ĐẠI CƯƠNG
Thuật ngữ
Liệt (plegia).
Bại (paresis).
Liệt một chi (monoplegia).
Liệt nửa người (hemiplegia).
Liệt hai chân hay hạ liệt (paraplegia).
Liệt tứ chi (tetraplegia).
Định nghĩa liệt nửa người
Theo Dèjerinẹ, liệt nửa người là liệt taỵ chân cùng một bên của cơ thể do tổn thương từ các tế bào tháp đến si – náp của chúng với tế bào sừng trước tuỷ sống.
Nhắc lại giải phẫu đường tháp
LÂM SÀNG
Đặc điểm lâm sàng liệt nửa người
Khởi phát và tiến triển
Đột ngột: thường do đột qụy não. Bệnh nhân có thể bị liệt rất ngẫu nhiên trong mọi hoàn cảnh (trong giấc ngủ, khi đang ngồi chơi nói chuyện hoặc khi có gắng sức). Cũng có khi liệt được khởi đầu bởi một sự kiện rất đơn giản (sau khi tắm, nhận được một thông tin buôn phiền…). Mức độ liệt khi bắt đầu rất khác nhau, có bệnh nhân liệt hoàn toàn ngay từ đầu nhưng cũng có bệnh nhân chỉ bị liệt nhẹ. Mức độ liệt ban đầu có thể chỉ dừng lại nhự vậy sau giảm dần (thường trong chảy máu não, tắc mạch) nhưng cũng có khi tiên triển tuân tiên nặng dân lên hoặc nặng lên theo từng nấc trong những giờ, những ngày sau (thường do huyết khôi động mạch não).
Liệt xuất hiện từ từ và tăng dần một cách chậm chạp: thường gặp trong các trường hợp khối phát triển nội sọ.
Liệt xuất hiện từ từ, tiến triển tăng dần theo kiểu bậc thang: thường do các bệnh thoái hoá (xơ cột bên teo cơ…).
Các thể liệt
Liệt mềm nửa người (tổn thương tháp huỷ hoại).
Liệt cứng nửa người (tổn thương tháp kích thích) thường kèm theo các triệu chứng co cứng, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè.
Các triệu chứng kèm theo
Có thể quan sát thấy các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu quay đầu – mắt phối hợp (déviation conjugée):
+ Trong tổn thương huỷ hoại, bệnh nhân luôn quay đầu, quay mắt nhìn về phía nửa người liệt, nói cách khác bệnh nhân ngắm nhìn nửa người liệt của mình (định luật Landouzy).
+ Trong tổn thương kích thích, bệnh nhân luôn quay mắt – quay đầu về phía bán cầu bị tổn thương, nói cách khác là bệnh nhân ngắm nhìn ổ tổn thương của mình (định luật Prévose, định luật Vulpian).
- Phồng má bên liệt khi thờ ra do liệt dây VII trung ương.
- Những trường hợp nặng nề có thể còn thấy các kiểu rối loạn nhịp thở.
- Rối loạn phản xạ gân xương và phản xạ da, có thể có phản xạ bệnh lý bó tháp.
- Các động tác đồng vận (syncinésie): có thể thấy các loại đồng vận sau:
+ Đồng vận phối hợp: khi chi bên lành vận động tuỳ ý thì bên liệt có động tác vận động không tuỳ ý theo (ví dụ bên lành gấp hết sức cẳng chân vào đùi, bàn chân bên liệt có động tác gấp về phía mu).
+ Đồng vận bắt chước: chi bên lành gắng sức thực hiện vận động nào thì chi liệt cũng có vận động tương ứng.
+ Đồng vận toàn thể: khi bệnh nhân gắng sức thực hiện một vận động bên chi lành thì chi liệt co cơ toàn bộ.
Rối loạn cảm giác, giác quan.
Rối loạn tâm thần.
Rối loạn thực vật.
Khám bệnh nhân liệt nửa người
Xem Thần kinh học lâm sàng, tập I
Quan sát
- Đối với bệnh nhân tỉnh táo:
+ Trường hợp liệt hoàn toàn sẽ không thấy bệnh nhân có các vận động tự phát ở nửa người liệt. Khi cần thay đổi tư thế của nửa người liệt bệnh nhân phải dùng tay hoặc chân bên đoi diện để hỗ trợ.
+ Trường hợp bệnh nhân liệt rất nặng và nặng sẽ thấy các cử động rất chậm chạp và yếu ớt của nửa người bị liệt.
+ Trường hợp liệt vừa và nhẹ sẽ quan sát thấy nửa người liệt ít cử động. Bệnh nhân ít sử dụng nửa người liệt trong sinh hoạt hàng ngày.
- Đối với bệnh nhân hôn mê:
+ Quan sát thấy bàn chân bên liệt đổ sát mặt giường hơn.
+ Nửa người bên liệt có rất ít các cử động tự phát, hoặc ít vận động ở các bệnh nhân vật và kích thích.
Cách khám bệnh nhân phát hiện liệt nửa người
- Khám bệnh nhân tỉnh: thực hiện tuần tự các bước sau
+ Yêu cầu bệnh nhân thực hiện các vận động chủ động các chi như co duỗi tay chân hay
nâng tay chân khỏi mặt giường.
. Nếu bệnh nhân liệt hoàn toàn sẽ không thấy biểu hiện co cơ.
. Nếu bệnh nhân liệt rất nặng đến liệt vừa sẽ thấy các cử động rất chậm chạp của nửa người bị liệt.
. Nếu bệnh nhân liệt nhẹ thấy vận động hầu như bình thường. Trong trường hợp này phải khám bước tiếp theo để xác định triệu chứng liệt nửa người.
+ Kiểm tra các nghiệm pháp khám vận động:
. Barré (chân và tay).
. Mingazzini (chân).
. Raimiste (tay).
Đối với những trường hợp liệt nặng và vừa, khi thực hiện các nghiệm pháp trên bệnh nhân không giữ được chi ở nguyên một tư thế (tuỳ theo nghiệm pháp) cho nên chi đó từ từ rơi xuống.
Những trường hợp liệt nhẹ sức cơ của bệnh nhân còn tương đối tốt nên bệnh nhân có thể duy trì tư thế của chi tương đối lâu. Trong trường hợp đó để nhanh chóng xác định bệnh nhân có liệt nửa người không cần khám theo phương pháp sau:
+ Ỵêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động chống lại sức cản do thầy thuốc gây ra.
Thầy thuốc cần khám tất cả các khúc chi, khám lần lượt hai bên và so sánh sức cơ giữa hai bên cơ thể.
- Khám triệu chứng liệt nửa người ở bệnh nhân hôn mê:
+ Kích thích đau ở từng chi của bệnh nhân xem mức độ co duỗi các khúc chi nhanh, mạnh, dứt khoát hay chậm chạp, yếu đuối để đánh giá xem sức cơ bên nào yếu hơn.
+ Nghiệm pháp thả rơi: nâng chi cùa bệnh nhân lên, sau đó thả cho rơi tự do, bên liệt rơi xuống giương nặng nề như một khúc gỗ.
+ Dựng bàn chân hoặc chân bệnh nhận (gấp ờ khớp gối) cho đứng trên giường, bàn chân hoặc chân bên liệt không giữ được tư thế nên sẽ đổ xuống sát mặt giường.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán triệu chứng liệt nửa người
Căn cứ vào những quan sát và các triệu chứng được xác định qua thăm khám (xem phần II).
Chẩn đoán định khu liệt nửa người
Nói chung khi có tổn thương đường tháp một bên (từ vỏ não đến phình tủy cổ) sẽ gây triệu chứng liệt nửa người trên lâm sàng. Tuy nhiên, do đặc điểm giải phẫu từng vị trí, mật độ các sợi của đường tháp ở từng vị trí rất khác nhau, hơn nữa tại mỗi vị trí ngoài đường tháp còn có các cấu trúc thần kinh khác nên khi tổn thương ở mỗi vị trí sẽ có những đặc điểm lâm sàng riêng. Sau đây ta xét các vị trí chính khi tổn thương gây liệt nửa người như tổn thương vỏ não, bao trong, thân não (gồm có cuống não, cầu não và hành não) và tủy cổ.
Liệt nửa người do tổn thương vỏ não
- Liệt nửa người có tính chất khu trú rõ, có thể tay liệt nặng hơn chân (như trong tổn thương do động mạch não giữa) hoặc chân nặng hơn tay (như trong tổn thương do động mạch não trước).
- Các triệu chứng kèm theo:
+ Thường có liệt dây VII trung ương cùng bên với liệt.
+ Rối loạn cảm giác (thường rối loạn cảm giác hình vẽ trên da).
+ Co giật.
+ Có thể có bán manh đồng danh bên liệt.
+ Tổn thương bán cầu trội còn có thêm rối loạn vận động ngôn ngữ, trầm cảm và thất điều.
+ Tổn thương bán cầu không trội còn có thêm triệu chứng rối loạn cảm giác không gian, vô tình cảm (apathia).
Liệt nửa người do tổn thương bao trong
- Liệt nửa người mức độ nặng nề (thường liệt độ IV, V), liệt chân, tay đồng đều nhau (mức độ nặng như nhau).
- Các triệu chứng kèm theo:
+ Liệt mặt: có thể có hoặc không (liệt khi có tổn thương phần sau đùi sau).
+ Có thể có giảm cảm giác rõ do tổn thương đồi thị cạnh đó.
Liệt nửa người do tổn thương một bên của thân não
Khi tổn thương một bên của thân não, trên lâm sàng sẽ thấy bệnh cảnh điển hình đó là các hội chứng giao bên, cụ thể như sau:
- Bên đối diện với ổ tổn thương có rối loạn vận động, trong đó chân tay bị nặng nề như nhau (hoặc rối loạn cảm giác nửa người).
- Bên ổ tổn thương có liệt các dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi.
- Một số ví dụ hội chứng giao bên:
+ Khi tổn thương một bên cuống não có hội chứng Weber.
+ Khi tổn thương một bên cầu não có hội chứng Millard – Gubler.
+ Khi tổn thương một bên hành não gây hội chứng Schmidt:
Bên tổn thương: liệt dây IX, X kiểu ngoại vi.
- Bên đối diện: liệt nửa người kiểu trung ương.
Liệt nửa người do tổn thương một bên tủy cổ gây hội chứng Brown – Séquard trên lâm sàng
- Bên tổn thương:
+ Liệt trung ương dưới mức tổn thương.
+ Mất cảm giác sâu (cảm giác rung, cảm giác tư thế) dưới mức tổn thương.
+ Mất cảm giác một dải da hẹp trên vùng liệt.
+ Trên dải da mất cảm giác là một dải da tăng cảm.
- Bên đối diện:
+ Mất cảm giác đau và nhiệt dưới mức tổn thương.
Chẩn đoán mức độ liệt
Trong khẩu ngữ dân gian hai từ “bại” và “liệt” (tương đương hai từ paresis và plegia trong anh ngữ) thường được dùng để gọi tên triệu chứng giảm và mất hoàn toàn sức cơ trong vận động chủ động của bệnh nhân. Trong lâm sàng chuyên ngành Thần kinh học chỉ tồn tại một thuật ngữ đó là liệt, có điều tuỳ theo mức độ liệt mà bệnh nhân còn có khả năng vận động ở mức độ nhất định hoặc mất hoàn toàn vận động chủ động. Trên lâm sàng bảng phân loại mức độ liệt theo Henry và cộng sự được sử dụng rộng rãi.
Đánh giá mức độ liệt trên lâm sàng (xem trang 129).
Chẩn đoán nguyên nhân liệt nửa người
Những nguyên nhân gây liệt nửa người có thể phục hồi hoàn toàn
Hạ đường huyết.
Máu tụ dưới màng cứng.
Liệt Todd sau cơn động kinh.
Viêm động mạch.
Huyết khối đang hình thành.
Dị dạng mạch máu não.
Chắn động não.
Xơ não tủy rải rác.
Rối loạn phân ly…
Những nguyên nhân gây liệt nửa người có thể phục hồi còn để lại di chứng
Nhồi máu não cấp hoàn toàn.
Ổ máu tụ nội sọ.
U thần kinh đệm não hoặc cầu não.
Bệnh hồng cầu lưỡi liềm.
Lymphom não.
Các dị dạng đặc biệt của vỏ não.
Bệnh Moyamoya.
Di căn…
ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI
Hội chứng liệt nửa người được gây nên bởi những tổn thương với bản chất khác nhau của não và tủy sống cổ cao. Những tổn thương này thường gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề và còn có nhiều các tổn thương khác kèm theo.
Việc điều trị hội chứng liệt nửa người bao gồm:
- Điều trị nguyên nhân.
- Chăm sóc phần cơ thể bị liệt:
+ Luôn đặt chi ở tư thế sinh lý.
+ Xoa bóp, tập vận động sớm
+ Đề phòng bị loét, mục (decubitus) bằng cách thay đổi liên tục tư thế nằm, nằm đệm nước hoặc đệm không khí có ngăn.
- Đề phòng nhiễm khuẩn thứ phát (đường hô hấp, tiết niệu… )
Chế độ dinh dưỡng đầy đủ.