Mục lục
ĐỊNH NGHĨA
Bệnh viêm mạn tính và tiến triển của các xương trục với viêm khớp cùngchậu (thường cả 2 bên) là tiêu chuẩn bệnh. Các khớp ngoại vi và các cấu trúc ngoài khớp cũng có thể bị ảnh hưởng. Thường hay xảy ra nhất ở nam giới trẻ tuổi ở thập ký thứ hai hoặc ba; có sự liên quan chặt chẽ với kháng nguyên phù hợp mô HLA-B27.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Đau và cứng lưng—không giảm khi nằm xuống, thường xuất hiện vào ban đêm buộc bệnh nhân phải rời khỏi giường, tồi tệ hơn vào buổi sáng, được cải thiện khi hoạt động, khởi phát âm thầm, kéo dài >3 tháng (thường được gọi là triệu chứng của đau lưng do viêm).
Viêm khớp ngoài trục—khớp háng và vai chiếm 25–35%, các khớp ngoại vi khác chiếm tới 30%, thường không đối xứng.
Đau ngực—do có sự tham gia của xương lồng ngực và các cơ bám.
Đau ngoài/gần khớp—do “viêm điểm bám gân”: viêm ở các điểm bám của gân và dây chằng vào xương; thường ảnh hưởng đến mấu chuyển lớn, mào chậu, ụ ngồi, xương chày, gót.
Các phát hiện ngoài khớp—gồm viêm màng bồ đào trước cấp tính trong khoảng 20% bệnh nhân, viêm động mạch chủ, thiểu năng van động mạch chủ, viêm hệ tiêu hóa, rối loạn dẫn truyền tim, thoái hóa dạng bột, xơ hóa thùy trên 2 bên phổi.
Thể chất—sốt, mệt mỏi, sụt cân có thể xảy ra.
Biến chứng thần kinh—liên quan đến gãy/trật xương cột sống (có thể xảy ra kể cả chấn thương nhỏ), khớp đốt đội-trục (có thể dẫn đến chèn ép tủy), hội chứng đuôi ngựa.
THĂM KHÁM
Cứng các khớp liên quan
Giảm độ dãn lồng ngực
Giảm độ cong cột sống (test Schober)
LƯỢNG GIÁ
Tốc độ máu lắng và CRP tăng trong phần lớn trường hợp.
Thiếu máu nhẹ.
Yếu tố thấp và kháng thể kháng nhân âm tính.
HLA-B27 có thể hữu ích ở bệnh nhân có triệu chứng viêm lưng nhưng x-quang âm tính.
X-quang: giai đoạn sớm có thể bình thường. Khớp cùng-chậu: thường đối xứng; mòn xương với “giả rộng” sau đó là xơ và cứng khớp. Cột sống: đốt sống đôi; chồi khớp; cốt hóa của vòng xơ và dây chằng dọc trước gây nên “cột sống tre”. Vị trí viêm điểm bám gân có thể cốt hóa và thấy trên phim x-quang. MRI là lựa chọn khi phim x-quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn, và phù tủy xương.
CHẨN ĐOÁN (BẢNG 171-1)
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lý cột sống liên quan đến viêm khớp tái phát, viêm khớp vảy nến, viêm khớp do bệnh ở ruột (Bảng171-2). Dày xương lan tỏa tự phát.
ĐIỀU TRỊ Viêm cột sống dính khớp
- Tập thể dục để suy trì tư thế và sự di động là quan trọng.
- Yếu tố điều hòa TNF (Etanercept, Infliximab, adalimumab, Golimumab) đã được tìm thấy để ngăn chặn hoạt động của bệnh và cải thiện chức năng.
- NSAIDs (Indomethacin 75 mg phóng thích chậm hàng ngày hoặc 2 lần/ngày) hữu ích trong phần lớn trường hợp.
- Sulfasalazin 2–3 g/ngày hiệu quả không đáng kể, chủ yếu cho viêm khớp ngoại biên.
- Methotrexat, được sử dụng rộng rãi nhưng hiệu quả chưa được chứng minh.
- Không có vai trò điều trị nào được ghi chép cho Glucocorticoid toàn thân.
- Glucocorticoid nội khớp cho viêm điểm bám gân dai dẳng hoặc viêm màng hoặt dịch ngoại vi; Glucocorticoid ở mắt cho viêm màng bồ đào với một số trường hợp suy giảm miễn dịch hệ thống mắc phải; phẫu thuật trong những trường hợp biến dạng khớp nặng.
BẢNG 171-1 TIÊU CHUẨN ASAS ĐỂ PHÂN LOẠI VIÊM CỘT SỐNG (ÁP DỤNG CHO BỆNH NHÂN CÓ ĐAU LƯNG ≥3 THÁNG VÀ TUỔI KHỞI PHÁT <45 TUỔI)a
| Hình ảnh viêm khớp cùng chậu, có thêm ≥1 đặc điểm viêm cột sống | HLA-B27,có thêm ≥ 2 đặc điểm khác của viêm cột sống |
| Hình ảnh viêm khớp cùng-chậu • Viêm cấp trên MRI gợi ý cao tới viêm cột sống kết hợp với viêm khớp cùng chậub | Đặc điểm của viêm cột sống • Đau lưng do viêmd • Viêm khớpe • Viêm điểm bám gân (gót)f • Viêm màng bồ đào trướcg • Viêm ngóne • Bệnh vảy nếne • Bệnh Crohn hoặc viêm loét đại trànge • Đáp ứng tốt với NSAIDsh • Tiền sử gia đình có viêm cột sốngi • HLA-B27 • Tăng CRPj |
aĐộ nhạy 83%, độ đặc hiệu 84%. Hình ảnh cánh tay (viêm khớp cùng-chậu) đơn độc có độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 97%.
bPhù tủy xương và/hoặc viêm xương trên chuỗi xung làm mất tín hiệu mô mỡ (STIR) hoặc hình ảnh T1 tăng gadolinium.
cMức của hai bên ≥2 hoặc mức của một bên là 3 hoặc 4.
dXem chữ để biết tiêu chuẩn.
eQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi bác sĩ.
fQuá khứ hoặc hiện tại có đau hoặc ấn đau khi thăm khám ở xương gót của gân Achilles hoặc cân gan chân.
gQuá khứ hoặc hiện tại, được xác nhận bởi một bác sĩ chuyên khoa mắt.
hGiảm đau lưng đáng kể sau 24–48 giờ dùng đủ liều NSAID.
iMối quan hệ mức thứ nhất hoặc thứ hai với viêm cột sống dính khớp (AS), bệnh vảy nến, viêm màng bồ đào, viêm khớp phản ứng (ReA), hoặc bệnh viêm ruột (IBD).
jSau khi loại trừ các nguyên nhân khác làm tăng CRP.
Các từ viết tắt: ASAS: Đánh giá của hiệp hội quốc tế về viêm cột sống; CRP: protein C phản ứng; NSAIDs: thuốc giảm đau chống viêm non-steroid.
Nguồn: Từ M Rudwaleit et al: Ann Rheum Dis 68:777, 2009. Bản quyền 2009, với sự cho phép từ BMJ Publishing Group Ltd.
BẢNG 171-2 TIÊU CHUẨN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU BỆNH CỘT SỐNG CHÂU ÂU (ESSG) VỀ VIÊM CỘT SỐNGa
| Đau lưng do viêmb hoặc/và Viêm màng hoạt dịch |
| Một hoặc nhiều những đặc điểm sau: • Tiền sử gia đình về viêm cột sốngb • Bệnh vảy nếnb • Bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràngc • Viêm niệu đạo không do lậu, viêm cổ tử cung, hoặc tiêu chảy cấp trong vòng 1 tháng trước khi viêm khớp • Đau mông xen kẽd • Viêm điểm bám gânb • Hình ảnh viêm khớp cùng-chậub |
aĐộ nhạy >85%, độ đặc hiệu >85%.
bXem định nghĩa ở Bảng 171-1.
cQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi một bác sĩ và được xác nhận bằng nội soi hoặc chụp phim.
dQuá khứ hoặc hiện tại có đau xen kẽ giữa vùng mông trái và phải.
Nguồn: Từ M Dougados et al; J Sieper J et al. Bản quyền 2009, với sự cho phép của BMJ Publishing Group Ltd.