Chẩn đoán Béo phì và mối liên quan giữa béo phì với kháng Insulin

ĐẠI CƯƠNG

Béo phì là một bệnh thường gặp, nhất là ở các quốc gia phát triển. Trên 70% người trưởng thành ở Samoa mắc bệnh béo phì và/hoặc thừa cân. Béo phì thường gắn liền với những bệnh có tính chất mạn tính như đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp, sỏi mật ung thư…

Bệnh sinh của bệnh béo phì còn nhiều vấn đề cần giải quyết, nhưng các yếu tố nguy cơ gây bệnh thì lại khá rõ ràng; ví dụ, cân nặng thấp khi sinh dễ trở nên béo phì ở tuổi trưởng thành. Đây cũng là đối tượng dễ bị mắc hội chứng chuyển hóa (béo trung tâm, rối loạn dung nạp glucose, kháng insulin, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp)

Dịch tễ học bệnh thừa cân, béo phì vùng châu Á – Thái Bình Dương

Ở lứa tuổi trưởng thành

Tỷ lệ rất khác nhau theo quốc gia, nếu trong 1 quốc gia thì cũng có sự khác nhau giữa các vùng (nông thôn, thành thị):

• Hàn Quốc: BMI > 30 = 1,5% (tuổi)

BMI 25-29,9 = 20,5%

• Thái Lan : BMI > 30 = 4%

BMI từ 25-29,9 = 16%

• Malaysia: Nam: 4,7 % nữ 7,7% (trong đó nữ gốc ấn độ: 16,5%, gốc Trung quốc 4,3%, gốc Malaysia 8,6%
• Singapore (2003), tỷ lệ đái tháo đường type 2 là 9,2%, tỷ lệ dân số có BMI > 30 là 6%; BMI > 25 là 25%
• Trung Quốc: Tỷ lệ chung là 2%, các vùng thành phố (Bắc Kinh, Thượng Hải…) Tỷ lệ nam béo phì là 12,3% nữ là 14,4%
• Nhật Bản: 3% dân số bị béo phì với nam là 24,3%, nữ là 20,2%
• Mỹ: Có hai đợt điều tra quan trọng

– Điều tra 1978-1980:

+ ở nam: Da trắng 15,5%, da đen 16,5%, Mỹ gốc Mehico 15,7%;

+ ở nữ: Da trắng 15,5%, da đen 31%, Mỹ gốc Mehico 40,1%.

• Điều tra năm 1999-2000:

+ ở nam: Da trắng 27,7%, da đen 28,8%, Mỹ gốc Mehico 29,4;

+ ở nữ: Da trắng 30,6%, da đen 58,8%, Mỹ gốc Mehico 40,1%.

Ở trẻ nhỏ

• Bệnh có tỷ lệ tăng dần theo lứa tuổi.

Malaysia: Tỷ lệ bệnh là 6,6% (ở 7 tuổi); 13,8% (ở 10 tuổi) ở lứa tuổi này nam bị nhiều hơn nữ (12,5% so với 5%).

• Có sự khác biệt về nhân chủng:

Nghiên cứu của Malaysia: trẻ có nguồn gốc Malaysia có tỉ lệ béo cao hơn (16,8%) so với trẻ có nguồn gốc Trung Quốc (11,0%).

ở Trung Quốc tỷ lệ trẻ mắc bệnh béo phì là 10%.

ở Nhật Bản tỷ lệ bệnh ở lứa tuổi 6-14 tuổi là 5-11%.

Khuynh hướng phát triển của bệnh

Người trưởng thành

Tuasivi (Samoa) có 2 điều tra, năm 1978 và năm 1991 tỷ lệ bệnh tăng ở nam là 297% và nữ là 115%.

ở Mauritius: Điều tra năm 1987 và 1992 những phụ nữ có BMI > 25kg/m² đã tăng từ 26,1% lên 35,7%.

ở Nhật Bản: Tỷ lệ người béo phì (BMI>30) tăng chậm 1,9% ở nam và 2,9% ở nữ, nhưng tỷ lệ người thừa cân (BMI 25-29,9 kg/m²) tăng gấp 4 lần.

Trung Quốc (điều tra 1982-1992) tỷ lệ thừa cân và béo phì tăng 9,7% đến 14,9% ở thành phố và từ 6,8 đến 8,1% ở nông thôn.

ở phụ nữ Malaysia từ 11,1% (1992) tăng lên 16,2% (1998) nữ Malaysia gốc Trung Quốc tăng từ 12,5% (1992) đến 17,5% (1998).

Với trẻ em khuynh hưởng tâng lên cũng rất rõ rệt

• Malaysia: Điểu tra ở lứa tuổi 13-17 bệnh tăng từ 1%(1990) đên 6% (1997).
• Nhật Bản: Điều tra ở trẻ nam 9 tuổi, bệnh tăng từ 2% (1970) đến 9,7% (1997) trẻ gái cùng tuổi từ 3,4% (1970) đến 8,0% (1997).

Bệnh có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội

Với đặc điểm văn hoá dân tộc và trình độ phát triển của nền kinh tế xã hôi từng quốc gia:

Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa bệnh và các yếu tố liên quan như:

• Những đặc điểm về văn hoá dân tộc như thói quen ăn uống, sinh hoạt.
• Lối sống hiện đại hoá: làm giảm các hoạt động thể lực.
• Lối sống công nghiệp hoá: Thay đổi thói quen ăn uống theo xu hướng” Phương Tây ” tức là chế độ ăn ít xơ nhiều chất béo bão hoà.
• Bệnh phát triển song hành với tốc độ tăng trưởng, với tình trạng kinh tế xã hội thay đổi nhanh chóng, nhất là ở khu vực các quốc gia đang phát triển.

Theo IOTF (International Obesity Task Force) dự tính trên thế giới ngày nay có khoảng 1,7 tỷ người thừa cân và béo phì. Với những hiểu biết hiện nay, thừa cân, béo phì được coi là những đối tượng “nghiễm nhiên” tiến tới bệnh đái tháo đường typ 2, đặc biệt với những người vừa có chỉ số BMI cao lại có vòng eo lớn – béo trung tâm.

Một số vấn đề về bệnh căn

Cho tới nay người ta thấy có một số nguyên nhân trực tiếp gây bệnh béo phì như sau:

• Yếu tố môi trường, sự thay đổi lôi sống.
• Yếu tố bệnh lý.
• Yếu tố tâm lý.
• Yếu tố di truyền.

BÉO PHÌ VÀ VẤN ĐỀ KHÁNG INSULIN

Kháng insulin là hậu quả, không phải nguyên nhân của béo phì

Năm 1962 James Neel đã giả thiết rằng sở dĩ bệnh đái tháo đường phát triển nhanh trên mức độ toàn cầu vì có những yếu tố trợ giúp trong môi trường vào yếu tố tiềm tàng có sẵn trong cơ thể; đó là yếu tố gen.

Điểm chính yếu của giả thuyết này là yếu tố về “gen tiết kiệm”. Ngày nay khi mà xã hội đạt tới mức xã hội hoá cao, lao động thể lực giảm xuống, tình trạng thừa mỡ, thừa năng lượng tăng lên thì yếu tố này cũng đã được xem là thủ phạm của cả bệnh béo phì và đái tháo đường typ 2. Trong thực tế nhiều bằng chứng khoa học chứng minh rằng giảm cân sẽ kéo theo tình trạng tăng nhạy cảm của insulin và ngược lại. Dr. Sims thấy nếu cân nặng tăng 20 – 25 phần trăm thì xuất hiện tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin sẽ xuất hiện.

Tình trạng nhiễm độc mỡ ở người béo phì

Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy những biến chứng của béo phì như đái tháo đường chẳng hạn, là kết quả của chuyển hoá bất thường của sự dư thừa các acid béo tự do, các triglycerid trong các tế bào không phải tế bào mỡ. Các nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng các tế bào beta của đảo tuy khi bị tích luỹ quá nhiều mỡ sẽ bị nhiễm độc mỡ. Chính nhiễm độc lipid là nguyên nhân gây chết tế bào. Đây cũng là luận cứ để giải thích sự tiến triển tịnh tiến, lâu dài hàng chục năm giai đoạn tiền lâm sàng của người mắc bệnh đái tháo đường typ 2. Ngày nay giai đoạn này được gọi là giai đoạn “tiền đái tháo đường”.

Trong bệnh béo phì, tích luỹ mỡ xảy ra trong một thời gian dài, do đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy ra ở một số thời điểm và triglycerid dần được tích luỹ lại. Người ta thấy ở người béo phì, đái tháo đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 – 70% tiểu đảo bị tổn thương; trong khi thực nghiệm bằng cách cắt bỏ tuy thì phải phải trên 90% lượng tế bào đảo bị cắt bỏ, bệnh đái tháo đường mới xuất hiện.

Cũng trong thực nghiệm nếu dùng leptin, một hormon có vai trò chống lại quá trình nhiễm mỡ, làm giảm lượng triglycerid trong tế bào thì khả năng bài tiết insulin được kích thích bởi nồng độ glucose cao, lưu hành trong máu, sẽ được khôi phục.

Các acid béo tự do và vấn đề kháng insulin

Trên thực nghiệm khi nồng độ acid béo tự do tăng trong máu đã ức chế khả năng thu nhận glucose đã được insulin hoạt hóa. Trong bệnh béo phì, mức acid béo tự do tăng mạn tính đã có tác động lên sự tiếp nhận các glucose được hoạt hóa bởi insulin.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tăng mức acid béo tự do trong huyết tương gây ra một khiếm khuyết vận chuyển hoặc phosphoryl hoá; bằng chứng là hoạt tính của glycogen synthase bị ức chế rõ rệt vào đúng thời điểm thu nhận các glucose được insulin hoạt hóa.

Long và Pekala thấy rằng một số acid béo chuỗi dài làm giảm mức acid ribonucleic truyền tin của các GLUT-4. Như vậy, acid béo tự do có thế gây đề kháng insulin bằng ức chế sự biểu lộ gen GLUT-4 ở cơ.

Cuối cùng acid béo tự do có thể gây ra các thay đổi trạng thái lỏng của màng tế bào, gây ảnh hưởng đến thụ thể insulin được gắn vào lớp lipid kép của bào tương.

Acid béo tự do cũng làm tăng đề kháng insulin ở gan (đề kháng trung tâm) – tuy vấn đề này vẫn đang được tranh luận.

Thế nào là kháng insulin?

Xuất phát từ nhận xét “trong bệnh đái tháo đường typ 2 nhiều khi lượng glucose máu tăng mà mức insulin máu vẫn bình thường thậm chí còn tăng cao”. Như vậy” kháng insulin máu xảy ra khi tế bào không đáp ứng hoặc bản thăn tếbào chống lại sự tăng insulin máu”. Trong phần này chúng tôi không đề cập đến các hình thái kháng insulin khác như nhiễm trùng, tự miễn dịch…v..v.

Trong đái tháo đường typ 2 kháng insulin được xem là giai đoạn sớm của quá trình tiến triển bệnh. Thực tế, ngay ở giai đoạn này cùng với kháng insulin, nhiều rối loạn khác đã xảy ra.

Cũng từ thực tế là rất nhiều người bệnh đái tháo đường typ 2 có nồng độ insulin trong máu bình thường thậm chí tăng cao, ngay sau khi ăn hoặc uống đường; người ta đã đặt ra giả thuyết là có sự suy giảm hoạt động của insulin nội sinh. Sự suy giảm này có thể xảy ra ở các khâu như giảm độ nhạy của insulin, giảm đáp ứng trong bài tiết insulin và cuối cùng là do cả hai nguyên nhân (vừa giảm độ nhạy vừa giảm đáp ứng).

CHẨN ĐOÁN

Định nghĩa

“Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể’.

Định nghĩa này đã loại trừ tình trạng tăng cân mà không tích luỹ mỡ

Cho tới nay tiêu chuẩn, chẩn đoán béo phì đã được WHO thống nhất. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, các châu lục khác nhau. Thậm chí ngay cả vùng châu Á – Thái Bình Dương cũng có sự khác biệt về tỷ lệ béo phì và sự phân bố mỡ trong cơ thể. Ví dụ người Nam Á (Ấn Độ) thường có béo trung tâm và có tỷ lệ eo/hông (WHR) trung bình cao so với người châu Âu; nhưng các dân tộc châu Á khác thì BMI và số đo vòng eo nhỏ hơn, những dân tộc này có xu hướng béo nội tạng nhiều hơn. Ngược lại người dân ở một số đảo Thái Bình Dương lại có chỉ số BMI cao do tỷ lệ cơ vân lớn, những người này không phải là béo phì.

Phương pháp đánh giá

Có nhiều phương pháp đánh giá:

• Đo chỉ số trọng lượng cơ thể BMI.
• Tỷ lệ EO/HÔNG ( WHR).
• Đo vòng eo, ngay nay ưa dùng vì được xem là chỉ số có giá trị để đánh giá tình trạng mỡ tạng.
• Bio-electric impedance.
• CT và MRI.

Phương pháp sử dụng chiều cao và cân nặng được sử dụng rộng rãi nhất.

Với tiêu chuẩn này, chỉ số BMI được xem là cần phải can thiệp khi > 23,0 kg/m² và béo phì khi > 25,0. Tiêu chuẩn này thấp hơn rõ ràng so với người châu Âu. Điều giống nhau của các phân loại này đều dựa trên cơ sở các yếu nguy cơ tiến tới các bệnh đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp. Bảng phân loại cho người trưởng thành châu á chủ yếu dựa trên nghiên cứu ở quần thể người Singapore gốc Trung Quốc và người Ấn Độ ở Mauritius, nơi có sự tăng rõ rệt bệnh đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp với BMI trong khoảng từ 23-24,9 kg/m²

Bảng 17.1: Phân loại BMI – người trưởng thành châu Âu (WHO-1998).

Bảng 17.2: Tiêu chuẩn khác cho người châu Á trưởng thành.

Phân bố mỡ trong cơ thể

Béo bụng hoặc béo tạng (béo android) liên quan chặt chẽ đến bệnh lý mạch vành, đến hội chứng chuyển hóa; đó là, đái tháo đường typ 2, rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid (tăng trigycerid hạ LDL-C ) và những rối loạn khác nữa.

Để chẩn đoán trong trường hợp này người ta phải dùng cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp điện toán (CT), X quang tỷ trọng (DEXA). về lâm sàng số đo của tỷ lệ Eo/hông (WHR) được dùng để đánh giá mức độ béo bụng. Người ta thấy nếu WHR >l(với nam) và > 0,85 với nữ là phải nghi ngờ khả năng béo bụng. Tuy những nghiên cứu gần đây cho thấy số đo vòng bụng (vòng eo) được ưa chuộng hơn WHR để đánh giá tình trạng béo bụng.

Năm 2000 ,WHO giới thiệu một phân loại mới giành riêng cho khu vực châu Á; phân loại này không chỉ phản ánh tình trạng béo phì mà còn phản ánh tình trạng phân bố mỡ của cơ thể (bảng 17.3).

Bảng 17.3. Phân loại béo phì theo tình trạng phân bố mỡ trên cơ thể, dành cho châu Á.

* Tiêu chuẩn này thấp hơn người châu Âu bình thường: nam < 94, nữ < 80.

** Nguy cơ thấp với bệnh lý tim mạch và đái tháo đường, nhưng sẽ là nguy cơ cho một số bệnh lý khác. cần lưu ý với quần thể khác nhau (dân tộc khác nhau), chỉ số BMI có giá trị khác nhau, ví dụ người Nam Á BMI không cao nhưng vòng bụng lại lớn. Vì thế các chuyên gia của WHO cũng khuyến cáo khi sử dụng các chỉ số trên để đánh giá, việc quan trọng đầu tiên là phải so sánh với các chỉ số giải phẫu chuẩn của quần thể, của quốc gia mình.

Béo phì ở trẻ em

Để đánh giá tình trạng quá cân và béo phì ở trẻ em và vị thành niên phải chú ý đến lứa tuổi, sự trưởng thành và tăng trưởng của trẻ. Một số quốc gia như Singapore đã có những bảng mẫu để tăng chiều cao, cân nặng và béo phì theo tuổi