Bệnh hư khớp (bệnh khớp mạn tính thoái hoá, thoái hoá khớp)

Tên khác: bệnh khớp mạn tính thoái hoá, thoái hoá khớp, Tiếng Anh: “degenerative joint disease” – bệnh khớp thoái hoá, hoặc “osteoarthritis” – viêm xương khớp.

Định nghĩa

Biến đổi phá huỷ sụn khớp và phức hợp bao khớp-dây chằng của khớp, xuất phát từ một quá trình thoái hoá không viêm, thường kèm theo sinh sản mô xương ở bờ xung quanh của những khớp bị bệnh.

Căn nguyên

• Hư khớp nguyên phát (tiên phát): là do quá trình lão hoá của những mô tham gia vào cấu trúc của khớp, quá trình này thường ít nhiều rõ rệt bắt đầu từ 40 tuổi. Sụn khớp vốn không có mạch máu nuôi dưỡng, mà được nuôi bởi hoạt dịch ngấm vào, sẽ giảm dần tính đàn hồi, bị khô dần, rồi bị hư hỏng và để lộ ra lớp xương ở bên dưới. Quá trình thoái hoá sụn này xuất hiện ở những vị trí phải chịu áp lực tối đa. Hư khớp nguyên phát thường tác động tới nhiều khớp (nên còn gọi là hư đa khớp hoặc bệnh hư khớp). Tuy nhiên bệnh hay tác động nhất đến các khớp nào phải chịu tải trọng nặng và hoạt động nhiều.
• Hư khớp thứ phát: quá trình lão hoá sớm của sụn khớp có thể xảy ra sau một chấn thương làm hư hại sụn này, hoặc xảy ra sau những vi-chấn thương (chấn thương cực nhẹ) tái diễn nhiều lần, hoặc sau một rối loạn tĩnh do khớp phải chịu một tải trọng quá mức. Hư khớp cũng có thể là di chứng của viêm khớp nhiễm khuẩn, của viêm đa khớp dạng thấp, của bệnh gút .V… Những thể hư khớp thứ phát này thường nặng hơn những thể nguyên phát.
• Các yếu tố tố bẩm: béo phì là một yếu tố tố bẩm của bệnh hư khớp, quan niệm này là kinh điển, nhưng ngày nay vẫn còn đang được tranh cãi. Người ta có xu hướng gán cho yếu tố nội tiết vai trò quan trọng trong bệnh hư khớp. Ví dụ, người ta biết rằng hư khớp hay xảy ra trong bệnh to các cực, trong giảm năng tuyến giáp, và trong bệnh đái tháo đường.
• Những yếu tố di truyền: có thể giải thích cho một thể hư khớp mang tính chất gia đình, gặp ở những phụ nữ mãn kinh, có đặc điểm là xảy ra ở những khớp gian đốt ngón tay xa (thứ hai) (gọi là những nốt hoặc cục Heberden) và khớp gian đốt ngón tay gần (thứ nhất) (gọi là những nốt hoặc cục Bouchard).

Giải phẫu bệnh

Hư khớp nguyên phát tính theo tần suất giảm dần khu trú ở những khớp sau: khớp gian đốt sống, khớp gối, khớp hông (khớp háng), các khớp bàn-ngón tay và các khớp gian đốt ngón tay xa (thứ hai). Mới đầu, thấy ở sụn khớp có những vết thoái hoá màu vàng nhạt và những vết rạn nứt. Sụn khớp bị phá huỷ sẽ kéo theo những tổn thương của mô xương ở bên dưới, dưới dạng những giải cứng xương xuất hiện trong những vùng chịu áp lực và dưới dạng những gai xương ở bờ viền xung quanh của khớp. Những nang giả (giả kén) cũng có thể hình thành vì lớp xương dưới sụn khớp bị lún. Màng hoạt dịch dày lên và tạo thành những diềm (cấu trúc bệnh lý giống những tua viền ở quanh các màn cửa), những diềm này có thể sụn-hoá (ngấm chất nền của mô sụn) và rơi vào trong ổ khớp (gọi là “chuột nhắt khớp xương”). Khớp sẽ bị cứng là do bao khớp và các cơ bị xơ hoá co kéo. Tuy nhiên dù ở giai đoạn muộn thì cứng khớp hoàn toàn cũng chỉ hãn hữu mới xảy ra.

Triệu chứng

Hư khớp là bệnh hay gặp nhất của những khớp xương. Hư khớp nguyên phát (tiên phát) thường có biểu hiện bắt đầu từ 40- 50 tuổi. Phụ nữ sau tuổi mãn kinh hay bị hư khớp nhất. Hư khớp ở mức độ nào đó thì vẫn chưa có triệu chứng, Các triệu chứng chỉ xuất hiện khi xương và phức hợp bao khớp-màng hoạt dịch bị tổn thương. Bệnh khởi phát âm ỉ, và tiến triển chậm chạp với những giai đoạn thuyên giảm do bệnh nhân nhận thấy một cách chủ quan.

Trong những thể điển hình, thì cảm giác đau xuất hiện vào buổi sáng sớm, nhưng giảm dần sau khi vận động và thường mất hẳn khi nghỉ ngơi, trừ khi có thêm hiện tượng viêm, ví dụ trong trường hợp có những mảnh sụn bị mài mòn và được tái hấp thụ bởi màng hoạt dịch. Đôi khi đau cũng xảy ra ban đêm hoặc khi thay đổi thời tiết. Hay gặp nhất là trường hợp mới đầu chỉ một khớp bị hư. Hư khớp thường hiếm khi bị sưng và tình trạng toàn thân của bệnh nhân không bị ảnh hưởng gì. Tuy nhiên, cùng với hư khớp tiến triển, có thể thấy những dấu hiệu sau đây:

• Động tác của khớp bị hạn chế.
• Teo cơ và co cứng cơ.
• Khi vận động, trong khớp phát sinh tiếng lắc rắc.
• Sờ nắn thấy ở bò viền xung quanh khớp xương không bình thường, đôi khi thấy gai xương.
• Tăng thể tích khớp (khớp biến dạng to ra).
• Tới giai đoạn muộn thì khớp bị co kéo về tư thế gấp.

Những thể theo định khu

HƯ KHỚP HÔNG HOẶC HƯ KHỚP HÁNG (morbus coxae senilis: bệnh khớp hông lão suy): có thể nguyên phát (thường bắt đầu vào khoảng 40-60 tuổi, tác động tới khớp hông có về hình thái bình thường). Trong một nửa số trường hợp bệnh hư khớp hông là thứ phát từ một dị tật bẩm sinh, nhất là bệnh tiêu đầu xương đùi (có thể có yếu tố di truyền), với những biểu hiện: trật khớp bẩm sinh, những thể trật khớp nhẹ, bệnh Perthes, coxa plana (dẹt đầu xương đùi), coxa valga (đùi cong ra ngoài), và lồi ổ CÔI xương chậu V..V… Dị tật có thể là mắc phải sau khi bị một chấn thương, bị viêm đa khớp dạng thấp, bị bệnh Paget, bị hoại tử đầu xương đùi V..V…

Đau xuất hiện tăng dần khi bệnh nhân bước đi và thường cảm thấy ở trong vùng mông, vùng nếp bẹn, vùng đùi hoặc khớp gối. Khám thực thể thấy các động tác dạng và xoay bị hạn chế xảy ra sớm và tiến triển dần, trong khi động tác gấp thường được bảo tồn lâu dài. Mọi động tác với biên độ tối đa đều gây đau. Kiểu đi khập khễnh (cà nhắc) khá đặc biệt: bệnh nhân phải chuyển lệch trọng tâm của nửa thân người bên bị hư khớp hông trong pha tựa bên chân đó để làm giảm tải trọng cho khớp bị hư. Khi đo chiều dài của chi dưới, thì phát hiện thấy chi bên hư khớp bị ngắn biểu kiến hoặc ngắn thật sự. Thường hay xảy ra hư khớp cả hai bên.

HƯ KHỚP GỐI: có thể hư toàn bộ hoặc một phần của khớp, ví dụ chỉ hư riêng khớp đùi-chày (kém tăng trưởng, tổn thương sụn chêm), hoặc riêng khớp đùi-bánh chè (bán trật khớp, nhuyễn sụn hoặc gãy xương bánh chè), cảm giác đau ảnh hưởng tới động tác bước đi và gây cho bệnh nhân cảm giác không an toàn khi bước lên hoặc xuống cầu thang (hư khớp đùi-bánh chè), và động tác ruỗi bị hạn chế làm nặng thêm tình trạng mất vững vàng. Dáng đi khập khễnh (cà nhắc). Khám thực thể đôi khi thấy khớp gối bị sưng to'(thời kỳ có tràn dịch khớp), khi vận động khớp nhận thấy rất rõ tiếng lách tách phát ra ở trong khớp và khi di động xương bánh chè thì đau. Những động tác đưa cẳng chân sang hai bên thường có biên độ quá lớn vì tổn thương ở khớp đùi chày ngoài (genu valgum: gối lệch trong, chân chữ bát) hoặc khớp đùi chày trong (genu varum: gối lệch ngoài, chân vòng kiềng). Cơ tứ đầu đùi thường bị teo, đôi khi có những đợt tràn dịch khớp.

HƯ KHỚP Ở CỘT SỐNG CỔ (HƯ KHỚP CƠ): khó chịu đau khi vận động cổ và đau có thể lan về phía gáy (typ đau dây thần kinh chẩm) hoặc lên đầu (nhức đầu vùng chẩm hoặc vùng trán), xuống ngực hoặc xuống vai và chi trên (đau dây thần kinh cổ-cánh tay), dân gian thường gọi là “vẹo cổ”. Cảm giác đau lan về các hướng nói trên là do hư khớp ảnh hưởng tới các lỗ liên hợp của cột sống, qua đó những dây thần kinh sống cổ từ trong ống sống đi ra ngoài.

Nếu dây thần kinh đốt sống bị ảnh hưởng, thì sẽ gây ra hội chứng giao cảm cổ sau (còn gọi là hội chứng Barré-Liéou), với các triệu chứng nhức đầu ở vùng chẩm, chóng mặt, rối loạn thính giác, và thị giác, đau vùng mặt. Bệnh nhân có thể nhận thấy những tiếng lắc rắc khi vận động cổ. Khám thực thế thấy động tác của cổ bị hạn chế và khi ấn vào mỏm ngang các đốt sống cổ thì đau. Khám X quang thấy mất độ ưỡn bình thường của đoạn cột sống cổ, các đĩa gian đốt sống hẹp lại (ở giữa C5-C6, đôi khi ở giữa C4- C5), các thân đốt sống bị đặc, có gai xương ở phía trước thân đốt sống (hình ảnh mỏ chim vẹt ở bờ của mặt trước các thân đốt sống). Chụp cắt lớp vi tính đôi khi xác định được vị trí những dây thần kinh bị chèn ép.

Về những dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh sống, xem: hội chứng cổ.

HƯ KHỚP Ở CỘT SỐNG NGỰC (HƯ KHỚP LƯNG): hiếm thấy hơn so với đoạn cổ, nếu có thì biểu hiện bởi gù lưng (tăng độ cong lồi ra sau hơn bình thường), đau lưng và đau ngực, đôi khi thuộc loại đau dây thần kinh liên sườn (gian sườn).

HƯ KHỚP Ở CỘT SỐNG THẮT LƯNG (HƯ KHỚP THẮT LƯNG): thường khởi đầu bởi đau vùng thắt lưng nhân một động tác gắng sức nhỏ. Đau thắt lưng sẽ cản trở vận động của cột sống và làm cho bệnh nhân phải bất động trong vài giờ hoặc vài ngày. Tai biến lành tính này có thể bị tái phát và tới giai đoạn muộn của bệnh hư khớp thì đau có thể xảy ra mỗi buổi sáng sớm và hết dần sau khi bệnh nhân vận động, hoặc có thể trở thành đau thường xuyên. Có thể thấy xuất hiện các dấu hiệu chèn ép rễ dây thần kinh sống như: hội chứng dây thần kinh toạ (thần kinh hông to) kinh điển (khi các dây thần kinh L5 và Sl bị chèn ép), đau dây thần kinh bụng- sinh dục, sinh dục-đùi, hoặc thần kinh đùi (đôi khi đi kèm mất phản xạ bánh chè). Tư thế ưỡn của cột sống thắt lưng ít nhiều giảm độ cong và gù-vẹo xuất hiện.

Khám X quang thấy các đĩa gian đốt sống (đĩa đệm) bị hẹp, với thân các đốt sống bị đặc, gai xương (hình ảnh mỏ chim vẹt), đôi khi một hoặc nhiều đốt sống cao bị trượt ra phía sau.

CÁC NỐT (CỤC) HEBERDEN (HƯ KHỚP GIAN ĐỐT NGÓN TAY XA) VÀ CÁC NỐT (CỰC) BOUCHARD (HƯ KHỚP GIAN ĐỐT NGÓN TAY GẦN); thường hay gặp những nốt (hoặc cục) này ở những ngón tay dài, nhất là ở ngón trỏ và ngón giữa (ở khoảng 30% phụ nữ già và 5% nam giới già). Các nốt (cục) này thường không gây ra triệu chứng gì, hoặc đôi khi đau từng đợt. Tiên lượng chức năng tốt, nhưng khi xuất hiện các nốt (cục) này thì nên tìm dấu hiệu hư khớp ở nơi khác, và các nốt (cục) này có thể là biểu hiện của một yếu tố di truyền.

HƯ KHỚP BÀN-NGÓN CHÂN CÁI (hallux rigidus – cứng ngón chân cái): sưng khớp kèm theo hạn chế động tác, và đau khi sờ nắn. Khám X quang cho thấy hình ảnh lồi xương (xương phát triển quá mức giống như một u xương) ở mặt mu chân phát triển từ chỏm của đốt xương bàn chân thứ nhất.

HƯ KHỚP XƯƠNG THANG-ĐỐT BÀN TAY CÁI (HƯ KHỚP GỐC NGÓN TAY CÁI): đôi khi rất đau và khó chịu khi cử động.

HƯ KHỚP KHUỶU: hiếm xảy ra, thương là do những chấn thương cực nhẹ (vi chấn thương) tác động nhiều lần (lao động với búa hơi), hoặc do di chứng của bệnh khớp thứ phát từ bệnh ưa chảy máu.

Xét nghiệm cận lâm sàng: hoạt dịch (dịch khớp) trong, nhốt, và chứa dưới 2.000 bạch cầu trong một ịil, trong đó dưới 25% là bạch cầu hạt. Tốc độ máu lắng bình thường.

Xét nghiệm X quang: giữa mức độ quan trọng của những biến đổi về hình ảnh X quang với mức độ nặng của các triệu chứng do bệnh nhân cảm thấy chủ quan thường không thấy có tương quan.

Tuỳ theo giai đoạn diễn biến, có thể thấy:

• Hẹp khe khớp khu trú, sụn khớp bị phá huỷ một phần hoặc toàn bộ, tăng mật độ của phần xương nằm ở bên dưới sụn khớp, và diện khớp bị trợt (hoặc bị ăn mòn) ở những vùng chịu áp lực.
• Gai xương ở vùng rìa: gai xương là một cấu trúc xương mọc lồi lên ở giới hạn giữa vùng sụn bị thoái hoá và nơi màng hoạt dịch quặt lên phủ mặt trong bao khớp. Trong những thể bệnh đã muộn, có thể thấy hình ảnh đặc biệt giống mỏ chim vẹt.
• Loãng xương ở vùng tăng áp lực tương ứng với vùng khe khớp bị hẹp. Có thể thấy hình ảnh một hoặc nhiều lỗ rỗng trong mô xương ở bên dưới sụn khớp (gọi là giả nang hoặc giả kén).
• Loãng xương do bất động: là hậu quả của tình trạng mất chức năng.

Chẩn đoán dựa vào

• Tổn thương thoái hoá khớp không có những triệu chứng toàn thân và dấu hiệu viêm tại chỗ hoặc rất nhẹ hoặc cũng không có.
• Đau khớp mất đi sau một thời gian vận động hoặc lúc nghỉ ngơi.
• Dịch khớp (hoạt dịch) không có dấu hiệu viêm.
• Khám X quang thấy khe khớp hẹp lại, các diện khớp bị trợt (hoặc bị ăn mòn), có các gai xương và hình ảnh đặc xương ở bên dưới các diện khớp bị tổn thương.

Chẩn đoán phân biệt: với viêm đa khớp dạng thấp, trong đó hiện tượng viêm tại chỗ rõ nét hơn, có các dấu hiệu toàn thân, dịch khớp (hoạt dịch) thuộc typ dịch rỉ viêm, tốc độ máu lắng tăng ít nhiều, xét nghiệm yếu tố bệnh thấp dương tính, sinh thiết màng hoạt dịch thấy có các tổn thương đặc hiệu của bệnh thấp.

Phải phân biệt hư khớp đốt sống với những bệnh xương khác của cột sống, nhất là bệnh loãng xương, di căn ung thư vào cột sống và bệnh đa u tuỷ xương. Phải phân biệt triệu chứng đau lan của bệnh hư khớp cột sống cổ và hư khớp cột sống lưng với cơn đau thắt ngực (do thiếu cấp máu cơ tim).

Tiên lượng

Những tổn thương khớp trong bệnh hư khớp là không thể hồi phục, nhưng tiến triển chậm chạp, và không dẫn tới cứng khớp hoàn toàn. Điều trị có thể làm giảm bớt mức hạn chế chức năng của khớp. Tiên lượng hư khớp tốt hơn so với tiên lượng của viêm đa khớp dạng thấp.

Điều trị

NGHỈ NGƠI: là biện pháp chủ yếu trong thời kỳ đau khớp. Bệnh nhân cần tránh mọi động tác gây đau ở khớp bị hư.

CHỮA BÉO PHÌ: những bệnh nhân béo phì nếu bị hư khớp gối, khớp hông hai bên thì phải điều trị cho gày đi bằng chế độ ăn thích hợp.

LÝ LIỆU PHÁP: tất cả mọi biện pháp làm tăng cấp máu cho khớp bị hư đều có ích, nhất là chườm nóng tại chỗ dưới nhiều hình thức, như đắp bùn nóng, chữa bệnh bằng nước suối nóng, sóng ngắn, thuốc mỡ hoặc thuốc xoa gây đỏ da. Xoa bóp với liều lượng thận trọng có thể có ích làm cho các cơ thư giãn. Thể dục chữa bệnh trong bể nước nóng cũng có ích. Trong trường hợp những biện pháp trên không hiệu quả, thì có thể chiếu những liều tia X nhẹ, nhất là trong trường hợp hư khớp vai. Trong thời kỳ đau cấp tính có thể cần bất động khớp, kể cả bằng bột thạch cao, tuy nhiên thời gian bất động phải rất ngắn để tránh cứng khớp. Ngay khi hết đau thì lại phải thực hiện ngay liệu pháp vận động.

CÁC TRANG THIẾT BỊ CHỮA BỆNH: chỉ định một thiết bị là với mục đích phòng ngừa những tư thế xấu và nhằm nâng đỡ khớp bị đau, thiết bị sẽ đảm nhiệm một phần tải trọng cơ học thay cho khớp. Tuỳ theo vị trí của khớp bị hư, người ta có thể dùng những băng, nịt đeo ngực, nẹp, và trong trường hợp hư khớp ở chi dưới thì có thể dùng gậy chống hoặc nạng.

THUỐC: những thuốc chủ yếu là thuốc giảm đau ngoại vi theo đường uống, đặc biệt là acid acetylsalicylic (aspirin), và nếu có những dấu hiệu viêm khớp, thì dùng thuốc chống viêm không steroid (ví dụ: ibuprofen 400-800 mg, 3 lần mỗi ngày). Những thuốc chống viêm không steroid bôi hoặc dán tại chỗ có thể làm bớt đau.

Những thuốc an thần, nói riêng là diazepam, có thể có ích trong trường hợp co cứng cơ gây đau, hoặc đối với những bệnh nhân lo âu. Những thuốc này cũng chỉ nên cho đơn trong từng thời kỳ ngắn. Những thuốc giãn cơ uông và thuốc “tái tạo sụn” với cơ chất là lưu huỳnh hoặc tinh chất tạng không có hiệu quả.

PHONG BẾ CORTICOID NỘI KHỚP: hiệu quả không biết trước được và cũng không bền. Nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn là có thực.

PHẪU THUẬT

• Phẫu thuật phòng ngừa trong bệnh hư khổp: nhằm tái lập lại ỗ những khớp bị đe doạ hư khớp những điều kiện cơ học thuận lợi cho chức năng bình thường khi bị những dị tật như trật khớp hông bẩm sinh, bệnh Perthes, tan đầu xương, lệch trục khớp gối, bệnh nhuyễn sụn bánh chè.
• Phẫu thuật bảo tồn: dành cho những trường hợp hư khớp hông (cắt xương, tạo hình ổ cối, cắt cơ ,v..v…). và hư khớp gối (cắt xương để sửa trục của khớp bị lệch, tạo hình xương bánh chè).
• Trong những thể hư khớp đã ở giai đoạn muộn, khi mà những hư hại ở khớp đã ở mức mà phẫu thuật bảo tồn không còn khả thi, thì người ta làm tạo hình khớp, cắt bỏ khớp hoặc gây cứng khớp tuỳ từng trường hợp bệnh. Trong bệnh hư khớp hông đã ở giai đoạn muộn, thì chỉ định thay khớp giả. Khớp gối giả toàn bộ cũng đã có sẵn để thay.