Các bệnh võng mạc, hắc mạc và thị thần kinh di truyền

Trên thực tế, các bệnh võng mạc di truyền chiếm một tỉ lệ đáng kể trong số các nguyên nhân gây mù loà. Trong chương này chúng tôi lần lượt bàn đến:

Các dị dạng

Các rối loạn chức năng võng mạc

Thoái hoá hắc võng mạc di truyền

Retinoblastoma (ung thư võng mạc)

Các bệnh thị thần kinh

Các dị dạng

Bao gồm:

Khuyết hoàng điểm

Vùng hoàng điểm bị khuyết hoàn toàn lớp hắc mạc, khuyết có hình tròn hay bầu dục. Có thể có tăng đọng sắc tố hay có màu trắng hoàn toàn. Nhiều trường hợp là do bệnh nhiễm Toxoplasma bẩm sinh. Đôi khi kèm theo dị dạng tay hay chân.

Các thớ sợi thần kinh đục trắng

Đôi khi bao myelin đi theo thó sợi thần kinh từ lá sàng vào trong võng mạc. Có thể gây ám điểm hay không có biếu hiện gì cả.

Các nếp võng mac hình liềm.

Nếp võng mạc thường bắt đầu từ đĩa thị, tận hết ở vùng gần ora serrata. Phân bố mạch võng mạc có thể bị biến dạng nhưng các mạch máu không bị kéo về phía chu biên như trong loạn sản xơ sau thể thủy tinh. Có khi bệnh xảy ra ở cả hai mắt. Một số trường hợp mắt bên kia có thể bị bong võng mạc hoàn toàn. ở mắt có nếp võng mạc hình liềm, thường thấy di tích của dịch kính nguyên thủy như tồn lưu động mạch dịch kính, đục bao thể thủy tinh và có các dải dịch kính dính vào võng mạc. Tổ chức học nếp gấp hình liềm này thấy có những hình ảnh hoa hồng, biểu hiện của loạn sản. Đặc điểm chính phân biệt các nếp võng mạc hình liềm với loạn sản xơ sau thể thủy tinh là lúc sinh bình thường, giác mạc hơi nhỏ và có các dị dạng bẩm sinh khác đặc biệt là ở góc tiền phòng. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Tách lớp võng mac ở người trẻ (liên kết nhiễm sắc thể X)

Lớp sợi thần kinh của võng mạc bị tách khỏi các lớp võng mạc phía ngoài và nhô vào trong dịch kính. Các mạch máu lớn của võng mạc nằm trên lóp này.

Bản thân lớp võng mạc này co lại để tạo lỗ thủng. Đôi khi lỗ thủng nằm ở lốp ngoài và tạo ra bong võng mạc. Hoàng điểm

luôn bị ảnh hưởng, có khi tách lớp võng mạc vùng hoàng điểm mà không có biểu hiện ở chu biên. Bệnh hay xảy ra ở nam giới, có thể xuất hiện sớm ngay từ khi mới sinh. Thị lực có thể tốt ngay cả khi hoàng điểm bị ảnh hưởng, nhưng thường bị xấu đi dần. Soi đáy mắt thấy tách lớp võng mạc vùng hoàng điểm, các chấm óng ánh màu xám bạc nằm rải rác khắp võng mạc, có các vệt màu xám nhạt trên bề mặt võng mạc và lồng bao quanh các mạch máu. Tách lớp thường thấy ở góc thái dương dưới, 50% biểu hiện ở cả hai mắt. Các biểu hiện khác bao gồm: dịch kính có sợi đục, giả phù gai thị, sẹo hắc võng mạc, bong dịch kính phía trước và xuất huyết dịch kính. Điện võng mạc thấy sóng a bình thường, sóng b giảm. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X, nữ mang gen không biểu hiện bệnh .

Bệnh Norrie

Loạn sản não – mắt – tai bẩm sinh tiến triển. Mù bẩm sinh cả hai mắt, rối loạn thính giác và trì trệ tâm thần. Mắt có một khôi mạch máu sau thể thủy tinh có từ lúc sinh. Lúc đầu thể thủy tinh còn trong, có thể thấy các tua thể mi bị kéo dài ở sau thể thủy tinh. Sau đó là đục thể thủy tinh và teo nhãn cầu. Chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện giả u khác. Tổ chức học thấy võng mạc bị loạn sản, bong hoàn toàn với nhiều hình ảnh hoa hồng, tồn lưu dịch kính nguyên thủy với một số cấu trúc trung bì mạch máu. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X.

Các rối loạn chức năng võng mạc

Xuất hiện từ lúc mới sinh. Đại đa số võng mạc vẫn bình thường. Trong phần này chúng tôi lần lượt bàn đến:

1. Tổn hại sắc giác bẩm sinh không có nhược thị (không nhìn thấy màu đỏ hay màu xanh lục)
2. Mất sắc giác bẩm sinh

Đơn sắc tê bào que hoàn toàn

Đơn sắc tế bào que không hoàn toàn

Đơn sắc tế bào nón màu xanh lam

Đơn sắc tê bào nón

3. Quáng gà hay nhìn kém khi điều kiện chiếu sáng yếu
4. Bệnh Oguchi

Sắc giác

Các khái niệm về sắc giác hiện nay đều dựa vào thuyết tam sắc (ba màu) nói rằng bất kể màu nào trong phô ánh sáng nhìn thấy (400 – 800 nm) đều có thể đạt được bằng cách trộn ba màu, một màu trong dải sóng xanh lục (535 – 555 nm), một màu trong dải sóng màu đỏ (570 – 590 nm) và một màu trong dải màu xanh lam. Trên thực nghiệm người ta thấy có ba loại tế bào nón chi phối sắc giác đó nằm tại các lớp trong của võng mạc. Tế bào que ít có vai trò trong cảm nhận sắc giác. Rối loạn sắc giác được xếp vào các nhóm sau:

Bất thường ba màu (rối loạn màu đỏ, màu xanh lục và màu xanh lam)

Bất thường hai màu (mù màu đỏ, mù màu xanh lục, mà màu xanh lam)

Chẩn đoán tổn hại sắc giác dựa vào test Ishhara, Farnsworth 100).

– Bất thường ba màu

Người bệnh cần phải trộn ba màu để phối hợp với bất kể một  màu nào đó trong phổ nhìn thấy, nhưng lượng màu cần thiết để hợp luôn thấp hơn mức bình thường. Khi cần trộn màu đỏ với màu xanh lục để có màu vàng giống như màu vàng chuẩn thì người bị rối loạn màu xanh lục sẽ cần nhiều màú xanh lục hơn và người bị rối loạn màu đỏ sẽ cần nhiều màu đỏ hơn.

• Bất thường hai màu

Người bệnh có thể hợp bất kỳ màu nào bằng cách trộn hai màu cơ bản. Mù màu xanh lục sử dụng màu đỏ và màu xanh lam, mù màu đỏ sử dụng màu xanh lục và màu xanh lam, mù màu xanh lam (rất hiếm gặp) lại sử dụng màu xanh lục và màu đỏ. Trong phổ ánh sáng nhìn thấy có một điểm trung tính mà người bệnh sẽ hợp bằng màu trắng. Phổ ánh sáng nhìn thây ở người mù màu đỏ bị ngắn lại vì các tế bào nón chịu trách nhiệm màu xanh lục không nhạy cảm với các bước sóng quá 640 nm. Tổn hại ở người mù màu xanh lục và người mù màu xanh lam không rõ rệt vì đường cong cảm thụ của các tế bào nón chịu trách nhiệm màu xanh lam và màu đỏ lấn át đường màu lục.

Nghiên cứu cho thấy chỉ có hai trong ba sắc tố tế bào nón ở người bất thường hai màu. sắc tố cảm thụ màu đỏ không có ở người mù màu đỏ, không có sắc tố màu xanh lục ở người mù màu xanh lục và không có sắc tố màu xanh lam ở người mù màu xanh lam.

Di truyền.

Tổn thương màu đỏ và màu xanh lục (bất thường hay mù màu xanh lục, bất thường hay mù màu đỏ) di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X. Tổn thương màu đỏ và màu xanh lục không đi cùng nhau. Các gen chi phối màu xanh lục và bất thường màu xanh lục là cùng gen, gen bất thường màu xanh lục là gen trội. Cho nên nếu một người mang cả hai gen này thì sẽ biểu hiện bất thường màu xanh lục.

• Không có sắc giác bẩm sinh kèm theo thị lực kém + Chứng đơn sắc tế bào que hoàn toàn

Sợ ánh sáng, rung giật nhãn cầu, thị lực kém, hoạt động tốt hơn trong điều kiện chiếu sáng yếu và sắc giác bị tôn hại. Tất cả là do rối loạn chức năng tế bào nón. Bệnh xuất hiện từ khi sinh. Hoàng điểm có thể bình thường, kém đọng sắc tố hay có dạng hạt. Một số trường hợp hoàng điểm mất ánh trung tâm.

Thị lực khoảng 1/10, thị trường bình thường, một số có ám điểm trung tâm nhỏ. sắc giác bị tổn hại nhưng không rõ theo trục màu đỏ hay màu xanh lục. Bệnh nhân thưởng hợp màu chuẩn với màu xám. Điện võng mạc pha sáng (photopic ERG) bị giảm không có đáp ứng với nháy sáng tần suất 30 lần/phút. Điện võng mạc pha tối vẫn bình thường.

Chứng đơn sắc tế bào que không phải là do không có tế bào nón mà là do sắc tố tế bào nón bất thường, hấp thụ bước sóng 500 nm tương tự như Rhodopsin, tuy nhiên tính thích nghi tôi của sắc tố tê bào nón nhanh hơn là Rhodopsin. Di truyền lặn, có thể liên kết nhiễm sắc thể X.

+ Các dạng đơn sắc tế bào nón không hoàn toàn

Có nhiều trường hợp thị lực cao hơn 1/10, mù màu không hoàn toàn. Rung giật nhãn cầu có từ khi nhỏ, hết dần khi trẻ lớn lên. Các test chức năng tế bào nón như điện võng mạc có nháy đèn bất thường. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X.

+ Đơn sắc tế bào nón

Hiếm gặp, mù màu hoàn toàn hay không hoàn toàn, thị lực vẫn bình thường, sắc tố tế bào nón bình thường, các lốp cảm thụ phía trong của võng mạc bất thường.

Quáng gà không rõ nguyên nhân

Đây là loại quáng gà bẩm sinh không tiến triển, không có những bất thường ở mắt. Chức năng thị giác trong điều kiện chiếu sáng tốt vẫn bình thường, nhưng khi điều kiện chiếu sáng kém, các chức năng này bị ảnh hưởng nặng nề.

Điện võng mạc thấy có hai loại đáp ứng. Nhóm 1: sóng B trong khi chiếu sáng biên độ hay mất, đường cong đáp ứng tối có một pha và biểu hiện hoàn chỉnh trong vòng 15 phút. Nhóm 2: sóng b trong khi chiếu sáng giảm nhẹ, đường cong đáp ứng tôi bị gãy và không biểu hiện hoàn chỉnh trong 40 phút.

Cấu trúc võng mạc và hàm lượng phân bố Rhodopsin vẫn bình thường, quáng gà là do dẫn truyền thần kinh bị tổn hại. Di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

Quáng gà vô căn kèm theo cận thị

Đây là một bệnh di truyền có cận thị trong khoảng 4 -15 đi ôp. Thị lực có kính thường kém < 1/10, thường có lác trong và rung giật nhãn cầu. Đáy mắt hay có thoái hoá võng mạc do cận thị. Chức năng thị giác giảm trong điều kiện chiếu sáng kém. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X.

Bệnh Ogochi

Bệnh hay gặp ở người Nhật, đáp ứng tối chậm hay không có. Đáy mắt có màu xám hay màu vàng khi chiếu đèn, nhưng khi vào bóng tối thì lại trở về bình thường (hiện tượng Muzio). Các tế bào nón bất thường về cấu trúc, dính các tế bào que vào các tế bào biểu mô sắc tố, chỗ dính đọng sắc tố. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Các bệnh thoái hoá hắc – võng mạc di truyền

Đây là một nhóm bệnh rất phức tạp, thường đi kèm các bệnh về chuyển hóa, thần kinh và hệ thống khác. Bên cạnh việc khai thác bệnh sử bản thân và gia đình, cần làm các khám nghiệm khác như đáp ứng tối, sắc giác, chụp mạch huỳnh quang, ghi điện chẩn đoán. Chúng ta sẽ lần lượt xem xét:

• Loạn dưỡng võng mạc chu biên
• Loạn dưỡng võng mạc trung tâm
• Loạn dưỡng hắc mạc
• Loạn dưỡng dịch kính võng mạc

Các bệnh loạn dưỡng võng mạc chu biên

Bệnh loạn dưỡng võng mạc hắc tố

Đại đa số các loạn dưỡng võng mac chu biên

là những biến thể của bệnh loạn dưỡng võng mạc sắc tố. Điển hình bệnh bao gồm quáng gà tiến triển dần, ám điểm, lúc đầu có dạng hình nhẫn sau lan dần về phía chu biên và vào trung tâm để cuối cùng thành thị trường hình ống. Thị lực vẫn bảo tồn cho đến giai đoạn muộn của bệnh.

Đáy mắt có hình ảnh lắng đọng sắc tố theo tế bào hình xương bắt đầu từ vùng xích đạo của võng mạc, mạch máu co nhỏ kèm theo lắng đọng sắc tố quanh các mạch máu, đĩa thị màu vàng nhạt, biểu mô sắc tố biến mất để hở cấu trúc mạch máu hắc mạc. Chụp mạch huỳnh quang thấy các mạch máu võng mạc co nhỏ, mất biểu mô sắc tố, đôi khi có tắc mao mạch hắc mạc. Điện võng mạc giảm cả khi chiếu sáng lẫn khi không chiếu sáng.

• Các biến chứng tại mắt

Cận thị thường gặp trong nhóm bệnh liên kết nhiễm sắc thể

Thường có đục thể thủy tinh cực sau nhất là trong thể bệnh di truyền trội. Glôcôm đơn thuần mạn tính cũng hay đi kèm. Nhiều trường hợp có giác mạc hình chóp.

• Di truyền

Di truyền trội hay lặn liên kết nhiễm sắc thể thường hay liên kết giới tính. Thường gặp nhất là di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường, khi đó bệnh xuất hiện sớm (khoảng lúc 10 tuổi) và tiến triển nhanh. Bệnh võng mạc sắc tố di truyền trội thường xuất hiện muộn, tiến triển chậm nên thị lực giai đoạn cuối vẫn còn tốt. Loại di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể giới thường hay gặp, mức độ bệnh ở khoảng trung gian giữa hai loại trên.

– Các bệnh chuyển hóa đi kèm với bệnh võng mạc sắc tố Những bệnh quan trọng phải kể đến là:

+ Hội chứng Bassen-Kornweig. Không có betalipoprotein máu.

+ Bệnh Refrum hay bệnh rối loạn chuyển hóa axit phytalic.

+ Bệnh Batten-Mayou, hay bệnh lắng đọng chất lypofuscin màu vàng ở thần kinh.

+ Bệnh ứ ganglioside (GMl loại II, GM2 loại III)

+ Bệnh rối loạn chuyển hóa mucopolysacharid đặc biệt loại 1,2,3 và 5

Các bệnh thần kinh kèm theo với bệnh võng mạc sắc tố

+ Mất điều hoà: Mất điều hoà kiểu Friedreich (di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường) và Marie (di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường) đôi khi kèm bệnh võng mạc sắc tố

+ Điếc: có thể đi kèm bệnh võng mạc sắc tố, cần phân biệt nhiều hình thái:

Hội chứng Usher. Điếc xuất hiện từ lúc mới sinh, có câm điếc. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Hội chứng Hallgren. Mất điều hoà tiền đình tiểu não, thiểu năng tinh thần và rung giật nhãn cầu kèm theo điếc, bệnh võng mạc sắc tố và đục thể thủy tinh. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Hội chứng Alstrom. Béo phì và đái tháo đường kèm theo điếc và bệnh võng mạc sắc tố. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Bệnh Pelizaeus-Merzbacher

Đầu luôn vận động, rung giật nhãn cầu, mất điều hoà, co cứng, lùn, thiểu năng tâm thần và bệnh võng mạc sắc tố. Bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X. Phụ nữ mang gen bệnh có những bất thường thần kinh gồm cả rung giật nhãn cầu.

Liệt vận nhãn tiến triển mạn tính kèm theo bệnh tim hay hội chứng Kearn

Kèm theo bệnh võng mạc sắc tố. Hình ảnh đáy mắt rất thay đổi, một số có biểu hiện điển hình của bệnh võng mạc sắc tố kèm theo tổn hại thị trường và điện võng mạc giảm, một số lại có những chấm sắc tố tròn rải rác kèm với những vùng mất sắc tố nhưng không có đĩa thị bạc màu hay mạch máu co nhỏ. Không có hay có ít rối loạn thị giác. Điện nhãn cầu bình thường, điện võng mạc chỉ giảm nhẹ.

Hội chứng Laurence-Moon-Bardet-Biedl

Thiểu năng sinh dục, béo phì, nhiều ngón, thiểu năng tinh thần và bệnh võng mạc sắc tố (Điển hình hay không điển hình với ít sắc tố lắng đọng). Điện võng mạc luôn bị giảm hay mất. Bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường. Gen có biểu hiện hoàn toàn hay không hoàn toàn các triệu chứng.

Loạn dưỡng trương lực cơ

Có biểu hiện bệnh võng mạc sắc tố đi kèm

Hội chứng Cockayne

Là một bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, có bệnh võng mạc sắc tố, đục thể thủy tinh, lùn, thiểu năng tâm thần và lão hoá sớm.

Bệnh võng mạc sắc tố không điển hình

Bệnh võng mạc sắc tố không có sắc tố

Thoái hoá võng mạc chu biên ít kèm theo lắng đọng sắc tố, quáng gà, thu hẹp thị trường cùng với đĩa thị bạc màu và mạch máu co nhỏ.

Bệnh võng mạc sắc tố kèm theo thoái hoá hoàng điểm

Thoái hoá hoàng điểm có thể đi kèm hay xảy ra trước các biến đổi ở chu biên của bệnh võng mạc sắc tố. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường trội hay lặn.

Bệnh võng mạc sắc tố vùng trung tâm hay gần trung tâm

Lắng đọng sắc tố hình tế bào xương ở vùng võng mạc trung tâm gây ảnh hưởng nặng nề tới thị lực và sắc giác. Nếu chỉ có vùng võng mạc gần trung tâm bị ảnh hưởng thì thị lực vẫn còn tốt.

Thoái hoá võng mạc sắc tố cạnh tĩnh mạch

Sắc tố lắng đọng dọc theo các tĩnh mạch

Loạn dưỡng võng mạc chấm trắng tiến triển

Đáy mắt có nhiều chấm trắng. Đĩa thị bạc màu, mạch máu võng mạc co nhỏ, quáng gà xuất hiện sớm. Thị trường co hẹp dần, điện võng mạc giảm hay mất. Bệnh có thể xuất hiện trong cùng một gia đình có người bị bệnh võng mạc sắc tố hay ở những bệnh nhân mắc bệnh võng mạc sắc tố xảy ra ở một vùng của võng mạc. Di truyền trội hay lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Đáy mắt chấm trắng

Cần phân biệt với loạn dưỡng tiến triển. Đáy mắt có nhiều chấm trắng rải rác, nhưng không có bạc màu đĩa thị hay mạch máu co nhỏ. Đáp ứng tối có thể bình thường hay chậm hoặc không có chức năng tế bào que. Điện võng mạc và điện nhãn cầu biến đổi.

Mù mắt bẩm sinh kiểu Leber

Trong số này có nhiều hình thái lâm sàng với nhiều đặc điểm chung và là nguyên nhân quan trọng gây mù loà ở trẻ nhỏ. Trẻ mắc bệnh có thị lực giảm sút nhiều hoặc mù. Thường có rung giật nhãn cầu nhưng phản xạ đồng tử có thể bình thường. Trẻ thường lấy ngón tay chọc vào mắt (dấu hiệu mắt tay). Các biến đổi ở đáy mắt rất đa dạng. Đáy mắt có thể bình thường hoặc bạc màu đĩa thị, mạch máu co nhỏ, đọng sắc tố võng mạc dạng muối tiêu, lộ mạch máu hắc mạc, đôi khi có đọng sắc tố ở vùng hoàng điểm. Có khi ban đầu đáy mắt bình thường, sau đó mới có những biến đổi như vừa mô tả. Điện võng mạc giảm sút hay mất, điện nhãn cầu thay đổi. Thường có giác mạc hình chóp hay giác mạc hình cầu. Cũng thường có đục thể thủy tinh. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường, cũng có khi di truyền trội.

Các bệnh loạn dưỡng võng mac trung tâm

Phân loại dựa vào lớp võng mạc bị ảnh hưởng

Lớp sợi thần kinh. Gồm có bệnh tách lớp võng mạc ở người trẻ liên kết nhiễm sắc thể X.

Biểu mô thần kinh. Gồm có bệnh Stargardt. Loạn dưỡng hoàng điểm tiến triển, di truyền trội. Loạn dưỡng tế bào nón tiến triển. Bệnh võng mạc sắc tố trung tâm.

Biểu mô sắc tố. Gồm có loạn dưỡng dạng lòng đỏ trứng gà. Đáy mắt chấm vàng. Loạn dưỡng dạng lưới Loạn dưỡng hình cánh bướm – Màng Bruch. Gồm drusen di truyền trội. Loạn dưỡng giả viêm kiểu Sorby. vết dạng mạch.

Hắc mạc. Xơ hoá hắc mạc hình cánh quạt.

Bệnh Stargardt

Được chia làm ba loại, tùy theo tiến triển bệnh.

• Trung tâm
• Trung tâm và quanh trung tâm
• Trung tâm và ngoại vi

Triệu chứng điển hình gồm có mất dần thị lực trung tâm ở cả hai mắt, xảy ra ở cả hai giới, bắt đầu từ khoảng 6 đến 20 tuổi. Lúc mói bắt đầu xuất hiện triệu chứng, đáy mắt có ít hay không có biến đổi, sau đó có những châm trắng và những vệt nhỏ ở vùng hoàng điểm, tiếp theo là những biến đổi sắc tố, sau cùng là một vùng trung tâm hình bầu dục nằm ngang bị mất sắc tố. Hiện tượng teo có thể ảnh hưởng các mao mạch hắc mạc nên bệnh cảnh cuối cùng giống như xơ hoá hắc mạc trung tâm hình cánh quạt.

Vùng quanh hoàng điểm thị trường bị ảnh hưởng, có thể dưới dạng bệnh võng mạc sắc tố hay những vệt màu vàng dạng đuôi cá nhỏ như trong bệnh võng mạc chấm vàng. Một số trường hợp, bệnh võng mạc sắc tố tiến triển tạo thành hình ảnh tế bào xương điển hình, mạch máu co nhỏ và đĩa thị bạc màu. Bệnh cảnh cuối cùng như bệnh võng mạc sắc tố có ảnh hưởng vùng hoàng điểm. Thị lực giảm, sắc giác bị ảnh hưởng nhẹ. Điện võng mạc bình thường nhưng điện nhãn cầu có thể bị ảnh hưởng nhẹ. Khi phần võng mạc chu biên và quanh vùng trung tâm bị ảnh hưởng thì các xét nghiệm chức năng sẽ bị ảnh hưởng rõ hơn.

Thường di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường. Trong trường hợp di truyền trội, bệnh xuất hiện muộn hơn và chỉ ảnh hưởng vùng võng mạc trung tâm.

Loạn dưỡng tế bào nón tiến triển

Di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường. Có mang hầu hết các đặc điểm của loạn dưỡng tế bào nón bẩm sinh nhưng tiến triển. Sợ ánh sáng, thích nơi chiếu sáng ít, mù màu. Điện võng mạc pha sáng dưới mức bình thường, pha tối bình thường, chậm đáp ứng với nháy sáng. Đáy mắt bình thường hay vùng hoàng điểm có dạng hạt nhẹ.

Loạn dưỡng dạng lòng đỏ trứng gà. Bệnh Best

Di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường, bệnh cảnh rất thay đổi. Có xuất hiện hình ảnh giống lòng đỏ trứng gà ở vùng hậu cực, vào lứa tuổi 40-60 tuổi. Tổn thương có thể vỡ tạo hình ảnh quả trứng bị khuây hay trở thành dạng nang, dần thành teo hắc võng mạc. Một số không có giai đoạn lòng đỏ trứng và chỉ có biểu hiện teo. Đôi khi có nhiều tổn thương dạng lòng đỏ trứng gà, có khi đĩa lòng đỏ trứng gà biến mất để lại một hoàng điểm hoàn toàn bình thường, nhưng khi teo xảy ra, thị lực giảm sút nhiều. Vị trí tổn thương nằm ở biểu mô sắc tố. Điện võng mạc hoàn toàn bình thường. Di truyền trội không đều.

Đáy mắt chấm vàng

Võng mạc có nhiều chấm màu vàng nhạt, có hình đuôi cá nhỏ, ranh giới không rõ ràng, có thể đúc nhập với nhau. Một số trường hợp hoàng điểm bị ảnh hưởng. Không có triệu chứng nếu hoàng điểm không bị ảnh hưởng. 50% bệnh xuất hiện lúc dưới 30 tuổi, người trẻ nhất được phát hiện là 7 tuổi. Điện võng mạc bình thường, điện nhãn cầu có thể bị giảm nhẹ. Bệnh có thể có trong hội chứng Alport và những bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Loạn dưỡng dạng lưới Sjogren

Đây là một bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường, võng mạc có lưới sắc tố. Gặp ở trẻ nhỏ, lưới sắc tố lan rộng ảnh hưởng hầu hết võng mạc trung tâm. Thị lực thường không bị ảnh hưởng.

Drusen màng Bruch di truyền trội

Bệnh thoái hoầ hắc mạc kiểu Tay, kiểu Doyne, loạn dưỡng hyaline màng Bruch, thể dạng keo vùng hoàng điểm. Đặc điểm là có nhiều chấm màu vàng hay trắng nhạt ở vùng võng mạc trung tâm. Bệnh luôn ở hai mắt và có dạng hình tô ong. Kích thước thay đổi theo từng trường hợp và có thể có đọng sắc tố ở một điểm nào đó. Bệnh có thể xảy ra ở trẻ nhỏ nhưng thường thấy sau 20 tuổi và cả hai giới cùng bị. Muộn hơn biểu mô sắc tố bị gián đoạn và thị lực bị ảnh hưởng nặng nề. Giải phẫu bệnh thấy có nhiều lắng đọng hyaline ở màng Bruch gây gián đoạn và biến dạng màng Bruch. Di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

Loạn dưỡng Sorby di truyền trội.

Đáy mắt có phù nề, xuất huyết và xuất tiết tiến triển dần thành sẹo và tăng sinh sắc tố. Bệnh ảnh hưởng cả hắc và võng mạc. Drusen có ở một số bệnh nhân. Có rách màng Bruch. Di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

Hội chứng Sjorgen-Larson

Ngứa bẩm sinh, thiểu năng tâm thần, liệt hai bên co thắt. Đại đa số các trường hợp có teo biểu mô sắc tố ở vùng hoàng điểm. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Đọng biểu mô sắc tố vùng hoàng điểm do tuổi già

Có nhiều dạng khác nhau, yếu tố di truyền cần được cân nhắc.

Vết dạng mạch

Vết dạng mạch là những vệt màu xám, nâu hay đỏ nhạt toả ra theo hình nan hoa từ vành teo quanh đĩa thị. Các vết này nằm giữa các mạch máu võng mạc và hắc mạc, là do vết rạn nứt của màng Bruch. Thường có kèm theo thoái hoá hoàng điểm xuất huyết, đôi khi có Drusen đĩa thị. Có thể xảy ra kèm theo những bệnh khác như bệnh giả u vàng da mất khả năng chun giãn trong hội chứng Groenblad Strandberg, di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Loạn dưỡng hắc mạc

Các bệnh này có đặc điểm là nghẽn tắc tuần hoàn hắc mạc. Xơ hoá hắc mạc được chẩn đoán khi quan sát thấy các mạch máu hắc mạc có màu trắng. Có bệnh nhân thị lực vẫn bình thường, có bệnh nhân thị lực bị giảm nặng. Chụp mạch thấy rõ mạch máu hắc mạc do biểu mô sắc tố bị teo, mao mạch hắc mạc có thể hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên ở những trường hợp thị lực giảm nặng, không quan sát được mao mạch hắc mạc. ở một số trường hợp có nghẽn hoàn toàn mạch máu hắc mạc ở một vùng nào đó của võng mạc. Thường không có hiện tượng tiến triển từ teo mao mạch hắc mạc vùng thành teo toàn bộ mao mạch hắc mạc, trừ trong nhóm di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X. Các thoái hoá hắc mạc được phân loại như sau:

• Teo hắc mạc trung tâm

Chỉ teo lớp mao mạch hắc mạc

Teo mạch máu hắc mạc toàn bộ

• Teo hắc mạc toả lan

Chỉ teo lớp mao mạch hắc mạc

Teo toàn bộ mạch máu hắc mạc. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường và liên kết nhiễm sắc thể X.

Teo hắc mạc trung tâm

Có thể ảnh hưởng vùng hoàng điểm, vùng cạnh hoàng điểm hay quanh gai thị, còn có tên là xơ hoá hắc mạc loang lổ vùng trung tâm, dạng vòng quanh gai thị.

Bệnh thường xuất hiện trong khoảng 20 – 40 tuổi, biểu mô sắc tố bị loang lổ thành chấm hay thành vệt, sau đó bị teo tạo bệnh cảnh lâm sàng của xơ hoá hắc mạc. Chụp mạch huỳnh quang thấy không có mao mạch hắc mạc, nhưng vẫn còn các mạch máu lớn. Thị lực trung tâm bị ảnh hưởng khi hoàng điểm bị tổn thương. Điện võng mạc và điện nhãn cầu thường bất thường. Di truyền trội hay lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Teo toàn bộ vùng trung tâm

Có thể ảnh hưởng tới những vị trí sau:

• Chỉ ở vùng hoàng điểm hay tất cả võng mạc trung tâm. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.
• Teo phía mũi và phía thái dương. Di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.
• Teo quanh gai thị. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Tuổi xuất hiện bệnh rất thay đổi. Teo hoầng điểm bắt đầu từ khoảng 35-55 tuổi, ở trẻ em hay có những ổ ở phía thái dương, teo quanh gai thị hay xuất hiện vào khoảng 25 tuổi. Vùng bị ảnh hưởng phù nề có màu xám nhạt, biểu mô sắc tố lôm đốm và bị teo, sau đó teo mạch máu hắc mạc, để lại một vài di tích mạch máu còn sót lại. Thị lực bị ảnh hưởng nặng nếu vùng hoàng điểm bị tổn thương, đáp ứng tối, điện võng mạc và điện • nhãn cầu bất thường.

Teo mao mạch hắc mạc toả lan

Còn gọi là xơ hoá hắc mạc toả lan, tiến triển tương tự như trong teo mao mạch hắc mạc trung tâm. Bệnh bắt đầu bằng teo biểu mô sắc tố bắt đầu ở trung tâm và lan ra phía ngoại vi. Khi bệnh tiến triển, các mạch máu võng mạc có thể bị co nhỏ, đĩa
thị bạc màu. Thị lực bị ảnh hưởng nếu hoàng điểm nằm trong vùng bị teo. Các test chức năng võng mạc bị ảnh hưởng nặng. Thường di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

* Teo mạch máu hắc mạc toàn bộ toả lan

Bệnh bắt đầu vào khoảng 20-30 tuổi, ở gần vùng chu biên, lan dần về phía trung tâm và phía ngoại vi để ảnh hưởng toàn bộ võng mạc. Vùng bị ảnh hưởng có ranh giới rõ và đúc nhập vào nhau. Quáng gà xuất hiện sớm, nhưng thị lực trung tâm vẫn được bảo tồn cho đến giai đoạn cuối của bệnh. Có thế có cận thị và đục thể thủy tinh. Các test chức năng bị ảnh hưởng nặng nề, di truyền lặn hay trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

~ Bệnh teo hắc mạc và xơ hoá hắc mạc liên kết nhiễm sắc thể X

Xảy ra ở nam giới, bệnh bắt đầu sớm khi còn nhỏ, với những biến đổi sắc tố dạng hạt nhỏ, tiến triển thành teo hắc mạc toàn bộ, toàn bộ đáy mắt bị ảnh hưởng, chỉ còn những di tích mạch máu và đọng sắc tố ngoài các mạch máu võng mạc trên nền củng mạc. Quáng gà xuất hiện sớm, thị lực còn duy trì cho tối giai đoạn muộn, khi hoàng điểm bị ảnh hưởng. Tốc độ tiến triển bệnh thay đổi, bệnh nhân có thể mù sớm lúc 20 tuổi hay muộn hơn khi 70 tuổi; ở nam giới, có khi có vùng bị xơ hoá hắc mạc kèm với những vùng teo hắc mạc. Điểm này khác với những vùng teo hắc mạc khác, thường có giai đoạn xơ hoá tiến triển thành teo hắc mạc toàn bộ. Bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X. Nữ mang gen bệnh có thể có những biến đổi sắc tố ở võng mạc gần chu biên và teo biểu mô sắc tố, nhưng không tiến triển.

Thoái hoá dịch kính võng mạc

• Bệnh Wagner

Cận thị, bong dịch kính phía sau, đọng sắc tố hắc mạc, teo mạch máu võng mạc và đọng sắc tố võng mạc nhẹ. Thoái hoá rào, lỗ võng mạc và bong võng mạc hay xảy ra sau đó, hay có đục thể thủy tinh. Bệnh di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

• Bệnh Favre-Goldman

Bệnh này tương tự như bệnh Wagner ở chỗ dịch kính và võng mạc chu biên bị thoái hoá và có đục thể thủy tinh. Ngoài ra còn có những đặc điểm khác như quáng gà, thoái hoá võng mạc sắc tố, tách lớp hoàng điểm và điện võng mạc bị tắt. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

Đôi khi có bất thường xương đi kèm cận thị và thoái hoá dịch kính võng mạc. Thường gặp nhất là khe hở vòm miệng, kèm theo thiểu sản xương hàm trên, sống mũi hẹp.

Bệnh ung thư võng mạc hay retinobastoma

Khối u võng mạc cảm thụ xuất hiện ở trẻ nhỏ đôi khi mang tính di truyền. Đại đa số xuất hiện trong ba năm đầu của trẻ và biểu hiện lúc sáu tuổi. Bệnh rất hiếm gặp ở người lớn. Biểu hiện ánh mắt mèo mù là do khối u võng mạc phát triển ra phía trưổc sát tới thể thủy tính, phản chiếu ánh sáng qua đồng tử. Nhãn cầu giãn to, chẩn đoán dựa vào bề mặt khối u có nhiều mạch máu võng mạc phân nhánh. Đôi khi thấy các vết calci hoá trên lâm sàng hay dựa vào X quang. 65% biểu hiện bệnh ở một bên mắt, 35% bệnh biểu hiện ở cả hai mắt, mắt thứ hai bị bệnh sau mắt thứ nhất vài tháng. Trong trường hợp bị bệnh cả hai mắt, có thế có nhiều khôl u rải rác khắp võng mạc. u lan ra toàn bộ con mắt, dọc theo thị thần kinh vào não, qua ống củng mạc vào hốc mắt, di căn vào não, sọ tạng, xương và hạch bạch huyết. Điều trị bằng cách khoét bỏ nhãn cầu, tia xạ hay hoá trị liệu. Tỷ lệ xuất hiện bệnh là khoảng 1/16000 trẻ.

– Di truyền

Đa số bệnh xuất hiện rải rác, do đột biến gen mô thân hay đột biến gen mầm. Những trường hợp bị bệnh một mắt, 85% là đột biến gen mô thân. Những trường hợp bị bệnh hai mắt hầu như là luôn do đột biến gen mầm. Trong trường hợp thứ hai, gen truyền cho đứa con tiếp theo và cho các thế hệ sau theo kiểu di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường không đều. Khoảng 40% con cái biểu hiện bệnh. Một số có thể truyền bệnh mà không biểu hiện bệnh. Hiếm hơn có một số bệnh tự làm sẹo mà vẫn truyền bệnh cho con cái. Cho nên phải khám cha mẹ của những đứa trẻ bị retinoplasma xem đáy mắt họ có sẹo hay không;ưổc lượng khoảng 10% số người mang gen không biểu hiện bệnh, 30% biểu hiện một bên mắt, 60% còn lại biểu hiện cả hai bên mắt.

– Lời khuyên di truyền

Những trường hợp gia đình có người mắc bệnh một bên hay hai bên, 40-45% con cái tiếp theo mắc bệnh. 10% số con cái không mắc bệnh có mang gen bệnh và 7% con cái của những người đó có nguy cơ mắc bệnh.

Thị thần kinh

Dị dạng bẩm sinh

Khuyết (colobomata)

Khuyết đầu thị thần kinh thường kèm theo khuyết hắc võng mạc hay dị dạng não. Di truyền lặn hay trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

Thiểu sản thị thần kinh

Đây là một trong những nguyên nhân quan trong gây nên mù loà ở trẻ nhỏ. Bệnh có thể ở một hay cả hai bên nhưng thị lực hầu như luôn bị ảnh hưởng. Đĩa thị nhỏ, bạc màu hay có màu xám vây quanh có quầng màu xám nhạt. Các mạch máu võng mạc phân bố bất thường. Có thể xuất hiện đơn độc hay đi kèm các dị dạng ở não trước, não úng thuỷ, loạn sản vách mũi- hốc mắt, hở toàn bộ não, không có mũi. Có thể gặp trong không có mống mắt. Cần phân biệt với teo thị thần kinh bẩm sinh và teo thị thần kinh thứ phát sau bệnh võng mạc.

Drusen đĩa thị

Đây là bệnh khá thường gặp và quan trọng vì nó gây ra giả phù gai thị. Bản thân Drusen không quan sát thấy được khi còn ít tuổi mà thường biểu hiện dưới dạng phù nề đĩa thị và bò đĩa không đều. Phát hiện nhờ chụp mạch huỳnh quang, khi
tuổi càng cao thì cẫng quan sát thấy drusen rõ trên bờ mặt đĩa thị. Có thể ảnh hưởng tới thị giác và làm giãn rộng điểm mù. Di truyền trội không đều, khám các thành viên khác trong gia đình cũng có thể thấy có giả phù gai thị.

Teo thị thần kinh di truyền

• Nguyên phát

Trong nhóm này, thoái hoá thị thần kinh không phải là thứ phát sau một bệnh di truyền nào khác mà đôi khi kèm theo bệnh lý thần kinh, đặc biệt là thoái hoá hệ thần kinh trung ương di truyền. Bao gồm mất điều hoà tiểu não trong đó bệnh võng mạc sắc tố và liệt vận nhãn có thể xảy ra, thoái hoá tủy sống tiểu não, bệnh thần kinh vận động và cảm thụ, thoái hoá dây thính giác. Teo thị thần kinh có thể xuất hiện âm ỉ hay cấp tính như trong bệnh Leber.

• Loạn bẩm sinh hay xuất hiện ở trẻ nhỏ

Hiếm gặp, gây nên giảm thị lực nặng đôi khi có rung giật nhãn cầu. Đĩa thị bạc màu, mạch máu có thể co nhỏ. cần phân biệt với mù mắt bẩm sinh: Leber, điện võng mạc tắt. Di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường.

• Teo thị thần kinh có biến chứng kiểu Behr

Xuất hiện trong khoảng mười năm đầu của cuộc đòi, bên cạnh thị lực kém, đứa trẻ có thiểu năng tinh thần và mất điều hoà. Nguyên nhân không rõ, có thể liên quan đến mất điều hoà tiểu não di truyền. Di truyền liên kết nhiễm sắc thể thường trội hay lặn.

• Teo thị thần kinh kèm theo bệnh đái tháo đường ở trẻ nhỏ (hội chứng Wolfram-Tyrer)
• Teo thị thần kinh di truyền trội

Thường bị chẩn đoán nhầm là teo thị thần kinh Leber, nhưng bệnh này hay gặp hơn. Đặc điểm phân biệt quan trọng là di truyền trội, triệu chứng ban đầu xuất hiện muộn, tiến triển chậm nên thị lực có thể chỉ bị ảnh hưởng nhẹ trong nhiều năm. Cát đặc điểm khác như thị trường chu biên còn nguyên, ám điểm gai hoàng điểm, gai thị bạc màu phía thái dương, thị trường ghi với test màu xanh hẹp hơn so với bằng test màu đỏ. Có loạn sắc giác mắc phải. Di truyền liên kết nhiễm sắc thể thường.

– Teo thị thần kinh di truyền kiểu Leber.

Bệnh biểu hiện như viêm thị thần kinh ở một bên mắt, thị lực giảm đột ngột và không bao giờ hồi phục. Thường xuất hiện trong khoảng từ 18 đến 23 tuổi, nhưng cũng có thể từ 5 đến 65 tuổi. Vì bó gai hoàng điểm luôn bị ảnh hưởng nên thị lực trung tâm giảm, trong giai đoạn cấp có thể quan sát thấy nhiều mạch máu nhỏ ngoằn nghèo trên đĩa thị, nhiều người cho đó là dấu hiệu đặc trưng của bệnh.