BỆNH TO ĐẦU CHI (ACROMEGALY)

I.   ĐẠI CƯƠNG

Acromegaly là bệnh có đặc điểm tiết quá mức hormon tăng trưởng (GH), thường do u tuyến yên.

• Khi khối u phát sinh trước tuổi dậy thì có thể gây nên suy sinh dục cùng với chậm kết thúc phát triển màng xương gây nên bệnh khổng lồ (gigantism).
• Acromegaly khi xảy ra sau dậy thì triệu chứng âm thầm, kéo dài, thời gian từ khi phát bệnh cho tới khi được chẩn đoán có thể tới 10 năm.
• Tỷ lệ bệnh mới mắc thấp, 3 trường hợp/ 1 triệu người/ năm. Hiện nay, sự lạm dụng GH ở các vận động viên và những người muốn có nguồn sinh lực dồi dào ở tuổi trẻ, đã làm tăng tỷ lệ mới mắc bệnh acromegaly do thuốc.
• To đầu chi là một bệnh hay gặp trong các bệnh của tuyến yên, nhưng trong lâm sàng nội khoa nói chung là một bệnh ít gặp, tỷ lệ 1/5000 – 1/15000 người bệnh. Nam và nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh như nhau . Tuổi thường gặp từ 30 đến 40 tuổi, ít người bệnh được theo dõi bệnh từ tuổi dậy thì.

II.   NGUYÊN NHÂN

Acromegaly thường lành tính, khối u đơn dòng do các tế bào somatotroph của thùy trước tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng (GH), những tế bào bình thường được kích thích bởi hormon giải phóng GH từ vùng dưới đồi và yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1) từ tổ chức ngoại vi. Hầu hết tác dụng của GH trung gian qua IGF-1 một yếu tố phát triển và biệt hóa được sản xuất từ gan. GH và IGF-1, làm phát triển xương và sụn, làm rối loạn dung nạp glucose, biến đổi chuyển hóa mỡ và protein. Triệu chứng lâm sàng là do tiết quá mức GH và sau đó tăng tổng hợp IGF-1.

Chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác gây tăng tiết GH như sử dụng GH từ ngoài, khối u tiết GH ngoài tuyến yên rất ít gặp. Những khối u gia đình của tuyến yên bao gồm ung thư tiết nhiều hormon (multiple endocrine neoplasia), hội chứng McCune-Albright, hội chứng Carney.

III.   CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng
   • Triệu chứng chủ quan của người bệnh
     • Nhức đầu: là triệu chứng hay gặp nhất (87%), có thể chỉ nhức đầu thoáng qua nhưng cũng có trường hợp đau đầu thường xuyên, dữ dội kịch liệt, thường đau nhiều ở vùng trán, vùng thái dương.

Đau đầu có thể do u chèn ép vào hoành yên, hay do phát triển quá mức các xoang ở mặt, xoang trán; nếu bị viêm xoang kèm theo, người bệnh càng đau đầu nhiều.

• Có trường hợp bệnh mở đầu bằng triệu chứng dị cảm, đau buốt ở tay, chân.
• Đau trong các khớp xương, nhất là vùng cột sống thắt lưng. Tự bản thân người bệnh cũng thấy các xương to ra, nhất là bàn tay, bàn chân, tăng cỡ số giầy hàng năm.
• Rối loạn kinh nguyệt là triệu chứng hay gặp ở phụ nữ.
• Mệt mỏi, rối loạn thị giác như sợ ánh sáng, song thị, mất khứu giác, ù tai, chóng mặt.

• Khám thực thể
  • Những thay đổi ở bộ mặt của người bệnh to đầu chi là triệu chứng đầu tiên làm người ngoài chú ý:

Xương sọ phát triển không đều, xương hàm dưới phát triển mạnh làm cho cằm dô về phía trước (prognathism), góc giữa ngành đứng và ngành ngang của xương hàm dưới rộng ra, hai hàm răng không khớp được vào nhau, hàm răng dưới đưa ra phía trước, xương mũi, xương gò má và cung dưới lông mày phát triển, do vậy hố mắt sâu, rất ít người bệnh to đầu chi có lồi mắt. Tai, lưỡi đều to. Tổ chức phần mềm phát triển song song với sự phát triển của xương mặt làm cho người bệnh to đầu chi có bộ mặt đặc biệt và thường giống nhau.

• Da, lớp mỡ dưới da: Da dày, nhiều nếp nhăn, đặc biệt trên mặt. Có thể có sạm da, da ẩm, nhờn vì tăng tiết các tuyến mồ hôi và tuyến bã. Lỗ chân lông rộng.
• Tóc cứng. Ở phụ nữ có khi có triệu chứng mọc nhiều lông (hypertrichosis), lông mọc nhiều ở mặt, cằm, trên môi, trên mu vệ, cẳng tay, cẳng chân; mọc nhiều lông có thể do tăng tiết androgen của thượng thận, hoặc do tác dụng trực tiếp của GH trên các cầu lông.
• Hệ cơ xương:

• Cơ: trong giai đoạn đầu có hiện tượng phì đại, tăng trương lực cơ, về sau, càng ngày cơ càng yếu dần do teo đét, thoái hoá tổ chức cơ.
• Xương: có những thay đổi về xương như đã tả ở trên. Một số xương khác cũng có hiện tượng phát triển không cân đối như:

Xương sống: màng xương phát triển mạnh, đặc biệt ở mặt trước, gù xương ở phần xương sống vùng ngực, và ưỡn (lordosis) ở cột sống thắt lưng.

Xương sườn dày và dài ra làm cho lồng ngực có hình thùng, thể tích lồng ngực tăng, ngực dô ra phía trước do xương sườn dô về phía trước nhiều, xương đòn, xương ức dày.

Các xương dài của chi trên và chi dưới cũng dày, đặc biệt điển hình là những thay đổi ở xương bàn tay và bàn chân, bàn tay to, rộng, các ngón tay to, cục mịch hình trụ do màng xương và tổ chức liên kết phát triển, móng tay dài.

• Sụn thanh quản và dây thanh âm dày lên, giọng nói của người bệnh thấp và trầm.
• Tim mạch: Tim to gặp ở hầu hết các người bệnh bị to đầu Về giai đoạn cuối của bệnh có thoái hoá, xơ hoá mô kẽ ở cơ tim nên có thể đưa đến suy tim. Huyết áp thay đổi không đặc hiệu, có trường hợp huyết áp cao hoặc có vữa xơ động mạch vành là nguyên nhân đưa đến suy tim.

• Phổi: do lồng ngực biến dạng, giảm thông khí phổi do giảm động tác hô hấp của xương sườn. Có thể viêm phế quản, khí thũng phổi.
• Gan: gan to nhưng khó sờ thấy vì lấp dưới bờ sườn dày.
• Thận: to, trọng lượng cả hai thận có thể tới Tiểu cầu thận có thể to gấp hai lần bình thường, các ống thận to hơn bình thường.

Chức năng thận cũng thay đổi rõ ràng. Ở những người bệnh nghiên cứu của Gershberg, độ thanh thải inulin tăng tới 325ml/phút (bình thường 131ml/phút). Chức năng tái hấp thu của thận đối với glucose cũng tăng tới 1068 mg/phút (bình thường 385 mg/phút). Chức năng bài tiết của ống thận đối với paraaminohippurat cũng tăng tới 165mg/phút (bình thường 76mg/phút), GH cũng làm tăng tái hấp thu ở ống thận đối với phosphat và làm tăng phosphat trong máu vừa phải.

• Các tuyến nội tiết
  • Tuyến giáp có thể to hơn bình thường, bướu cổ lan toả gặp ở 25%. Ở giai đoạn đầu, khoảng 5% có cường chức năng giáp, hầu như không gặp tình trạng suy giáp. Về sau suy giáp thường kết hợp với suy chức năng thượng thận.
  • Tuyến cận giáp: to hơn bình thường, có thể có các adenom trong tuyến.
  • Có thể chảy sữa bệnh lý ở phụ nữ, vú to ở nam giới. Chảy sữa bệnh lý do:
• Prolactin và GH có cấu trúc hoá học giống nhau.
• Hoặc khối u vừa tiết ra GH và Prolactin
• Ức chế tiết PIH (prolactin inhibiting hormone).
  • Tuyến tụy nội tiết: rối loạn dung nạp glucose gặp ở 50% người bệnh to đầu chi; nhưng đái tháo đường lâm sàng chỉ gặp ở 10%. Thường có hiện tượng kháng insulin, ngay cả những người bệnh bị bệnh này dung nạp với glucose bình thường cũng có hiện tượng kháng insulin.

Biến chứng của các mạch máu nhỏ (microangiopathia) rất ít gặp ở những người bệnh bị đái tháo đường do bệnh to đầu chi.

• Tuyến thượng thận: mặc dầu trọng lượng tuyến có tăng, nhưng chức năng tuyến ít thay đổi. Một số người bệnh có hiện tượng tăng tiết androgen của thượng thận, biểu hiện trên lâm sàng bằng hiện tượng rậm lông, tăng 17-cetosteroid niệu. Giai đoạn cuối của bệnh, có thể có suy chức năng thượng thận vì tuyến yên tiết không đủ ACTH
• Tuyến sinh dục: các triệu chứng rối loạn chức năng tuyến sinh dục thường sớm, ở phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt, ở nam giới thời gian đầu của bệnh thường tăng dục tính, cường dương; giai đoạn cuối: liệt dương, mất dục tính. Người bệnh nữ bị to đầu chi rất ít khi có thai ngay cả khi kinh nguyệt chưa rối loạn. Ở nam giới, số lượng và khả năng di động của tinh trùng giảm yếu, sinh thiết tinh hoàn có hiện tượng thiểu sản cơ quan tạo tinh trùng.
• Công thức máu bình thường, có thể tăng bạch cầu ái toan, bạch cầu đơn nhân.

2.  Cận lâm sàng

• X quang xương
  • Xương sọ và hố yên: thường thấy hố yên rộng hình quả bóng, hố yên phát triển theo chiều sâu và dài theo chiều dọc, nên lỗ và hố yên không dãn rộng.

Đáy hố yên thường có hai bờ không đồng đều, lưng yên mỏng, mỏm bướm bị ăn mòn (nên nhọn), mỏm bướm trước dài ra.

Xoang trán phát triển mạnh, bờ trên hố mắt dô ra phía trước, xương hàm trên dãn rất rộng, xương gò má to ra nên vùng xương gò má dô ra về phía trước.

Xương chũm nhiều hơi, lồi chẩm ngoài thường có gai xương, khung xương sọ nói chung dày.

• Cột sống: phim chụp nghiêng thường thấy mất ta-luy ở phần lưng của thân đốt sống ngực, có hai hoặc nhiều viền, chứng tỏ có hiện tượng chồng lớp xương mới lên trên lớp xương cũ. Có nhiều mỏ xương, tổn thương khớp sau đốt sống, cốt hoá sớm sụn sườn.
• Bàn chân và bàn tay dày, to, nhất là các xương ngón. Các xương dài của tay, chân to ra, đặc biệt các sụn đầu xương. Chỗ dính của cơ và dây chằng lồi, gồ ghề.

• Định lượng nồng độ GH và IGF-1
  • Nếu nồng độ GH < 0,4mcg/l và nồng độ IGF-1 trong giới hạn bình thường (điều chỉnh theo tuổi và giới) loại trừ chẩn đoán
  • Nếu các xét nghiệm trên bất thường, tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp glucose 2 giờ đường uống như sau:
• Lấy máu xét nghiệm glucose và GH khi đói (baseline).
• Cho người bệnh uống 75g Glucose.
• Lấy máu định lượng glucose và GH 30 phút một lần, trong 2 giờ liền.

Nếu nồng độ GH giảm xuống < 1mcg/L trong quá trình làm nghiệm pháp, loại trừ chẩn đoán acromegaly. Dương tính giả có thể xẩy ra ở người bệnh đái tháo đường, viêm gan mạn tính, suy thận và biếng ăn (anorexia).

• Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) đầu, có hoặc không thuốc cản quang gadolinium để đánh giá khối u.

IV. ĐIỀU TRỊ

• Người bệnh Acromegaly thường chết sớm (nguy cơ tương đối gấp 1,5 lần) vì tăng tỷ lệ mắc hàng năm kháng insulin, phì đại thất trái, và chết do các bệnh tim mạch. Acromegaly hình như liên quan đến tăng nguy cơ sinh bệnh ung thư đại tràng, do vậy nên soi đại tràng cho tất cả các người bệnh này.

1.  Mục tiêu điều trị

• Nhiều nghiên cứu cho thấy, giảm nồng độ GH sẽ cải thiện thời gian sống còn của người bệnh. Có thể nội khoa, phẫu thuật, và/hoặc phóng xạ.

• Mục đích của điều trị là nồng độ GH < 2mcg/L, hoặc IGF-1 ở giới hạn bình thường khi hiệu chỉnh với tuổi và giới.

2.  Phẫu thuật

• Làm giảm nhanh nhất nồng độ GH, tuy nhiên kết quả điều trị phụ thuộc vào: kích thước khối u, kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
• Phẫu thuật là chỉ định thích hợp nhất cho microadenomas, là phương pháp điều trị cho 90% người bệnh. Kết quả đối với macroadenomas thất vọng hơn, <50% người bệnh chỉ được điều trị bằng phẫu thuật.

3.  Điều trị bằng thuốc

• Somatostatin analogs như Octreotide (Sandostatin) và Lanreotide (Somatuline) là những thuốc có tác dụng tốt hơn để điều trị Chúng tác dụng như là agonist trên receptor của somatostatin ở khối u và kìm hãm IGF-1 tới 50% người bệnh. Liều khởi đầu có thể từ 2,5mg x 2lần/ngày; dựa trên nồng độ GH và IGF-1 của người bệnh; thuốc có thể được tiêm tác dụng kéo dài hàng tháng.
• Dopamin agonists: Bromocriptine (Parlodel) và Cabergoline (Dostinex) ức chế tiết GH bằng cách kích thích receptors dopaminergic trên khối Bromocriptine có hiệu quả <20% người bệnh Acromegaly, Cabergoline hình như có kết quả tốt hơn. Liều khởi đầu thấp để tránh nôn.
• Pegvisomant (Somavert) ức chế tác động của GH trên tổ chức ngoại vi bởi sự giống nhau với receptor GH, bình thường được nồng độ IGF-1 ở 89% người bệnh, tuy nhiên, tăng có ý nghĩa nồng độ GH cũng đã gặp. Sự tăng này không được chứng minh do tăng kích thước khối u, tuy nhiên, 2 người bệnh đã cần phải phẫu thuật do tuyến yên to ra nhanh khi điều trị bằng Theo dõi chức năng gan 6 tháng một lần vì đã có thông báo về tăng enzym gan AC.

2.  Điều trị bằng tia xạ

Cả điều trị bằng phóng xạ từng phần truyền thống và Stereotactic Radiotherapy (Gamma-Knife) đều đã được áp dụng để điều trị u tuyến yên, trong đó có u tiết GH. Đáp ứng đầy đủ đối với điều trị bằng phóng xạ từng phần có thể không đạt được trong 15 năm, điều trị bằng dao gamma hình như bình thường được nồng độ GH nhanh hơn, cùng với ít tổn thương tổ chức não xung quanh hơn. Điều trị bằng dao gamma bị hạn chế bởi kích thước khối u và khối u nằm gần thần kinh thị giác.

Có tới 60% người bệnh bị suy chức năng tuyến yên sau điều trị. Radiotherapy sẽ không được chỉ định và là biện pháp điều trị đầu tiên, ngoại trừ những người bệnh không đồng ý hoặc không có khả năng điều trị bằng phẫu thuật.