Biểu hiện và xử trí các đe dọa chức năng sống ở trẻ em

Phần lớn các trường hợp tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện đều có thể ngăn ngừa được nếu được phát hiện sớm và xử trí ngay sau khi đến bệnh viện.

Phân loại và nhận biết các dấu hiệu đe dọa chức năng sống là một quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh khi trẻ được đưa đến bệnh viện và xếp trẻ vào một trong các nhóm sau:

• Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần điều trị ngay lập tức.
• Trẻ có dấu hiệu cần ưu tiên là những trẻ có nguy cơ tử vong cao, cần được khám ưu tiên trong lúc đợi, để được đánh giá và được điều trị không chậm trễ.
• Trẻ không cấp cứu là những trẻ không nặng, có các dấu hiệu không nằm trong 2 nhóm trên.

NHẬN BIẾT CÁC DẤU HIỆU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Các dấu hiệu đe dọa tính mạng bao gồm:

• Tắc nghẽn đường thở.
• Suy hô hấp nặng.
• Tím tái trung tâm.
• Các dấu hiệu sốc.
• Hôn mê.
• Co giật.

Việc nhận biết các dấu hiệu này phải được thực hiện ở nơi tiếp nhận bệnh nhân trong bệnh viện, trước khi làm bất kỳ thủ tục hành chính nào như thủ tục đăng ký khám HOẶC ngay khi bệnh nhân nhập khoa cấp cứu. Do đó phải tổ chức một trình tự để bệnh nhân khi đến viện tuân theo. Trẻ phải được phân loại trước khi bà mẹ ngồi vào phòng đợi. Cần có một y tá đánh giá nhanh tình trạng từng trẻ trước khi cân và trước khi làm thủ tục đăng ký khám.

Đánh giá ban đầu đường thở và thở

Nhận biết dấu hiệu suy hô hấp:

Thở gắng sức

Khi mức độ thở gắng sức tăng lên là biểu hiện nặng của các bệnh hô hấp. Cần đánh giá những chỉ số quan trọng sau đây:

Tần số thở

Trẻ nhỏ có thể thở từ 30 – 90 lần /phút tùy thuộc vào trạng thái và hoạt động của trẻ. cần sử dụng nhịp thở như là công cụ để nhận định sự thay đổi lâm sàng tốt lên hay xấu đi.

Khi có biểu hiện rối loạn nhịp thở, thở nhanh để tăng thông khí do bệnh của phổi hoặc có cản trở đường thở, hoặc toan máu. Nhịp thở chậm thể hiện suy yếu sau gắng sức, tăng áp lực nội sọ hoặc giai đoạn gần cuối.
Bảng 2.1. Nhịp thở bình thường của bệnh nhân theo tuổi

Rút lõm lồng ngực

Co rút cơ liên sườn, hạ sườn và các hõm ức đều thể hiện thở gắng sức. Có thể dễ gặp những dấu hiệu này ở trẻ nhỏ hơn vì thành ngực của chúng mềm hơn. Nếu những dấu hiệu này có ở trẻ lớn (6-7 tuổi trở lên) thì chứng tỏ có suy thở nghiêm trọng. Mức độ rút lõm thể hiện mức độ khó thở. Khi trẻ đã thở gắng sức lâu và suy yếu đi, thì dấu hiệu rút lõm lồng ngực cũng mất đi.

Tiếng ồn thì hít vào, thở ra

Tiếng thở thô ráp thì hít vào (stridor – thở rít) là dấu hiệu của tắc nghẽn ở tại vùng hầu và thanh quản. Khi tắc nghẽn nhiều có thể có tiếng thở ồn ở cả thì thở ra, nhưng thường gặp tiếng thở rít nhiều hơn. Khò khè gặp ở những trẻ có tắc nghẽn đường hô hấp dưới và thường nghe thấy ở thì thở ra. Thì thở ra kéo dài cũng thể hiện có tắc hẹp đường thở dưới. Mức độ to nhỏ của tiếng ồn không tương ứng với độ nặng của bệnh.

Thở rên

Thở rên là biểu hiện để cân bằng áp lực dương cuối kỳ thở ra và chống xẹp phổi ở cuối kỳ thở ra ở những trẻ có “phổi cứng”. Đây là dấu hiệu rất nặng của đường thở và đặc trưng ở trẻ nhỏ bị viêm phổi hoặc phù phổi cấp. Cũng có thể gặp dấu hiệu này ở những trẻ có tăng áp lực nội sọ, chướng bụng hoặc viêm phúc mạc.

Sử dụng cơ hô hấp phụ

Cũng như người lớn, khi cần thở gắng sức nhiều hơn có thể cần sử dụng đến cơ ức đòn chũm. Ở trẻ nhỏ, cơ ức đòn chũm co rút làm cho đầu gật gù theo nhịp thở, làm cho động tác này trở nên kém hiệu quả hơn.

Phập phồng cánh mũi

Dấu hiệu phập phồng cánh mũi hay gặp ở trẻ nhỏ có suy thở.

Thở hắt ra

Đây là dấu hiệu khi thiếu oxy nặng và có thể là dấu hiệu của giai đoạn cuối. Quan sát di động lồng ngực (hoặc, ở trẻ nhỏ, di động phần bụng) bạn sẽ ước lượng được lượng khí hít vào và thở ra. Có thể nghe rì rào phế nang, hoặc tiếng thở kiểu khí quản. Phổi câm là dấu hiệu đặc biệt nguy hiểm.

Hậu quả của suy thở lên các cơ quan khác

Nhịp tim

Thiếu oxy dẫn đến nhịp tim nhanh ở trẻ lớn và trẻ nhỏ. Trẻ quấy khóc và sốt cũng làm tăng nhịp tim, làm cho dấu hiệu này không đặc hiệu. Thiếu oxy máu nặng hoặc kéo dài sẽ làm nhịp tim chậm và là giai đoạn cuối.

Màu sắc da

Thiếu oxy máu (do giải phóng catecholamin) gây co mạch và da nhợt. Tím là dấu hiệu muộn và dấu hiệu nặng giai đoạn cuối của thiếu oxy máu. ở những trường hợp suy hô hấp cấp khi thấy được dấu hiệu tím trung tâm là lúc bệnh nhân sắp ngừng thở. Ở những trẻ có thiếu máu, mặc dù có thiếu oxy máu nhưng trẻ không tím. Một số trẻ bị tím do bệnh tim. Những trẻ này gần như không đổ tím kể cả khi được cung cấp oxy.

Tri giác

Trẻ có thiếu oxy máu hoặc tăng C0₂ máu sẽ kích thích vật vã hoặc li bì. Khi bệnh nặng lên trạng thái li bì sẽ rõ rệt hơn và đến mức hôn mê. Những dấu hiệu này đặc biệt có giá trị nhưng thường khó thấy ở trẻ nhỏ. Bô’ mẹ trẻ có thể nói “trẻ không bình thưòng”. Bác sĩ phải đánh giá mức độ tri giác của trẻ dựa vào tiếp xúc bằng mắt, đáp ứng với lời nói, và nếu cần, đáp ứng với kích thích đau. Khi có giảm trương lực cơ là bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thần kinh trung ương do thiếu oxy.

Đánh giá lại

Chỉ theo dõi nhịp thở, mức độ rút lõm,… là đã có những thông tin quan trọng, nhưng chưa đủ. cần thường xuyên đánh giá lại để phát hiện xu hướng diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân.

Đánh giá bước đầu tuần hoàn

Nhận biết nguy cơ suy tuần hoàn:

Tình trạng tim mạch

• Nhịp tim

Nhịp tim có thể tăng lên ở giai đoạn đầu của sốc do sự giải phóng catecholamin và để bù lại mất dịch. Nhịp tim, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, có thể rất cao (đến 220 nhịp /phút).

Bảng 2.2. Nhịp tim và huyết áp tâm thu theo tuổi

Mạch chậm bất thường, nhịp tim chậm là khi nhịp tim ít hơn 60 lần/phút hoặc giảm nhịp tim nhanh chóng cùng với biểu hiện suy giảm cấp máu. Đây là dấu hiệu nặng ở giai đoạn cuối.

• Độ nảy của mạch

Có thể trong sốc nặng, huyết áp vẫn duy trì được, dấu hiệu chỉ điểm là cần so sánh độ nảy của mạch ngoại biên và trung tâm. Khi không bắt được mạch ngoại biên và mạch trung tâm bắt yếu là dấu hiệu của sốc, và đã có tụt huyết áp. Mạch nảy mạnh có thể gặp trong cả khi tăng thể tích tuần hoàn (ví dụ trong nhiễm khuẩn huyết), cầu nối động – tĩnh mạch trung tâm (ví dụ còn ống động mạch) hoặc khi có tăng C0₂ máu.

• Dấu hiệu đầy mao mạch trở lại (refill)

Khi ấn da ở vùng trung tâm – vùng ức, trong 5 giây, dấu hiệu đầy mao mạch trở lại sẽ xuất hiện trong 2-3 giây. Khi thời gian đầy mao mạch trở lại kéo dài hơn thể hiện giảm cấp máu ngoại biên. Đây là dấu hiệu rất tốt phát hiện sớm sốc nhiễm khuẩn, khi trẻ có thể vẫn tỉnh táo, chi ấm. Không nên sử dụng riêng lẻ các dấu hiệu này để đánh giá sốc hoặc đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị.

• Huyết áp động mạch

Có thể ước lượng được huyết áp tâm thu theo tuổi dựa vào công thức sau: huyết áp tâm thu = 80 + (năm tuổi X 2). cần sử dụng băng đo huyết áp đúng kích cỡ để có được kết quả đo chính xác. Chiều dài của băng đo cần bằng khoảng 80% chiều dài cánh tay, và che phủ được 40% chu vi cánh tay.

Bảng 2.3. Huyết áp tâm thu theo tuổi

Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn của giai đoạn cuối của suy tuần hoàn. Khi đã có hạ huyết áp là sắp có nguy cơ ngừng tim. Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân hoặc là hậu quả của hôn mê và tăng áp lực nội sọ.

Ảnh hưởng của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác

• Cơ quan hô hấp

Nhịp thở nhanh, sâu, nhưng không có co kéo lồng ngực, là hậu quả của toàn máu do suy tuần hoàn gây ra.

• Da

Da ẩm, lạnh, nhợt nhạt ở vùng ngoại biên là biểu hiện của giảm cấp máu. Khu vực da lạnh có thể gần ỏ vùng trung tâm hơn nếu suy tuần hoàn tiếp tục nặng lên.

• Tri giác

Trẻ có thể kích thích vật vã hoặc lơ mơ, li bì đến hôn mê nếu có suy tuần hoàn. Đây là hậu quả của giảm cấp máu não. Ở trẻ nhỏ, bố mẹ trẻ có thể nói “trẻ không được bình thường”.

• Nước tiểu

Lượng nước tiểu ít hơn 1ml/kg/giờ ở trẻ và ít hơn 2ml/kg/giờ ở trẻ nhũ nhi là dấu hiệu giảm cấp máu thận trong sốc. cần khai thác nếu có thiểu niệu hoặc vô niệu trong bệnh sử.

Suy tim

Những dấu hiệu sau sẽ gợi ý suy thở do nguyên nhân tim mạch:

• Tím, không đáp ứng với oxy.
• Nhịp tim nhanh không tương ứng với mức độ khó thở.
• Tĩnh mạch cổ nổi.
• Tiếng thổi tâm thu / nhịp ngựa phi.
• Gan to.
• Không bắt được mạch đùi.

Đánh giá ban đầu chức năng thần kinh

Nhận biết nguy cơ tổn thương thần kinh trung ương

Thiếu oxy tổ chức hoặc sốc đều có thể gây rối loạn ý thức. Vì vậy, bất cứ rối loạn nào xảy ra khi đánh giá theo ABC cũng phải được xem xét trước khi kết luận rối loạn ý thức là do nguyên nhân thần kinh.

Cả suy hô hấp và suy tuần hoàn đều có thể gây ảnh hưởng đến chức năng thần kinh trung ương. Tất nhiên, những tổn thương trực tiếp thần kinh trung ương (viêm màng não, tăng áp lực nội sọ do chấn thương, hoặc do động kinh) cũng có thể gây suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Chức năng thần kinh

• Mức độ tri giác

Có thể đánh giá nhanh ý thức của bệnh nhân ở một trong 4 mức sau đây:

A:-Tỉnh táo (ALERT)

V: Đáp ứng với lời nói (VOICE)

P: Đáp ứng với đau (PAIN)

U: Không đáp ứng (UNRESPONSIVE)

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với lời nói, cần đánh giá đáp ứng với kích thích đau. Kích thích đau vùng trung tâm có thể ấn, cấu véo ở vùng xương ức, hoặc giật tóc mai. Một trẻ không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng với đau nhiều là đã có dấu hiệu của hôn mê, tương đương với điểm 8 Glasgow.

• Tư thế

Có nhiều trẻ mắc những bệnh nặng ở các cơ quan có biểu hiện giảm trương lực cơ. Những tư thế co cứng như bóc vỏ (tay co, chân duỗi) hoặc mất não (tay duỗi, chân duỗi) là biểu hiện tổn thương não ở trẻ em. Những tư thế này có thể bị nhận diện nhầm như là pha tăng trương lực cơ trong cơn co giật. Vậy nên, cần kích thích đau để nhận định những tư thế này.

Dấu hiệu cổ cứng và thóp phồng ở trẻ nhỏ gợi ý về bệnh viêm màng não.

• Đồng tử

Nhiều loại thuốc và tổn thương não có thể làm thay đổi kích thước và phản xạ của đồng tử. Dù sao, những dấu hiệu đồng tử quan trọng cần tìm là: giãn đồng tử, đồng tử không phản xạ, hoặc đồng tử 2 bên không cân xứng là những dấu hiệu tổn thương não nặng.

Ảnh hưởng đến hệ hô hấp do tổn thương thần kinh trung ương

Có những kiểu thở bất thường do tăng áp lực nội sọ. Những kiểu thở này có thể thay đổi từ mức tăng thông khí cho đến kiểu thở Cheyne – Stokes hoặc ngừng thở. Những kiểu thở bất thường này ở bệnh nhân hôn mê chứng tỏ có tổn thương ở não giữa và não sau.

Ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn do tổn thương thần kinh trung ương

Khi có dấu hiệu chèn ép hành não do tụt kẹt thường kèm theo tăng huyết áp và nhịp tim chậm (đáp ứng kiểu Cushing). Đây là dấu hiệu của giai đoạn cuối.

• Khám toàn thân

Mặc dù trong phần khám và đánh giá ban đầu không bao gồm khám toàn thân, nhưng việc khám tổng thể những trẻ bị bệnh nặng có thể cho gợi ý về nguyên nhân gây bệnh và giúp cho phần điều trị dễ dàng hơn.

• Nhiệt độ

Khi trẻ có sốt thường gợi ý đến nguyên nhân bệnh là do nhiễm trùng, nhưng cũng có thể sốt là do co giật hoặc rét run kéo dài.

• Phát ban

Khám toàn thân trẻ có thể thấy các dạng phát ban, từ dạng mẩn gặp trong phản ứng dị ứng, hoặc ban xuất huyết, tụ máu trong nhiễm khuẩn huyết hoặc trẻ bị xâm hại, hoặc mề đay lớn có phỏng nước gặp trong phản ứng dị ứng và một số dạng nhiễm trùng.

Tóm tắt: Đánh giá lâm sàng một trẻ nhanh chóng bao gồm:

(A) Đường thở và (B) thở Thở gắng sức Nhịp thở / tần số thở Tiếng thở rít / thở khò khè Nghe thông khí Màu da

• Tuần hoàn

Nhịp tim

Độ nảy của mạch Dấu hiệu refill Nhiệt độ

• Chức năng thần kinh

Tri giác tư thế

Đồng tử

Toàn bộ quá trình khám kéo dài khoảng 1 phút

Khi đã đảm bảo đường thở (A), thở (B) và tuần hoàn (C) ổn định thì xem xét điều trị phù hợp tùy thuộc vào nguyên nhân. Khi cân nhắc điều trị cần thường xuyên đánh giá lại theo ABCD để xem xét diễn tiến của bệnh và xử trí phù hợp.

CÁCH TIẾP CẬN MỘT TRẺ BỊ BỆNH NẶNG

Xử trí cấp cứu một trẻ cần phải đánh giá nhanh và can thiệp kịp thời. Các bước tiếp cận một trẻ bị bệnh nặng gồm:

• Đánh giá bước đầu và hồi sức.
• Đánh giá bưóc hai và điều trị cấp cứu.
• Ổn định và vận chuyển bệnh nhân đến đơn vị điều trị.

Đánh giá bước đầu và hồi sức

Khi gặp bệnh nhân nặng cần tiến hành đánh giá nhanh các chức năng seing, cần hoàn thành đầy đủ đánh giá bước đầu và hồi sức cho bệnh nhân trước khi tìm hiểu kỹ hơn trong phần đánh giá bước hai. Đánh giá ban đầu và hồi sức bao gồm các bước xử trí theo ABC và đánh giá chức năng thần kinh (D).

Đường thở (Airway)

• Đánh giá ban đầu
• Đánh giá sự thông thoáng đường thở theo trình tự:

+ Nhìn di động lồng ngực và bụng.

+ Nghe thông khí phổi.

+ Cảm nhận luồng khí thở chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân thỏ tự nhiên.

• Nếu trẻ nói được hoặc khóc được chứng tỏ đường thở thông thoáng, hô hấp đảm bảo.
• Nếu trẻ tự thở, chú ý đến các dấu hiệu khác có thể gợi ý tắc đường hô hấp trên như:

+ Tiếng thở rít.

+ Các dấu hiệu co kéo.

• Nếu không có bằng chứng chắc chắn về sự lưu thông của đường thở thì làm kỹ thuật ấn hàm và nâng cằm, sau đó đánh giá lại. Nếu đường thở vẫn chưa lưu thông thì có thể tiến hành mở miệng bệnh nhân và thổi ngạt (xem phần Cấp cứu cơ bản).
• Hồi sức

Bằng các kỹ thuật: nhìn, nghe và cảm nhận mà thấy đường thở không thông thoáng thì có thể mở thông đường thở bằng:

• Kỹ thuật nâng cằm và ấn hàm.

• Điều chỉnh tư thế bệnh nhân để đảm bảo sự thông thoáng.
• Có thể đặt nội khí quản (NKQ) nếu thấy cần thiết.

Hô hấp (Breathing)

• Đánh giá han đầu

Đường thở thông thoáng chưa chắc thông khí đã đầy đủ. Thông khí chỉ đạt được hiệu quả khi có sự phôi hợp của trung tâm hô hấp, phổi, cơ hoành và các cơ lồng ngực.

• Hồi sức
• Sử dụng oxy lưu lượng cao (151/phút) cho những bệnh nhân có rốì loạn hô hấp hoặc thiếu oxy tổ chức. Sử dụng oxy lưu lượng cao qua mặt nạ không thở lại có túi dự trữ cho bệnh nhân không phải đặt ống NKQ.
• Những bệnh nhân có suy hô hấp cần được thông khí với oxy qua mặt nạ có van và túi hoặc đặt ống NKQ và cho thở áp lực dương ngắt quãng.

Tuần hoàn (Circulation)

• Đánh giá ban đầu

Các bước đánh giá tuần hoàn đã được mô tả.

• Hồi sức
• Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn (sốc) nên được cho thở oxy qua mặt nạ, hoặc qua ống NKQ (nếu cần phải đặt ống để kiểm soát đường thở).
• Sử dụng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền trong xương để truyền ngay dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo với lượng dịch là 20ml/kg và lấy các mẫu máu xét nghiệm ngay thời điểm này.

Đánh giá chức năng thần kinh

• Đánh giá ban đầu

Thiếu oxy tổ chức hoặc sốc đều có thể gây rối loạn ý thức. Vì vậy cần đánh giá theo ABC trước khi xem xét các rối loạn ý thức là do nguyên nhân thần kinh. Thêm nữa, cần làm test đường máu trước bất cứ trẻ nào có suy giảm tri giác hoặc co giật.

• Hồi sức
• Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức ở mức độ p hoặc ư (chỉ đáp ứng với đau hoặc không đáp ứng), phải cân nhắc đặt ống NKQ để kiểm soát đường thở.
• Điều trị hạ đường huyết bằng dung dịch glucose 10% 5ml/kg. Trước khi truyền đường, lấy máu xét nghiệm đường và các xét nghiệm.

Đánh giá bước hai và điều trị cấp cứu

Chỉ được thực hiện sau khi đã tiến hành đánh giá ban đầu và điều trị các dấu hiệu đe dọa tính mạng. Đánh giá bước hai gồm hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm đặc hiệu. Đánh giá này khác với các bệnh án và thăm khám thông thường ở chỗ chú trọng đến việc cấp cứu cho trẻ. Do thời gian có hạn nên việc tiếp cận phải tập trung vào những vấn đề thiết yếu. Khi đánh giá bước hai xong, người thầy thuốc phải hiểu hơn về bệnh của trẻ và có chẩn đoán phân biệt. Việc điều trị cấp cứu ở giai đoạn này là phù hợp, cả điều trị tình trạng chuyên biệt (như hen phế quản) lẫn điều trị hội chứng (tăng áp lực nội sọ).

Bệnh sử cung cấp các điểm mấu chốt giúp thầy thuốc chẩn đoán xác định và đưa ra điều trị cấp cứu phù hợp. Lấy bệnh sử của trẻ bằng cách hỏi những người trong gia đình hoặc hỏi chính đứa trẻ, nếu có thể. Không được quên hỏi tình trạng ban đầu và đáp ứng với điều trị.

Một số bệnh nhân có biểu hiện cấp tính của một bệnh mạn tính đã được chẩn đoán như hen hoặc động kinh. Những thông tin như vậy rất hữu ích trong việc tập trung vào chẩn đoán nhưng cũng dễ làm người thầy thuốc bỏ sót những bệnh mới phát sinh. Việc tiếp cận chẩn đoán có trình tự cho phép chúng ta không mắc phải sai lầm này. Ở các bước đánh giá tiếp theo, bệnh sử phải được khai thác có hệ thống và liên quan logic để đưa ra điều trị phù hợp.

Đánh giá bước hai được tiến hành không phải để hoàn thành chẩn đoán xác định mà để phát hiện các vấn đề cần điều trị cấp cứu.

Nếu bệnh nhân có rôì loạn ý thức ỏ mức độ p hoặc u (chỉ đáp ứng với đau hoặc không đáp ứng), phải cân nhắc đặt ống NKQ để kiểm soát đường thở.

Điều trị hạ đường huyết bằng dung dịch glucose 10% 5ml/kg. Trước khi truyền đường, lấy máu xét nghiệm đường và xét nghiệm khác. Kiểm soát co giật (nếu có).

• Điều trị cấp cứu

– Nếu nghe thấy tiếng lọc sọc do đường thở có nhiều dịch thì phải hút đờm dãi.

• Khi có thở rít kết hợp với ho ông ổng và khó thở nặng thì nghĩ đến viêm tắc thanh quản nặng, điều trị bằng khí dung adrenalin 1% 5ml và oxy.

• Nếu có tiếng rít nhẹ và trẻ mệt thì xem có viêm nắp thanh môn không, tuy nhiên bệnh này hiếm gặp. Có thể liên hệ bác sĩ gây mê để trợ giúp. Không nên có các can thiệp thô bạo vào đường thở.
• Nếu bệnh của trẻ khởi phát đột ngột và có tiền sử sặc rõ thì nghĩ đến dị vật thanh quản. Nếu làm các biện pháp tống dị vật ra ngoài không thành công thì phải soi thanh quản gắp dị vật. Không được can thiệp thô bạo vào đường thở. Khi cần, liên hệ với bác sĩ gây mê để mở khí quản gấp.

• Tiếng thở rít xảy ra sau khi bệnh nhân tiêm hoặc ăn phải dị nguyên thì nghĩ .đến phản vệ. Cho adrenalin 1%0 10g/kg, tiêm bắp.
• Những trẻ có tiền sử hen phế quản, thở khò khè, suy hô hấp nặng, lưu lượng đỉnh giảm hoặc thiếu oxy tổ chức thì phải được điều trị bằng khí dung các thuốc chủ vận p₂ và ipratropium với oxy.
• Đối với trẻ bị nhiễm toan, cần lấy máu làm khí máu và đường máu. Điều trị nhiễm toan do đái tháọ đường bằng huyết thanh mặn 9%0 và

Tuần hoàn (Circulation): Đánh giá bước hai ^[1]

Điều trị cấp cứu

• Nếu co giật kéo dài, dùng phác đồ xử trí trạng thái động kinh.
• Nếu có bằng chứng của tăng áp lực nội sọ như mất ý thức cấp tính, tư thế bất thường hoặc phản xạ vận động nhãn cầu bất thường, trẻ cần được đặt ống NKQ và thông khí nhân tạo. Cân nhắc sử dụng manitol 0,5g/kg tĩnh mạch.
• Nếu tri giác giảm hoặc co giật, cần nghĩ đến viêm màng não hoặc viêm não và cho cefotaxim /acyclovir.
• Nếu trẻ lơ mơ và thở yếu, cần kiểm tra đường máu, khí máu, định lượng salicylat trong máu. Điều trị nhiễm toan do đái tháo đường bằng huyết thanh mặn 9%0 và
• Nếu trẻ hôn mê, đồng tử co nhỏ thì nghĩ đến ngộ độc opiat, có thể dùng thử naloxon.

Khám toàn thân (E: exposure): Đánh giá bước hai

Các triệu chứng thường gặp:

Điều trị cấp cứu

• Nếu trẻ có triệu chứng rối loạn tuần hoàn và thần kinh, có ban xuất huyết thì gợi ý có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não mủ, điều trị bằng cefotaxim và cấy máu.
• Nếu trẻ có triệu chứng hô hấp, tuần hoàn, có ban mề đay hoặc phù mạch thì gợi ý có sốc phản vệ, điều trị bằng epinephrin lOmcg/kg tiêm bắp.

Tiêu hoá

Cấp cứu tiêu hoá thường gặp là sốc do mất dịch. Điều này dễ nhận thấy khi đánh giá ban đầu về tuần hoàn hoặc đánh giá bước hai về tim mạch.

Các triệu chứng và dấu hiệu trong bảng dưới đây có thể giúp nghĩ đến tổn thương liên quan đến ngoại khoa:

Bệnh sử bổ sung

• Môi trường sống và sự phát triển của trẻ

Đặc biệt là đối với trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi, hiểu biết về quá trình phát triển, tiêm chủng và hoàn cảnh gia đình của trẻ rất hữu ích. Người nhà có thể nhớ các bệnh đã mắc của trẻ.

• Thuốc và dị ứng

Nếu nghi ngờ trẻ bị ngộ độc thì phải quan tâm đến tiền sử dùng thuốc ỏ nhà hoặc điều trị trưỏc đó.

TÓM TẮT

Các bước tiếp cận trẻ bệnh nặng cho phép thầy thuốc chẩn đoán và điều trị bệnh của trẻ trong những giờ đầu một cách thích hợp. Đánh giá ban đầu và hồi sức nhằm duy trì chức năng sống cơ bản, đánh giá bước hai và điều trị cấp cứu cho phép điều trị đặc hiệu hơn. Giai đoạn điều trị xác định đòi hỏi người thầy thuốc phải làm từng bước, có hệ thống để tránh bỏ sót những dấu hiệu thay đổi trên lâm sàng.