ định rộng rãi, vượt ra ngoài khuôn khổ các trường hợp nhịp chậm như suy nút xoang, blốc nhĩ thất…, mở rộng cho các trường hợp bệnh lý như bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn nở.
Khuyến cáo lần này của Hội Tim Mạch Học Việt Nam được soạn chủ yếu dựa trên khuyến cáo cập nhập về đặt máy tạo nhịp và thiết bị chống loạn nhịp của ACC/ AHA/NASPE 2002. Phần chỉ định dành cho bệnh cơ tim dãn nở được cập nhật từ khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính ở người trưởng thành của ACC/AHA 2005.
Tùy theo mức độ đầy đủ của chứng cứ mà khuyến cáo được phân thành các nhóm như sau:
Nhóm I: Việc sử dụng máy tạo nhịp được chấp nhận rộng rãi và được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu và y văn đã được công bố.
Nhóm II: Máy tạo nhịp được chỉ định thường xuyên, có chứng cứ ủng hộ, tuy nhiên còn có quan điểm trái ngược nhau về lợi ích.
Nhóm IIa: Nhiều chứng cứ chứng tỏ lợi ích của việc sử dụng máy tạo nhịp.
Nhóm IIb: Ít chứng cứ chứng tỏ lợi ít của việc sử dụng máy tạo nhịp.
Nhóm III: Việc sử dụng máy tạo nhịp không có lợi và trong một số trường hợp có thể có hại.
Khuyến cáo chỉ có tính chất hướng dẫn, việc áp dụng trên từng người bệnh cụ thể hoàn toàn phụ thuộc vào sự phân tích, đánh giá của bác sĩ lâm sàng. Trước khi quyết định máy tạo nhịp thật sự cần thiết cho bệnh nhân, bác sĩ cần phải xem xét đánh giá bệnh nhân trên nhiều phương diện như tuổi tác, bệnh lý đi kèm, tính chất tạm thời hoặc vĩnh viễn của rối loạn nhịp, bệnh nguyên….

1. BLỐC NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN

Blốc nhĩ thất thường được phân loại thành độ I, độ II và độ III (blốc nhĩ thất hoàn toàn). Về mặt giải phẫu học, blốc nhĩ thất được chia thành blốc trên, trong hoặc dưới bó His.
Blốc nhĩ thất độ I được định nghĩa là sự kéo dài bất thường của đoạn PR (trên 200ms). Blốc nhĩ thất độ II được chia thành type I và type II. Blốc nhĩ thất độ II type I được đặc trưng bằng đoạn PR kéo dài dần trước khi có một sóng P bị blốc và thường đi kèm với phức bộ QRS hẹp. Blốc nhĩ thất độ II type II được đặc trưng bởi đoạn PR cố định trước và sau nhịp bị blốc và thường đi kèm với phức bộ QRS rộng. Khi dẫn truyền nhĩ thất xảy ra theo kiểu 2:1 thì không thể xếp loại chính xác là type I hoặc type II, mặc dù độ rộng QRS có thể gợi ý. Blốc nhĩ thất độ II cao độ là blốc 2 hay nhiều sóng P liên tiếp, nhưng vẫn có sóng P dẫn. Blốc nhĩ thất độ III là mất hoàn toàn dẫn truyền nhĩ thất.
Bệnh nhân bị bất thường dẫn truyền nhĩ thất có thể có triệu chứng hoặc không. Quyết định đặt máy tạo nhịp phụ thuộc phần lớn việc có hay không có triệu chứng do nhịp tim chậm gây ra.
Nhiều nghiên cứu chứng tỏ rằng tạo nhịp vĩnh viễn cải thiện sống còn ở những bệnh nhân blốc nhĩ thất độ III, đặc biệt là khi đã xảy ra ngất ^(1‒6). Trong khi đó rất ít bằng chứng cho thấy máy tạo nhịp cải thiện sống còn ở những bệnh nhân blốc nhĩ thất độ I đơn thuần.
Blốc nhĩ thất độ II type I thường là do chậm dẫn truyền xảy ra ngay tại nút nhĩ thất. Bởi vì những trường hợp này thường ít tiến triển thành blốc nhĩ thất cao độ ^(7‒9), cho nên thường không có chỉ định tạo nhịp trừ phi bệnh nhân có triệu chứng. Ngược lại, blốc nhĩ thất độ II type II thường xảy ra dưới nút (trong hoặc dưới bó His), đặc biệt là khi phức bộ QRS rộng. Những bệnh nhân này thường có triệu chứng, tiên lượng kém và thường tiến triển thành blốc nhĩ thất hoàn toàn ^(7,9,10). Như vậy blốc nhĩ thất độ II type II có QRS rộng chứng tỏ tình trạng bệnh lý dẫn truyền lan rộng và có chỉ định tạo nhịp ngay cả khi không có triệu chứng. Tuy nhiên không phải luôn xác định được vị trí blốc nhĩ thất nếu không khảo sát điện sinh lý, bởi vì blốc nhĩ thất độ II type I có thể là dưới nút ngay cả khi QRS hẹp ^(11‒13). Nếu blốc nhĩ thất độ II type I có QRS hẹp hoặc rộng được xác định là blốc trong hoặc dưới His khi khảo sát điện sinh lý, thì nên xét chỉ định đặt máy tạo nhịp.
Đôi khi gắng sức có thể gây ra blốc nhĩ thất. Nếu không phải do thiếu máu cục bộ cơ tim, blốc nhĩ thất trong trường hợp này thường là do bệnh lý hệ thống His‒Purkinje và thường có tiên lượng kém. Do đó cần chỉ định đặt máy tạo nhịp. Ngược lại, ngưng xoang kéo dài và blốc nhĩ thất có thể xảy ra trong hội chứng ngủ ngưng thở. Khi không có triệu chứng, các bất thường này có thể hồi phục được và không cần đặt máy tạo nhịp.
Nói chung, khi quyết định đặt máy tạo nhịp cần xem xét blốc nhĩ thất có vĩnh viễn hay không. Những nguyên nhân gây blốc nhĩ thất tạm thời, như rối loạn điện giải, viêm nhiễm … cần được điều chỉnh trước.

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn đối với blốc nhĩ thất mắc phải ở người lớn

Nhóm I
1. Blốc nhĩ thất độ III và độ II cao tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào, có kèm theo một trong những điều kiện sau:
a. Nhịp tim chậm có triệu chứng (bao gồm suy tim) được nghĩ là do blốc nhĩ thất.
b. Các loại loạn nhịp và bệnh lý khác cần phải điều trị thuốc mà các thuốc đó làm nhịp tim chậm có triệu chứng.
c. Có bằng chứng vô tâm thu kéo dài ≥ 3 giây hoặc bất kỳ nhịp thoát nào < 40 lần/phút ở bệnh nhân không triệu chứng, lúc thức.
d. Sau cắt đốt bộ nối nhĩ thất.
e. Blốc nhĩ thất sau phẫu thuật mà không hy vọng phục hồi.
f. Bệnh thần kinh cơ có blốc nhĩ thất, như bệnh rối loạn trương lực cơ, hội chứng Kearns‒Sayre, loạn dưỡng Erb, và bệnh teo cơ xương mác, có hay không có triệu chứng, bởi vì không thể tiên lượng trước tiến triển của bệnh lý dẫn truyền nhĩ thất.
2. Blốc nhĩ thất độ II bất kể type hay vị trí nào của blốc, có kèm theo nhịp tim chậm có triệu chứng.
Nhóm IIa
1. Blốc nhĩ thất độ III ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào, với nhịp thất trung bình lúc thức ≥ 40 lần/p, đặc biệt nếu có tim to hay rối loạn chức năng thất trái.
2. Blốc nhĩ thất độ II, type II, không triệu chứng, QRS hẹp. Khi blốc nhĩ thất độ II, type II có QRS rộng, đặt máy tạo nhịp trở thành khuyến cáo nhóm I.
3. Blốc nhĩ thất độ II type I, không triệu chứng với vị trí blốc ngay tại bó His hoặc dưới bó His được phát hiện khi khảo sát điện sinh lý do một chỉ định khác.
4. Blốc nhĩ thất độ I hoặc độ II có triệu chứng tương tự như triệu chứng của hội chứng máy tạo nhịp.
Nhóm IIb
1. Blốc nhĩ thất độ I nặng (PR >0.3 giây) ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái và triệu chứng suy tim sung huyết, là những người mà khoảng dẫn truyền nhĩ thất ngắn hơn đem lại sự cải thiện về huyết động, được giả định là do giảm áp lực đổ đầy nhĩ trái.
2. Bệnh thần kinh cơ như rối loạn trương lực cơ, hội chứng Kearns‒Sayre, loạn dưỡng Erb, và bệnh teo cơ xương mác có blốc nhĩ thất ở bất kỳ độ nào (kể cả blốc nhĩ thất độ I), có hay không có triệu chứng, bởi vì không thể tiên lượng trước tiến triển của bệnh lý dẫn truyền nhĩ thất.
Nhóm III
1. Blốc nhĩ thất độ I không triệu chứng
2. Blốc nhĩ thất độ II type I không triệu chứng với vị trí blốc trên bó His, hoặc không biết là ngay tại bó His hay dưới bó His.
3. Blốc nhĩ thất có hy vọng hồi phục và/hoặc ít có khả năng tái phát (ví dụ: ngộ độc thuốc, bệnh Lyme, hay trong lúc thiếu oxy trong hội chứng ngủ ngưng thở không có triệu chứng).

2. BLỐC HAI BÓ VÀ BLỐC BA BÓ MẠN TÍNH

Về mặt giải phẫu học, hệ thống dẫn truyền dưới nút nhĩ thất được chia làm hai nhánh là nhánh trái và nhánh phải. Nhánh trái lại chia thành hai phân nhánh trái trước và trái sau. Như vậy nhánh phải, phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau tạo thành 3 bó nhánh dưới nút. Blốc hai bó xảy ra khi có bằng chứng điện tâm đồ của rối loạn dẫn truyền hai bó nhánh. Blốc bó nhánh thay đổi là tình trạng blốc ở cả 3 bó nhánh xảy ra trên các điện tâm đồ liên tiếp. Chẳng hạn như khi thì blốc nhánh phải khi thì blốc nhánh trái, hoặc khi thì blốc nhánh phải kèm blốc phân nhánh trái trước khi thì blốc nhánh phải kèm blốc phân nhánh trái sau. Blốc ba bó là blốc xảy ra ở cả 3 bó nhánh, có thể cùng lúc hoặc không. Blốc bó nhánh thay đổi cũng thỏa tiêu chuẩn này. Blốc ba bó này cũng được dùng để mô tả blốc nhĩ thất độ I kèm blốc hai bó.
Bệnh nhân có các bất thường điện tâm đồ trên và có blốc nhĩ thất cao độ có triệu chứng thường có tỉ lệ tử vong cao và tỉ lệ đột tử cao ^(2,14). Ngất thường xảy ra ở bệnh nhân bị blốc hai bó. Một số tác giả đề nghị rằng bệnh nhân blốc hai bó không triệu chứng có đoạn HV dài (đo được khi khảo sát điện sinh lý) nên được xét chỉ định đặt máy tạo nhịp, đặc biệt khi HV ≥ 100ms ^(15,16).

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn đối với blốc hai bó và blốc ba bó mạn tính

Nhóm I
1. Blốc hai bó hoặc blốc ba bó kèm blốc nhĩ thất độ III từng lúc
2. Blốc hai bó hoặc blốc ba bó kèm blốc nhĩ thất độ II type II
3. Blốc bó nhánh thay đổi
Nhóm IIa
1. Ngất không chứng tỏ được là do blốc nhĩ thất, nhưng đã loại trừ các nguyên nhân khác, đặc biệt là nhịp nhanh thất.
2. Tình cờ phát hiện được đoạn HV ≥ 100ms khi khảo sát điện sinh lý ở những bệnh nhân không triệu chứng.
3. Tình cờ phát hiện được blốc dưới bó His không sinh lý khi kích thích nhĩ trong lúc khảo sát điện sinh lý.
Nhóm IIb
Bệnh thần kinh cơ như rối loạn trương lực cơ, hội chứng Kearns‒Sayre, loạn dưỡng Erb, và bệnh teo cơ xương mác có blốc bó nhánh ở bất kỳ độ nào, có hay không có triệu chứng, bởi vì không thể tiên lượng trước tiến triển của bệnh lý dẫn truyền nhĩ thất.
Nhóm III
Blốc hai bó hoặc ba bó mà không có blốc nhĩ thất hoặc không có triệu chứng

3. BLỐC NHĨ THẤT SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân blốc nhĩ thất sau nhồi máu cơ tim phần lớn tùy vào sự hiện diện của khiếm khuyết dẫn truyền trong thất. Chỉ định trong trường hợp này không nhất thiết phụ thuộc việc có triệu chứng hay không. Ngoài ra, việc đặt máy tạo nhịp tạm thời ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không đồng nghĩa với việc phải tạo nhịp vĩnh viễn.
Tiên lượng cực kỳ xấu ở những bệnh nhân có blốc nhánh trái kết hợp với blốc nhĩ nhất độ II cao độ hoặc với blốc nhĩ thất độ III, và ở những bệnh nhân có blốc nhánh phải kết hợp với blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc phân nhánh trái sau ^(17‒20).
Mặc dù blốc nhĩ thất xảy ra trong nhồi máu cơ tim thành dưới có dự hậu về lâu dài tốt, tỉ lệ sống còn trong bệnh viện cũng bị giảm, bất kể việc tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn trong trường hợp này ^(21‒24). Tuy nhiên, không nên đặt máy tạo nhịp nếu blốc nhĩ thất trong lúc nhồi máu cơ tim được hy vọng là sẽ tự hết hoặc không ảnh hưởng xấu đến tiên lượng lâu dài, như trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới.

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn đối với blốc nhĩ thất sau giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim

Nhóm I
1. Blốc nhĩ thất độ II ở hệ thống His‒Purkinke với blốc nhánh hai bên hoặc blốc nhĩ thất độ III ở tại và dưới hệ His‒Purkinje.
2. Blốc nhĩ thất dưới nút cao độ thoáng qua (độ II‒III) và kết hợp với lốc nhánh. Nếu vị trí blốc không rõ, cần phải khảo sát điện sinh lý.
3. Blốc nhĩ thất độ II hay III có triệu chứng và kéo dài.
Nhóm IIb
Blốc nhĩ thất độ II hay độ III với vị trí blốc tại nút
Nhóm III
1. Blốc nhĩ thất thoáng qua mà không có khiếm khuyết dẫn truyền trong thất.
2. Blốc nhĩ thất thoáng qua mà không có blốc phân nhánh trái trước.
3. Blốc phân nhánh trái trước mắc phải mà không có blốc nhĩ thất.
4. Blốc nhĩ thất độ I kéo dài kết hợp blốc nhánh đã có từ lâu hoặc không xác định được thời gian.

4. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG (RLCNNX)

Rối loạn chức năng nút xoang (hội chứng nút xoang bệnh) dùng để chỉ một nhóm các loại loạn nhịp tim bao gồm nhịp chậm xoang, ngưng xoang, blốc xoang nhĩ, và nhịp nhanh trên thất kịch phát xen kẽ với những giai đoạn nhịp nhậm hoặc thậm chí là vô tâm thu (hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm). Bệnh nhân bị hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm có thể có triệu chứng do nhịp nhanh kịch phát hoặc nhịp chậm hoặc cả hai. Cần phải chứng tỏ có sự tương quan giữa triệu chứng của bệnh nhân và rối loạn nhịp bằng cách sử dụng điện tâm đồ, theo dõi điện tâm đồ 24h (Holter ECG), hoặc máy ghi biến cố (event recorder) được cấy vào người bệnh nhân. Đôi khi rất khó chứng minh sự tương quan này vì các cơn loạn nhịp chỉ xảy ra từng lúc. Trong phòng khảo sát điện sinh lý, có thể xác định bất thường chức năng nút xoang bằng cách chứng tỏ có sự kéo dài thời gian hồi phục nút xoang hoặc kéo dài thời gian dẫn truyền xoang nhĩ. Tuy nhiên, việc sử dụng khảo sát điện sinh lý để đánh giá rối loạn chức năng nút xoang bị hạn chế do tính nhạy cảm và đặc hiệu của phương pháp này.
Rối loạn chức năng nút xoang có thể biểu hiện dưới dạng giảm khả năng đáp ứng nhịp khi gắng sức. Máy tạo nhịp có chức năng đáp ứng nhịp mang lại lợi ích cho nhóm bệnh nhân này nhờ phục hồi nhịp tim sinh lý khi hoạt động thể lực ^(25‒27).
Nhịp chậm xoang được xem như là dấu hiệu sinh lý ở các vận động viên, những người này thường có nhịp tim 40‒50 lần/phút khi nghỉ lúc thức và có thể có nhịp tim lúc ngủ khoảng 30 lần/phút, kèm những khoảng ngưng xoang hoặc blốc nhĩ thất độ II type I tạo ra những khoảng ngưng xoang kéo dài đến 2.8 giây ^(28‒30). Những dấu hiệu này là do tăng trương lực phó giao cảm.

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn đối với rối loạn chức năng nút xoang

Nhóm I
1. RLCNNX với bằng chứng nhịp chậm có triệu chứng, bao gồm những khoảng ngưng xoang thường xuyên gây ra triệu chứng. Ở một số bệnh nhân nhịp tim chậm là do việc điều trị lâu dài các loại thuốc thiết yếu với liều lượng không thể thay thế được.
2. Giảm khả năng đáp ứng nhịp có triệu chứng.
Nhóm IIa
1. RLCNNX xảy ra một cách tự nhiên hay là do hậu quả của việc điều trị thuốc thiết yếu, có nhịp tim nhỏ hơn 40 lần/phút, và có sự liên hệ rõ rệt giữa triệu chứng và nhịp chậm, nhưng sự hiện diện thật sự của nhịp chậm lại không có chứng cứ.
2. Ngất không rõ nguyên nhân, nhưng sự bất thường trầm trọng chức năng nút xoang được phát hiện khi khảo sát điện sinh lý.
Nhóm IIb
Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, nhịp tim lúc thức thường xuyên trên 40 lần/phút
Nhóm III
1. RLCNNX ở bệnh nhân không triệu chứng, bao gồm những bệnh nhân có nhịp chậm xoang <40 lần/phút do hậu quả của việc điều trị thuốc lâu dài.
2. RLCNNX ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý nhịp tim chậm, nhưng lại có bằng chứng chứng tỏ không liên quan nhịp tim chậm.
3. RLCNNX với nhịp tim chậm có triệu chứng do điều trị thuốc không thiết yếu.

5. PHÒNG NGỪA VÀ CHẤM DỨT CÁC LOẠI LOẠN NHỊP NHANH BẰNG CÁC TẠO NHỊP

Trong một số tình huống, máy tạo nhịp có thể hữu ích trong việc điều trị các bệnh nhân bị nhịp nhanh thất và trên thất có triệu chứng ^(31‒40). Tạo nhịp có thể hữu ích trong việc phòng ngừa và chấm dứt các loại loạn nhịp này. Các loại nhịp nhanh do vòng vào lại như cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất có thể chấm dứt bằng cách kích thích theo chương trình hoặc kích thích từng chuỗi ngắn (burst pacing). Các thiết bị chống loạn nhịp này có thể phát hiện nhịp nhanh và tự động kích hoạt một chuỗi tạo nhịp.
Phòng ngừa loạn nhịp bằng cách tạo nhịp đã được chứng minh trong một số trường hợp. Ở một số bệnh nhân có hội chứng QT dài, nhịp nhanh thất phụ thuộc khoảng nghỉ (pause‒dependent) có thể được ngăn ngừa bằng cách tạo nhịp liên tục ⁽⁴¹⁾. Tạo nhịp phối hợp với thuốc ức chế bêta làm rút ngắn khoảng QT và giúp ngừa đột tử ^(42,43) & Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD) phối hợp tạo nhịp nhanh hơn nhịp bệnh nhân được xem xét chỉ định ở những bệnh nhân nguy cơ cao.
Tạo nhịp thất đồng bộ với nhĩ có thể ngăn ngừa tái phát nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại mặc dù kỹ thuật này hiếm khi được sử dụng từ khi có phương pháp cắt đốt bằng catheter. Ở những bệnh nhân rung nhĩ phụ thuộc nhịp chậm, tạo nhịp nhĩ có thể hữu hiệu trong việc giảm tần số tái phát rung nhĩ ⁽³⁸⁾.

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn nhằm tự động phát hiện và tạo nhịp để chấm dứt cơn nhịp nhanh

Nhóm I
Không có chỉ định
Nhóm IIa
Nhịp nhanh trên thất tái phát có triệu chứng chấm dứt được bằng cách tạo nhịp, trong những trường hợp mà cắt đốt bằng catheter và/hoặc thuốc thất bại trong việc kiểm soát loạn nhịp.
Nhóm IIb
Nhịp nhanh trên thất tái phát hoặc cuồng nhĩ chấm dứt được bằng cách tạo nhịp thay cho việc dùng thuốc hoặc cắt đốt.
Nhóm III
1. Nhịp nhanh thường tăng tốc hoặc chuyển thành rung thất do tạo nhịp.
2. Sự hiện diện đường dẫn truyền phụ có khả năng dẫn truyền xuôi nhanh, có hoặc không tham gia vào cơ chế của cơn nhịp nhanh.

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn để phòng ngừa cơn nhịp nhanh

Nhóm I
Nhịp nhanh thất phụ thuộc khoảng nghỉ, có hoặc không có QT dài, mà hiệu quả của việc tạo nhịp đã được chứng minh rõ ràng.
Nhóm IIa
Bệnh nhân có hội chứng QT dài bẩm sinh nguy cơ cao.
Nhóm IIb
1. Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất hoặc vòng vào lại tại nút nhĩ thất không đáp ứng với thuốc hoặc cắt đốt.
2. Phòng ngừa rung nhĩ tái phát, có triệu chứng và trơ với thuốc ở những bệnh nhân có RLCNNX kèm theo.
Nhóm III
1. Ngoại tâm thu thất thường xuyên hoặc phức tạp mà không có nhịp nhanh thất không kéo dài và không có hội chứng QT dài.
2. Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh do những nguyên nhân có thể hồi phục được.

6. TĂNG NHẠY CẢM XOANG CẢNH VÀ NGẤT DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH TIM

Hội chứng xoang cảnh tăng nhạy cảm được định nghĩa là ngất hoặc tiền ngất do đáp ứng phản xạ quá mức khi kích thích xoang cảnh. Đây là một nguyên nhân ít gặp của ngất. Có hai thành phần của phản xạ:
1. Ức chế tim: do tăng trương lực phó giao cảm và biểu hiện bằng việc làm chậm nhịp xoang hay kéo dài khoảng PR và blốc nhĩ thất cao độ, có thể riêng rẽ hoặc kết hợp với nhau.
2. Ức chế mạch: do giảm hoạt động giao cảm dẫn đến mất trương lực mạch máu và tụt huyết áp. Tác động này không phụ thuộc vào sự thay đổi nhịp tim.
Trước khi chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn, thầy thuốc phải xác định sự đóng góp tương đối của hai thành phần trên đối với triệu chứng của từng bệnh nhân. Đáp ứng quá mức đối với kích thích xoang cảnh được định nghĩa là vô tâm thu do ngưng xoang hoặc blốc nhĩ thất kéo dài > 3 giây, hoặc giảm huyết áp gây triệu chứng rõ rệt, hoặc cả hai ⁽⁴⁴⁾. Vô tâm thu trong vòng 3 giây khi xoa xoang cảnh được xem là trong giới hạn bình thường.
Đối với các bệnh nhân có đáp ứng ức chế tim quá mức đối với kích thích xoang cảnh, tạo nhịp vĩnh viễn có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng ^(45,46).
Ngất do nguyên nhân thần kinh tim và hội chứng thần kinh tim đề cập đến một nhóm các bệnh cảnh lâm sàng mà trong đó việc khởi kích các phản xạ thần kinh gây ra cơn tụt huyết áp tự giới hạn đặc trưng bởi nhịp tim chậm và dãn mạch ngoại vi ⁽⁴⁷⁾. Ngất do nguyên nhân thần kinh tim chiếm 10‒40% các trường hợp ngất. Ngất do phế vị (vasovagal) là một danh pháp dùng để chỉ một trong những bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất trong nhóm ngất do nguyên nhân thần kinh tim. Bệnh nhân thường có tiền triệu buồn nôn và vã mồ hôi, và có thể có tiền căn gia đình có bệnh này. Các cơn ngất có thể được khởi kích do đau, lo lắng, stress, hoặc ở nơi đông người. Bệnh nhân không có bệnh lý tim thực thể. Cần loại trừ các nguyên nhân khác của ngất như tắc nghẽn buồng tống thất trái, loạn nhịp chậm và loạn nhịp nhanh. Trắc nghiệm bàn nghiêng có thể giúp cho việc chẩn đoán.
Vai trò của tạo nhịp vĩnh viễn trong ngất do nguyên nhân thân kinh kèm theo nhịp tim chậm đáng kể hoặc vô tâm thu còn nhiều tranh cãi. Máy tạo nhịp 2 buồng, được chỉ định dựa trên kết quả trắc nghiệm bàn nghiêng, có thể hiệu quả trong việc giảm triệu chứng nếu bệnh nhân có đáp ứng ức chế tim đóng vai trò chủ yếu trong việc gây ra ngất ⁽⁴⁸⁾.

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn đối với hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh và ngất do nguyên nhân thần kinh tim

Nhóm I
Ngất tái phát do kích thích xoang cảnh; đè nhẹ lên xoang cảnh gây ra vô tâm thu kéo dài >3 giây khi bệnh nhân không sử dụng bất cứ thuốc gì làm ức chế nút xoang hay nút nhĩ thất.
Nhóm IIa
1. Ngất tái phát mà không có biến cố khởi phát rõ và có đáp ứng ức chế tim quá mức.
2. Ngất do nguyên nhân thần kinh tim tái phát và có triệu chứng rõ ràng kèm theo nhịp tim chậm tự nhiên hay trong lúc làm nghiệm pháp bàn nghiêng.
Nhóm III
1. Đáp ức ức chế tim quá mức khi kích thích xoang cảnh mà không có triệu chứng hay có những triệu chứng mơ hồ như chóng mặt, choáng váng.
2. Ngất tái phát, choáng váng, hay chóng mặt mà không có đáp ứng ức chế tim quá mức.
3. Ngất do phế vị mà có thể tránh được các tác nhân khởi kích.

7. TẠO NHỊP VĨNH VIỄN Ở TRẺ NHỎ, TRẺ VỊ THÀNH NIÊN VÀ BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM BẨM SINH

Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ nhỏ, trẻ vị thành niên và người trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có thể được chia thành: nhịp chậm xoang có triệu chứng, hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm, blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh, blốc nhĩ thất độ II cao độ hoặc độ III do phẫu thuật hoặc do mắc phải. Mặc dù những chỉ định tổng quát cho máy tạo nhịp ở trẻ em tương tự như ở người trưởng thành, nhưng có một số chú ý quan trọng sau. Thứ nhất, ngày càng nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp được phẫu thuật sửa chữa tạm thời. Ở những bệnh nhân này do những bất thường về mặt sinh lý đi kèm với suy giảm chức năng thất trái có thể dẫn đến việc có triệu chứng ở những tần số tim chậm mà ở người bình thường không gây ra triệu chứng. Do đó, chỉ định đặt máy tạo nhịp ở những bệnh nhân này cần phải dựa trên mối tương quan giữa triệu chứng và nhịp tim chậm một tương đối hơn là dựa vào tần số tim tuyệt đối. Thứ hai, tầm quan trọng của nhịp tim chậm thuộc vào tuổi; chẳng hạn như nhịp tim 45lần/phút có thể là bình thường ở trẻ vị thành niên, nhưng lại là rất chậm ở trẻ sơ sinh hoặc nhũ nhi.
Nhịp tim chậm có triệu chứng được xem là chỉ định đặt máy tạo nhịp, với điều kiện là các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng đã được loại trừ. Các nguyên nhân khác bao gồm động kinh, ngưng thở, hay nguyên nhân thần kinh tim.
Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm (nhịp chậm xoang xen kẽ với cuồng nhĩ hoặc nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại) là một vấn đề ngày càng gia tăng ở những bệnh nhân trẻ sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh. Rõ ràng việc sử dụng lâu dài các thuốc kiểm soát cuồng nhĩ như sotalol, amiodarone hoặc quinidine có thể gây ra nhịp chậm có triệu chứng hoặc làm gia tăng nguy cơ loạn nhịp thất và thậm chí là đột tử. Do vậy, ở những bệnh nhân trẻ có hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm, tạo nhịp vĩnh viễn cần được xem xét như là một trị liệu hỗ trợ.
Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân trẻ bị blốc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh tiếp tục mở rộng nhờ vào những hiểu biết về bản chất tự nhiên của bệnh lý, tiến bộ về mặt kỹ thuật và phương pháp chẩn đoán. Một số nghiên cứu cho thấy máy tạo nhịp có thể cải thiện sống còn dài hạn và phòng ngừa biến cố ngất ở những bệnh nhân blốc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh không triệu chứng ^(49,50).
Việc kết hợp tạo nhịp và ức chế bêta để phòng ngừa triệu chứng ở những bệnh nhân mắc hội chứng QT dài bẩm sinh được ủng hộ bởi một số nghiên cứu quan sát ^(42,51,52).
Những bệnh nhân bị bloc nhĩ thất vĩnh viễn sau phẫu thuật mà không được đặt máy tạo nhịp có tiên lượng rất xấu. Blốc nhĩ thất độ II cao độ hoặc độ II kéo dài 7‒14 ngày sau phẫu thuật tim được xem là chỉ định đặt máy tạo nhịp nhóm I. Việc cần thiết đặt máy tạo nhịp ở những bệnh nhân bị blốc nhĩ thất cao độ thoáng qua và tồn tại blốc hai bó thì không có bằng chứng vững chắc.

Khuyến cáo tạo nhịp vĩnh viễn đối với trẻ em, trẻ vị thành niên và bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh

Nhóm I
1. Blốc nhĩ thất độ II cao độ hoặc độ II kèm theo nhịp tim chậm có triệu chứng, rối loạn chức năng tâm thất, hoặc cung lượng tim thấp.
2. Rối loạn chức năng nút xoang có tương quan với triệu chứng trong lúc có nhịp chậm không tương thích với tuổi bệnh nhân. Định nghĩa nhịp chậm thay đổi tùy theo tuổi của bệnh nhân và nhịp tim dự kiến.
3. Blốc nhĩ thất độ II cao độ hay độ III mà không hy vọng hồi phục hoặc kéo dài ít nhất 7 ngày sau phẫu thuật tim.
4. Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh với nhịp thoát có QRS rộng, ngoại tâm thu thất phức tạp, hoặc rối loạn chức năng tâm thất.
5. Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi có tần số thất < 50‒55 lần/phút hoặc có bệnh tim bẩm sinh và tần số thất < 70 lần/phút.
6. Nhịp nhanh thất kéo dài phụ thuộc khoảng nghỉ, có hoặc không có QT dài, mà tạo nhịp tim chứng tỏ có hiệu quả.
Nhóm IIa
1. Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm cần điều trị chống loạn nhịp lâu dài với các thuốc khác ngoài digitalis.
2. Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh sau 1 tuổi với nhịp thất trung bình < 50 lần/p, có những khoảng ngưng đột ngột với nhịp thất bằng hai hoặc ba lần độ dài chu kỳ cơ bản, hay kèm theo triệu chứng do kém đáp ứng nhịp.
3. Hội chứng QT dài với blốc nhĩ thất 2:1 hoặc độ III.
4. Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh phức tạp có nhịp tim lúc nghỉ dưới 40 lần/phút hoặc có những khoảng ngưng nhịp thất > 3 giây.
5. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh và huyết động bị giảm do nhịp chậm xoang hay mất đồng bộ nhĩ thất.
Nhóm IIb
1. Blốc nhĩ thất độ III thoáng qua sau phẫu thuật đã hồi phục trở lại nhịp xoang nhưng còn tồn tại blốc 2 bó.
2. Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ, trẻ vị thành niên, người trẻ không triệu chứng có nhịp tim chấp nhận được, QRS hẹp, và chức năng thất trái bình thường.
3. Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ vị thành niên có bệnh tim bẩm sinh với nhịp tim lúc nghỉ < 40 lần/phút hoặc có những khoảng ngưng nhịp thất > 3 giây.
4. Bệnh thần kinh cơ với blốc nhĩ thất bất kể mức độ nào (kể cả blốc nhĩ thất độ I), có hay không có triệu chứng, vì có thể không tiên lượng được tiến triển của bệnh lý dẫn truyền nhĩ thất.
Nhóm III
1. Blốc nhĩ thất thoáng qua sau phẫu thuật nhưng dẫn truyền nhĩ thất đã trở lại bình thường.
2. Blốc hai bó không triệu chứng sau phẫu thuật, có hay không có blốc nhĩ thất độ I.
3. Blốc độ II type I không triệu chứng.
4. Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ vị thành niên có khoảng RRR dài nhất < 3 giây và nhịp tim tối thiểu trên 40 lần/phút.

8. TẠO NHỊP ĐỐI VỚI BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI

Một số nghiên cứu không phân nhóm ngẫu nhiên trước đây đã cho thấy có sự giảm chênh áp qua buồng tống thất trái và cải thiện triệu chứng khi tạo nhịp hai buồng và cài đặt thời gian nhĩ thất ngắn (short AV delay) ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn ^(53‒56). Một nghiên cứu có phân nhóm ngẫu nhiên ⁽⁵⁷⁾không chứng tỏ được có sự cải thiện chất lượng sống khi tạo nhịp.
Hiện tại không có dữ liệu chứng tỏ việc tạo nhịp có thể thay đổi diễn tiến lâm sàng của bệnh lý hoặc cải thiện sống còn hay chất lượng sống. Do đó, việc đặt thường quy máy tạo nhịp 2 buồng ở tất cả bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn có triệu chứng không được ủng hộ. Những bệnh nhân có thể hưởng lợi nhiều nhất là những người có chênh áp qua buồng tống thất trái cao ( > 30mmHg khi nghỉ hoặc >50mmHg khi làm nghiệm pháp
gắng sức) ^(56,58‒60). Ở những bệnh nhân nhiều triệu chứng, phẫu thuật cắt vách liên thất hoặc hủy vách liên thất bằng cồn trong thông tim nên được chỉ định thay cho tạo nhịp 2 buồng. Đối với bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn có nguy cơ đột tư cao và có chỉ định đặt máy tạo nhịp rõ ràng, thầy thuốc nên cân nhấc lợi ích lâu dài của việc đặt ICD, ngay cả khi tình trạng bệnh nhân không đòi hỏi đặt ICD vào thời điểm đó.
Khuyến cáo tạo nhịp đối với bệnh cơ tim phì đại
Nhóm I
Chỉ định nhóm I đối với rối loạn chức năng nút xoang hoặc blốc nhĩ thất như đã nói ở trên.
Nhóm IIb
Bệnh cơ tim phì đại có triệu chứng, kháng trị với thuốc và có tắc nghẽn buồng tống thất trái đáng kể khi nghỉ hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức.
Nhóm III
1. Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc kiểm soát được bằng thuốc.
2. Bệnh nhân có triệu chứng nhưng không có bằng chứng tắc nghẽn buồng tống thất trái.

9. TẠO NHỊP ĐỐI VỚI BỆNH CƠ TIM DÃN NỞ

Một vài nghiên cứu quan sát cho thấy có sự cải thiện nhẹ khi tạo nhịp 2 buồng và cài đặt thời gian nhĩ thất ngắn ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim dãn nở trơ với điều trị thuốc ^(61‒64). Về mặt lý thuyết, thời gian nhĩ thất ngắn có thể tối ưu hóa đồng bộ nhĩ thất và thời gian đổ đầy thất. Ở những bệnh có khoảng PR kéo dài >200ms, thơi gian đổ đầy tâm trương có thể được cải thiện khi tạo nhịp 2 buồng và cài đặt thời gian nhĩ thất ngắn ⁽⁶⁵⁾. Trong một nghiên cứu ⁽⁶²⁾, rút ngắn thời gian nhĩ thất làm cung lượng tim tăng 38% so với trước khi chưa tạo nhịp có PR trung bình là 283ms. Tuy nhiên, hiện tại chưa có dữ liệu cho thấy lợi ích lâu dài của đặt máy tạo nhịp 2 buồng trên nhóm bệnh nhân này và do đó chưa có sự đồng thuận về chỉ định này.
30‒50% bệnh nhân bị suy tim sung huyết có khiếm khuyết dẫn truyền trong thất (66,67)
. Những bất thường dẫn truyền này tiến triển theo thời gian, đưa tới sự co thắt không đồng bộ của tâm thất đã bị suy yếu, và là yếu to tiên lượng tử vong độc lập ⁽⁶⁸⁾. Hiện nay, chưa có sự đồng thuận về tiêu chuẩn xác định sự mất đồng bộ tâm thất, thời gian QRS > 120ms vẫn được tạm dùng để xác định những bệnh nhân có mất đồng bộ tâm thất, mặc dù tiêu chuẩn này không hoàn toàn chính xác.
Tạo nhịp hai buồng thất (còn gọi là liệu pháp tái đồng bộ cơ tim) có thể đem lại sự co thắt đồng bộ của tâm thất, rút ngắn thời gian QRS, giảm sự mất đồng bộ trong thất và giữa hai thất. Tạo nhịp hai buồng thất được chứng tỏ cải thiện cung lượng tim, giảm kháng lực mạch máu hệ thống, giảm áp lực bờ mao mạch phổi, tăng huyết áp, và giảm độ nặng hở van hai lá ^(69‒71).
Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim đem lại sự cải thiện có ý nghĩa chất lượng sống, giảm mức độ suy tim, tăng khả năng gắng sức và tăng phân suất tống máu ở các bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ thất trái ⁽⁷²⁾. Gần đây, trong một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên có kiểm chứng so sánh trị liệu nội khoa tối ưu với trị liệu nội khoa tối ưu kết hợp tái đồng bộ cơ tim, tái đồng bộ cơ tim làm giảm 37% tỉ lệ tử vong do nguyên nhân bất kỳ hoặc nhập viện vì một biến cố tim mạch lớn (có ý nghĩa thống kê) ⁽⁷³⁾. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong toàn bộ được giảm 36% và tỉ lệ nhập viện do suy tim giảm 52% ở nhóm bệnh nhân được tái đồng bộ cơ tim. Như vậy, có bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng liệu pháp tái đồng bộ ở những bệnh nhân suy tim NYHA IIII‒IV dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, và có mất đồng bộ cơ tim (biểu hiện bằng QRS > 120ms)

Khuyến cáo tạo nhịp đối với bệnh cơ tim dãn nở

Nhóm I
1. Chỉ định nhóm I đối với rối loạn chức năng nút xoang hoặc blốc nhĩ thất như đã nói ở trên.
2. Bệnh nhân có phân xuất tống máu ≤ 35%, nhịp xoang, phân độ NYHA III‒IV dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, có mất đồng bộ cơ tim, được định nghĩa là QRS >120 ms, nên được tạo nhịp 2 buồng thất, trừ khi có chống chỉ định.
Nhóm III
1. Bệnh cơ tim dãn nở không có triệu chứng.
2. Bệnh cơ tim dãn nở có triệu chứng được đưa trở về không triệu chứng nhờ điều trị thuốc.
3. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ khi tình trạng thiếu máu cục bộ có thể can thiệp được

10. TẠO NHỊP TRONG NHỮNG TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Các khuyến cáo tạo nhịp tim sau phẫu thuật ghép tim
Nhóm I (Không còn dùng nữa)
Rối loạn nhịp chậm có triệu chứng/mất khả năng phát nhịp không mong đợi
Nhóm IIb
Rối loạn nhịp chậm có triệu chứng /mất khả năng phát nhịp không mong đợi mặc dù có thể chỉ thoáng qua nhưng cũng có thể kéo dài vài tháng cần phải can thiệp (Mức độ chứng cứ: C)
 Nhóm III
Rối loạn nhịp chậm không triệu chứng sau phẫu thuật ghép tim