Cấp cứu chảy máu mũi

Cấp cứu chảy máu mũi

1. Đại cương.

1.1. Giải phẫu.

Đặc điểm niêm mạc mũi:

• Niêm mạc đường hô hấp có chức năng là làm ấm và làm ẩm không khí nhờ có một mạng lưới mao mạch dầy đặc và các mao mạch này đi rất nông do đó chỉ cần một chấn thương nhẹ cũng gây ra chảy máu.
• Các mao mạch đi rất nông do đó rất dễ bị tổn thương khi ngoáy mũi, chấn thương …

Giải phẫu mạch máu ở mũi.

• Động mạch cảnh ngoài bao gồm: động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lên.
• Động mạch cảnh trong bao gồm: động mạch sàng trước, động mạch sàng sau.
• Các nhánh động mạch này quy tụ tại một điểm ở phía trước và dưới vách ngăn, cách cửa mũi trước khoảng 1,5cm, người ta gọi là điểm mạch kisselbach.

1.2. Nguyên nhân.

• Nguyên nhân ngoại khoa: Chấn thương trong thời chiến và thời bình (vết dao đâm, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, do đạn bắn…).
• Nguyên nhân nội khoa: Bệnh cao huyết áp, các bệnh về máu (bạch cầu tuỷ cấp, suy tuỷ, bệnh ưa chảy máu), các bệnh sốt xuất huyết, suy gan, thận mãn tính.

1.3. Phân loại.

• Chảy máu điểm mạch Kisselbach.
• Chảy máu do tổn thương động mạch.
• Chảy máu toả lan do mao mạch: máu rỉ khắp niêm mạc mũi, không có điểm nhất định thường xuất hiện trong bệnh bạch cầu tuỷ cấp, bệnh ưa chảy máu, thương hàn, sốt xuất huyết.

2. Lâm sàng.

2.1. Chảy máu mũi nhẹ.

• Nguyên nhân: chấn thương nhẹ do ngoáy mũi hoặc những bệnh như cúm, thương hàn, đôi khi người khoẻ mạnh bình thường cũng có thể đột nhiên chảy máu.
• Soi mũi: thấy máu chảy ra từ điểm mạch hoặc động mạch. Máu chảy ra không nhiều, chảy từng giọt và có xu hướng tự cầm. Bệnh hay tái diễn nhiều lần. Loại chảy máu cam này thường thấy ở những trẻ con và tia lượng nhẹ.

2.2. Chảy máu mũi nặng.

• Nguyên nhân: tổn thương động mạch mũi trong các bệnh cao huyết áp, xơ vữa động mạch, xơ gan… thường thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh mãn tính. Trong chấn thương thường tổn thương động mạch sàng và gây ra chảy máu khó cầm.
• Soi mũi: khó thấy điểm chảy vì điểm chảy thường ở trên cao và ở phía sau.

3. Điều trị.

Trước một bệnh nhân đang chảy máu mũi, việc đầu tiên là phải cầm máu ngay, sau đó mới đi tìm nguyên nhân.

3.1. Chảy máu mũi nhẹ.

• Chảy máu ra từ điểm mạch hoặc động mạch bướm khẩu cái.
• Dùng hai ngón tay bóp hai cánh mũi lại là cho điểm kisselbach được đè
• Dùng bấc thấm thuốc co mạch như : Êphêdrin 1% hoặc Antipyrin 20% nhét chặt vào hốc mũi và tiền đình mũi.
• Đốt bằng nitrat bạc hoặc côte điện.

3.2. Chảy máu mũi nặng: phải dùng những biện pháp tích cực.

Phương pháp đặt mèche mũi trước:

• Dụng cụ: đèn clar, mở mũi, nỉa khuỷu, đè lưỡi, mèche rộng 1,5cm dài 40cm, ngón tay găng, hiện nay hay dùng Merocel (Xomed – USA).
• Thuốc: thuốc co mạch, thuốc tê Lidocain 6%, dầu Paraphin.
• Cách đặt mèche mũi trước: trước tiên bảo bệnh nhân xì hết máu và đặt vào mũi một đoạn mèche thấm Lidocain 6% và thuốc co mạch dài 10cm có tác dụng giảm đau và co mạch khi tiến hành thủ thuật. Sau 3 phút rút mèche ra, dùng mở mũi banh rộng lỗ mũi ra quan sát bên trong hốc mũi xem bệnh nhân có mào vách ngăn hoặc vẹo vách ngăn hay không mục đích để khi tiến hành thủ thuật không chọc vào làm chảy máu thêm. Bơm mỡ kháng sinh hoặc dầu paraphin vào hốc mũi sau đó luồn bao cao su bọc lấy mở mũi, rồi đặt bao cao su vào hốc mũi. Dùng nỉa khuỷu nhét mèche vào trong hốc mũi qua mở mũi sâu 6-8cm, tiếp tục nhét mèche vào hốc mũi, bắt đầu ở phía trên dưới sau (nhét sâu sát cửa mũi sau) rồi trong trước, ngoài sau ra tới tận cửa mũi. Mèche được xếp theo hình chữ chi theo kiểu đàn phong cầm). Trong khi nhét mèche mũi nên nh t chặt không để khoảng chết. Kiểm tra thành sau họng không thấy máu chảy xuống họng là được.

Phương pháp đặt mèche mũi trước

Rút mèche: không nên để mèche quá 48 h, thường rút ra nếu có sốt. Trong khi rút mèche phải rút thật chậm, tư thế nằm nghiêng, thầy thuốc kéo mèche ra từ từ, từng đoạn một, mỗi đoạn không quá 5 cm, cứ sau mỗi đoạn dừng 5 phút, vừa rút vừa nhỏ oxy già vào mũi. Rút mèche kéo dài chừng 20 tới 30 phút.

Phương pháp đặt mèche mũi sau:

Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau và trên của hốc mũi hoặc đã đặt mèche mũi trước rồi mà không có hiệu quả thì phải áp dụng thủ thuật đặt mèche mũi sau.

• Dụng cụ: Ngoài các dụng cụ như dùng cho đặt mèche mũi trước cần thêm một ống Nelaton nhỏ bằng cao su, 2 pince Koche (có mấu và không mấu), một cục gạc hình trụ đường kính chiều cao 3cm buộc vào hai sợi chỉ chắc dài 25cm, một cục gạc thứ hai cũng hình trụ nhưng nhỏ hơn đường kính 1cm. –          Cách đặt mèche mũi sau:

Đặt ống Nelaton vào lỗ mũi bên chảy máu đẩy ống xuống họng. Bảo bệnh nhân há miệng, dùng

Pince không mấu cặp đầu Nelaton kéo ra khỏi miệng. Buộc chỉ của cục gạc to vào đầu ống Nelatọn. Kéo ngược ống Nelaton từ họng lên cửa mũi sau. Cục gạc bị sợi chỉ lôi ngược từ họng lên vòm mũi họng nút vào cửa mũi sau. Khi cục gạc đi qua eo màn hầu nó thường bị vướng lại, thầy thuốc nên dùng ngón tay trỏ tay phải đẩy cục gạc lên phía trên và phía sau giúp nó vượt qua eo hẹp. Tay trái cầm ống Nelaton và sợi chỉ kéo về phía trước. Xong rồi tháo sợi chỉ khỏi ống Nelaton và buộc nó vào cục gạc thứ hai, cục này che kín lỗ mũi trước.

Sau khi đặt mèche mũi sau có thể đặt tăng cường thêm mèche  mũi trước như trên đã mô tả.

Phương pháp thắt động mạch.

Nếu đặt mèche mũi sau và mèche mũi trước rồi mà vẫn còn chảy máu ta phải thắt động mạch hàm trong ở hố chân bướm hàm hoặc động mạch cảnh ngoài, thắt động mạch sàng trước và sàng sau ở bờ trong của hốc mắt.

Phương pháp nút mạch.

Hiện nay bằng phương pháp can thiệp mạch, người ta đã chụp mạch phát hiện điểm chảy máu và nguồn chảy máu, sau đó tiến hành nút mạch tạm thời hoặc nút mạch vĩnh viễn giúp cho việc cầm máu được chính xác và giảm đau đớn và thương tổn cho bệnh nhân.

Điều trị bằng thuốc. 

Truyền dịch, truyền máu (chú ý truyền máu tươi khi cần thiết).

Thuốc cầm máu: Vitamin C, Vitamin K, Transamin, Hemocaprol, CaCl₂…

Thuốc trợ tim mạch: Spartein, Uabain….

Thuốc kháng sinh mạnh phổ rộng: Cephalosporin thế hệ III Thuốc giảm đau: Profenid, Alaxan, Efferalgan-codein..

Thuốc an thần: Rotunda, Gardenal, Seduxen, Stilnox…