Chăm sóc người bệnh Leptospira

Bệnh do Leptospira là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do các xoắn khuẩn thuộc họ Leptospiraceae gây ra. Biểu hiện lâm sàng là một bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, thể nặng có kèm theo vàng da, xuất huyết, suy gan thận cấp dễ tử vong (20%) và gây tổn thương thận nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến nặng.

Bệnh do Leptispira là bệnh do động vật gặm nhấm hoang dại như chồn, sóc, chuột, thỏ. Các động vật này bị nhiễm khuẩn không có triệu chứng và trở thành nguồn mang xoắn khuẩn, chúng thải xoắn khuẩn ra môi trường qua nước tiếu kéo dài hàng tháng, hàng năm, thậm chí cả đời.

Đường lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu của động vật mang mầm bệnh qua vết xước da, niêm mạc (đồng ruộng, ao hồ, vũng nước đọng,…). Đôi khi nhiêm khuân qua đường ăn uông do ăn thịt động vật bị nhiêm bệnh không được nâu chin, hoặc quan niêm mạc mắt khi bơi lội mở vùng nước nhiễm bẩn. Bệnh gặp ở nhiều nơi trên thế giới, vào mùa mưa nhiều (ở Việt Nam hay gặp vào mùa mưa).

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Thể không vàng da: (chiếm 80-90%)

Thời kỳ ủ bệnh

Từ 2-30 ngày, trung bình khoảng 10 ngày, không có biểu hiện lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát

Người bệnh sốt cao đột ngột, rét run, đau đầu, mỏi cơ khớp giống như cúm dễ chẩn đoán nhầm với tình trạng nhiễm virus. Đây là phase nhiễm khuẩn huyết.

Thời kỳ toàn phát: có những biểu hiện

Sốt cao 39 – 40°c, đau đầu sợ ánh sáng.

Đau các khối cơ (cơ bụng, bắp chân, bắp đùi, lưng, đau tăng khi vận động, xoa bóp).

Sung huyết da, củng mạc mắt.

Phát ban dạng sởi, dát sẩn, mề đay (ít gặp).

Tim nhanh.

Viêm màng não nước trong khỏi không để lại di chứng.

Gan to, lách to.

Đau ngực, ho khạc dòm dính máu.

Thời kỳ lui bệnh

Nếu được điều trị sớm bệnh sẽ khỏi dần trong vòng 8-10 ngày do cơ thể xuất hiện kháng thể. Trong trường hợp không được điều trị bệnh sẽ khỏi chậm hơn trong vòng 3 – 6 tuần.

Thể có vàng da: (10%)

Đây là thể nặng gây tử vong, cần điều trị tích cực ngay từ đầu, bệnh có triệu chứng của thể không vàng da ở thời kỳ toàn phát.

Vàng mắt, vàng da, nhưng hết sốt.

Tinh trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc làm người bệnh mệt lả, thờ ơ, đáp ứng chậm.

Suy hô hấp chảy máu phổi.

Xuất huyết trên da, niêm mạc dạng chấm mảng.

Loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền (ít gặp).

Lơ mơ, hôn mê.

Thiểu niệu, vô niệu do suy ống thận cấp.

Thiếu máu do xuất huyết nhiều nơi.

Rối loạn dẫn truyền, huyết áp hạ do xuất huyết trong cơ tim.

BIẾN CHỨNG

Viêm ống mắt, áp se bao quanh thận.

Viêm thận kẽ, suy thận mạn.

Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

Viêm dây thần kinh ngoại vi.

CÁC XÉT NGHIỆM

Thể không vàng da

Bạch cầu máu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính.

Urê máu tăng nhẹ.

Có Albumin, Myoglobin trong nước tiểu.

Thể vàng da xuất huyết: ngoài các xét nghiệm thể không vàng da

Bạch cầu máu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính.

Urê, creatinine tăng rất cao.

Birlirubin máu tăng cao cả trực tiếp, gián tiếp.

Men gan tăng, Prothrombin giảm.

Rối loạn điện giải, K⁺ máu tăng.

Rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm, Fibrinogen giảm, D.Dmer tăng, nghiệm pháp rượu dương tính, yếu tố Xa giảm trong trường hợp CIVD.

Hồng cầu giảm < 2000000; Hb < 90%.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị căn nguyên: có thể dùng một trong các thuốc sau

Penicillin G là thuốc điều trị đặc hiệu nhất. Liều trong ngày là 80 – 90.000UI/kg/ngày chia 4 lần cách nhau 6 giờ. Dùng trong 7-10 ngày.

Ampicillin 4-8g/ngày chia 4 lần, cho thể nặng.

Doxycillin liều 2-3 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày dùng trong 6 ngày. Dùng trong trường hợp dị ứng Penicillin và thể nhẹ.

Erythromycin 15 mg/kg/ngày, trong 5 ngày, dùng cho thể nhẹ.

Cephalosporin III cũng là một thuốc được khuyến khích sử dụng tuy nhiên hiệu quả không cao bằng Penicillin và Doxycillin.

Điều trị triệu chứng

Hạ sốt, giảm đau bằng các thuốc có chứa paracetamol (tránh lạm dụng khi có suy gan).

Bù nước và điện giải, đảm bảo nước tiểu 1500ml – 2000 ml/24 giờ.

Chống suy thận bằng Furocemid, truyền dịch đẳng trương. Lọc thận nhân tạo khi K⁺ > 5,6mmol/l hoặc vô niệu quá 48 giờ hoặc creatinin cao mà vô niệu hoàn toàn.

Chống suy tuần hoàn bằng Dopamin, Dubotamin.

Chống tăng K⁺

Chống toan chuyển hóa bằng natribicabonat 0,14%.

Chống suy hô hấp bằng hút đờm, hỗ trợ thở ô xy, thở máy.

Bồi phục khối lượng tuần hoàn bằng truyền máu toàn phần, khối hồng cầu.

Chống rối loạn đông máu bằng vitamin K, Levenox, truyền khối tiểu cầu.

Chăm sóc, lăn trở chống loét, bội nhiễm, cần bổ sung đủ albumin, protein tránh tiêu cơ.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LEPTOSPIRA

Nhận định

Hỏi

Sốt cao nhất bao nhiêu độ? Có cơn rét run không?

Đau mỏi cơ.

Đau đầu.

Đau ngực, ho khạc đờm có máu không?

Nghề nghiệp có liên quan đến tiếp xúc với nguồn bệnh: vệ sinh cống rãnh, đồng ruộng, ao hồ,…).

Có vết đốt.

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: sốt cao liên tục 39° – 40° c, ớn lạnh, rét run thường ở giai đoạn toàn phát thể không vàng da.

Mạch: nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp gặp ở thể vàng da.

Huyết áp: bình thường theo tuổi, trong trường họp nặng có viêm cơ tim huyết áp hạ.

Nhịp thở bình thường theo tuổi, có thể thở nhanh, khó thở suy hô hấp.

Da, niêm mạc:

Phát ban dạng sởi, sẩn mề đay (ít gặp).

Xuất huyết trên da.

Củng mạc mắt: sung huyết.

Vàng mắt, vàng da.

Hô hấp:

Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở suy hô hấp, chảy máu phổi.

Tuần hoàn:

Trong trường hợp mắc ở thể nặng sẽ có biểu hiện suy tuần hoàn, rối loạn nước và điện giải:

Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.

Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.

Giai đoạn sốc: mạch, huyết áp không đo được.

Thiếu máu do xuất huyết nhiều nơi.

Rối loạn dẫn truyền, huyết áp hạ do xuất huyết trong cơ tim.

Tĩnh trạng toàn thân:

Ý thức của người bệnh: thể vàng da nặng người bệnh lơ mơ, hôn mê?

Khám bụng: vị trí đau, đau tức vùng gan, gan to mấp mé bờ sườn?

Đại tiện: tính chất phân.

Nước tiểu: giai đoạn nặng: thiểu niệu, nước tiểu ít hoặc vô niệu.

Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh Leptospira

Đảm bảo thông khí cho người bệnh

• Chăm sóc

Để người bệnh nằm ngửa đầu cao tư thế thoải mái.

Nếu người bệnh nặng, suy hô hấp, đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao (không có chống chỉ đinh), nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc chất tiết.

Đặt cannula Mayo đề phòng tụt lưỡi.

Cho người bệnh thở ô xy theo chỉ định nếu khó thở.

Bóp bóng Ambu nếu có con ngừng thở.

Hút đờm dãi khi tăng tiết.

Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản khi người bệnh hôn mê, suy hô hấp: chăm sóc người bệnh thở máy.

• Theo dõi

Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, tình trạng tím tái môi và đầu chi, SpO2, SaƠ2.

Tình trạng tăng tiết.

Theo dõi tình trạng đáp ứng máy thở (nếu có thở máy).

Duy trì khối lượng tuần hoàn

• Chăm sóc

Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Hạ sốt cho người bệnh: chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm, thực hiện thuốc hạ sốt theo y lệnh khi sốt cao > 38,5 – 39° c (tránh lạm dụng khi có suy gan).

Chuẩn bị ngay dịch truyền.

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại vi đối với người bệnh mê sảng có biến chứng nặng.

Phụ giúp bác sỹ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (người bệnh nặng).

Thực hiện thuốc đúng đủ và kịp thời theo y lệnh của bác sỹ, đặc biệt thuốc nâng mạch, huyết áp.

• Theo dõi

Theo dõi sát mạch, nhiệt độ huyết áp 15 phúưlần, 30 phút/lần, 60 phút/lần, 3 giờ/lần, tùy theo tình trạng của mỗi người bệnh.

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (đặt catheter TMTT).

Theo dõi sử dụng thuốc vận mạch.

Theo dõi biểu hiện suy gan – thận

• Chăm sóc

Thực hiện y lệnh truyền dịch, thuốc lợi tiểu, điều trị toan chuyển hóa.

Chuẩn bị và phụ giúp bác sỹ thực hiện lọc máu liên tục tại giường cho người bệnh, hoặc lọc thận chu kỳ.

Thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng: ALT, AST; Bilirubin, Urê, Creatine, Tỷ lệ Prothrombin để theo dõi mức độ tiến triển vàng da, mức độ suy gan, suy thận.

• Theo dõi

Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu theo giờ, đánh giá tình trạng thiểu niệu, vô niệu.

Cân bằng lượng dịch vào, dịch ra.

Theo dõi mức độ vàng da.

Theo dõi ý thức của người bệnh.

Theo dõi cân bằng điện giải.

Tình trạng xuất huyết: da, củng mạc, tiêu hóa, tim mạch.

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: chức năng gan, thận, chức năng đông máu.

Dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân hàng ngày

• Chăm sóc

Cho người bệnh ăn thức lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa như súp, cháo, sữa đảm bảo đủ kalo (lưu ý những trường hợp suy gan nên ăn giảm đạm; trường hợp suy thận ăn nhạt).

Đặt sonde dạ dày cho ăn qua sonde đối với trường hợp hôn mê, người bệnh không tự ăn bằng đường miệng.

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đối với những trường hợp bị xuất huyết tiêu hóa hoặc trường hợp chống chỉ định đặt sonde dạ dày.

Bổ sung Albumin, protein bằng truyền tĩnh mạch tránh tiêu cơ.

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày.

Rửa mặt, mắt và nhỏ thuốc mắt hàng ngày.

Vệ sinh thân thể, thay quần áo, gra hàng ngày

Vệ sinh vùng hậu môn, sinh dục hàng ngày.

Thay đổi tư thế, vỗ rung, xoa bóp vùng tỳ đè, nằm đệm hơi, đệm nước tránh loét ép.

Tập vận động khớp, phòng cứng khớp.

• Theo dõi

Tình trạng tiêu hóa: số lượng bữa ăn, thức ăn, chướng bụng…

Đại tiện: tính chất phân.

Chỉ số BMI.

Tình trạng bội nhiễm: nhiệt độ, vị trí tiêm truyền, ho, khó thở,…

Xét nghiệm công thức máu: Hồng cầu, tiểu cầu, bạch cẩu, men gan, chức năng thận,…

Lưu ý: cần theo dõi toàn trạng người bệnh.

Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh, người nhà người bệnh

Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh để người bệnh an tâm phối hợp với nhân viên y tế khi thực hiện các biện pháp điều trị và chăm sóc.

Giải thích cho người nhà người bệnh về tình trạng của người bệnh, xu hướng tiến triển và các tình huống xấu có thể xảy ra.

Hướng dẫn người nhà người bệnh phối hợp theo dõi và cách phát hiện các dấu hiệu bất thường báo ngay nhân viên y tế để xử trí kịp thời như: theo dõi sát số lượng nước tiểu, dấu hiệu xuất huyết, tình trạng vàng da,…

Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng đảm bảo đủ calo, an toàn vệ sinh thực phẩm. Chế độ ăn bệnh lý như cho người bệnh suy thận – suy gan.

Hướng dẫn cách vệ sinh thân thể, vệ sinh tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh và sờ vào vật dụng trong buồng bệnh.