Thương hàn là bệnh nhiễm khuẩn toàn thân (nhiễm khuẩn huyết) gây nên bởi vi khuẩn Salmonella typhi lây truyền qua đường tiêu hoá, gây sốt, nhiễm trùng, nhiễm độc, đau bụng, tổn thương da và có thể cả các cơ quan như gan, tim…
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân, môi khô, lưỡi bẩn.
- Sốt cao liên tục kéo dài trên 5 ngày, sốt kéo dài tới tuần lễ thứ 3 thì có thể giảm dần, nhiệt độ có thể trở về bình thường vào tuần lễ thứ 4.
- Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng, nôn, kém ăn, táo bón, tiêu chảy, phân có máu hoặc phân đen.
- Triệu chứng ngoài đường tiêu hoá: sốt, đau đầu, hồng ban xuất hiện trên da vùng ngực, bụng vào tuần lễ thứ hai và kéo dài trong 3-5 ngày.
- Bụng chướng, gan to, lách thường to ít, ấn hạ sườn phải đau, dấu hiệu óc ách hố chậu phải.
- Các dấu hiệu thương hàn nặng.
+ Rối loạn tri giác: li bì, hôn mê.
+ Rối loạn tim mạch: truy mạch, mạch chậm, suy tim, viêm cơ tim. + SỐC nhiễm khuẩn.
+ Xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu, ỉa phân đen, ỉa phân có máu.
+ Thủng ruột: phản ứng thành bụng, liềm hơi.
- Các dấu hiệu khác: vàng da, túi mật căng, phù, tràn dịch.
Yếu tố dịch tễ
Có nguồn lây trong gia đình.
Sống trong vùng có lưu hành dịch.
Mùa thường có dịch lưu hành: mùa Hè.
Các xét nghiệm cần làm
Công thức máu: số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính có thể giảm.
Hb, hematocrit giảm khi có xuất huyết tiêu hoá.
Cấy máu (chỉ dương tính trong 2 tuần lễ đầu, trước khi dùng kháng sinh).
Cấy phân, cấy nước tiểu (dương tính tới tuần lễ thứ 4, thứ 5).
Cấy tủy xương, chỉ thực hiện khi các triệu chứng lâm sàng không điển hình hoặc lâm sàng điển hình nhưng cấy máu và Widal âm tính.
Phản ứng Widal (Chỉ thực hiện sau 1-2 tuần mắc bệnh): TO > 1/100 hoặc kháng nguyên o và kháng nguyên H tăng gấp 4 lần so với bình thường. Phản ứng Widal có thể dương tính giả trong các trường hợp mắc các chủng Salmonella non typhi, xơ gan).
PCR, enzym, immunoassay test.
Các xét nghiệm khác cần làm khi nghi ngờ có biến chứng.
+ Men gan, bilirubin máu khi có triệu chứng vàng da.
+ Chọc tuỷ sống khi nghi ngờ có viêm màng não.
+ Chọc nước màng bụng khi nghi ngờ có dịch cổ trướng.
+ Chụp Xquang bụng không chuẩn bị khi nghi ngờ có thủng ruột.
+ Điện tâm đồ, siêu âm tim khi có suy tim hoặc các rối loạn nhịp tim.
Chẩn đoán xác định dựa vào
Cấy máu, cấy phân hoặc cấy tuỷ xương có Salmonella typhi (+).
PCR (+), enzym immunoassay test (+).
Phản ứng Widal (+) > 1/100 tăng gấp 2 lần sau 2 tuần hoặc 1/200 (hiện ít dùng ở các nước tiên tiến).
Chẩn đoán phân biệt
Những trường hợp sốt kéo dài trên 2 tuần.
- Nhiễm trùng huyết do những vi khuẩn Gram âm khác từ đường tiêu hoá.
- Sốt rét
- Lao
- Các bệnh hệ thống
- Bệnh máu: Leucemie, suy tuỷ.
ĐIỀU TRỊ
Trường hợp cấp cứu nặng, có biến chứng
- Cần điều trị ngay, không đợi kết quả cấy máu hoặc phản ứng Widal cho những trường hợp triệu chứng lâm sàng rõ, tình trạng bệnh nhân nặng: điều trị như nhiễm trùng huyết Salmonella sau khi đã tiến hành cấy máu.
- Nếu trường hợp nghi ngờ, bệnh không nặng và còn chờ đợi được, nên chờ đợi kết quả cấy máu. Nếu đã dùng kháng sinh ở tuyến dưới thì dừng kháng sinh 48 giờ để cấy máu và tiến hành điều trị sau khi có kết quả cấy máu.
Nếu có sốc:
- Chống sốc nhiễm khuẩn, sốc tim do viêm cơ tim (xem phác đồ điều trị sốc).
- Kiểm tra và điều chỉnh rối loạn điện giải (khi có rối loạn tri giác). Nếu có thủng ruột: cần mổ cấp cứu.
Nếu xuất huyết tiêu hoá nặng: truyền máu, truyền dịch.
Điều trị đặc hiệu
- Cephalosporin thế hệ III.
Ceftriaxon: 30-80mg/kg/ngày chia 2 lần tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong 2 tuần lễ.
- Fluoquinolon (dùng cho trẻ trên 7 tuổi).
Ciprofroxaxin: 20-30mg/kg/ngày uống chia 2 lần.
Oíloxaxin: 15-20mg/kg/ngày uống chia 2 lần.
Peíloxaxin: 15-20mg/kg/ngày uống chia 2 lần.
Nếu không có biến chứng, điều trị kéo dài 7-10 ngày, còn nếu có biến chứng, thì điều trị kéo dài 14 ngày, theo dõi các triệu chứng lâm sàng, đánh giá tiến triển tốt, đau bụng, tinh thần.
- Điều trị hỗ trợ
- Dinh dưỡng: ăn sữa, cháo, nước hoa quả, súp nghiền. Chỉ nhịn ăn khi có xuất huyết tiêu hoá nặng hoặc nghi ngờ có thủng ruột.
- Hạ sốt: paracetamol 10-15mg/kg/liều và không quá 60mg/kg/ngày.
- Corticoid: dùng khi có sốc, rối loạn tri giác.
Liều đầu: dexamethason 3mg/kg/l liều lặp lại sau 6-8 giờ, kéo dài trong 3-5 ngày. Chống chỉ định khi có xuất huyết tiêu hoá.
- Theo dõi các biến chứng
- Xuất huyết tiêu hoá.
- Thủng ruột.
- Viêm gan, viêm túi mật cấp tính.
- Khám lại 2 tuần sau khi xuất viện.
Tiêu chuẩn xuất viện: cấy phân (-) sau khi dừng kháng sinh 48 giờ.