Chẩn đoán và điều trị hen phế quản

1.  ĐẠI CƯƠNG

Hen phế quản là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

2.  CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

• Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra
• Cách xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi).
• Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít ran ngáy.
• Tiền sử mắc các bệnh dị ứng: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn.
• Tiền sử mắc hen và các bệnh dị ứng của các thành viên trong gia đình.
• Loại trừ các nguyên nhân khác triệu chứng giống hen như Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản ….: có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hen trên lâm sàng.

+    Có đáp ứng với thuốc chữa hen: cải thiện về lâm sàng và chức năng phổi khi dùng salbutamol (dạng xịt, khí dung, uống); hoặc hoặc corticoid (prednisolon, methylprednisolon).

• Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen với các dấu hiệu đặc trưng:

Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ…

Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người khác cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả hai phổi

Đo chức năng hô hấp

• Đo chức năng thông khí bằng hô hấp kế: rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số Gaensler ≥ 70% sau phun hít hoặc khí dung 400mg
• Sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ): LLĐ tăng > 15%, 30 phút sau khi hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn  phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản

Bảng 15: Phân loại mức độ nặng của hen phế quản

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài, khó thở liên tục, thăm dò chức năng thông khí có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản
• Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán.
• Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh – khí – phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó thở, tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản
• Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước

Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán.

• Rò thực quản – khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uố Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán.
• Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp phim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh

3.  ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

• Giảm tối thiểu (tốt nhất là không có) các triệu chứng mạn tính, kể cả các triệu chứng về đêm.
• Giảm tối thiểu số cơn
• Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu
• Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cắt cơn cường β2
• Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức
• Thay đổi LLĐ < 20%, LLĐ hoặc chức năng thông khí gần như bình thườ Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc.
• Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt (có thể phối hợp với điều trị đợt ngắn ngày prednisolone hoặc corticoid dạng phun hít hoặc khí dung liều cao hơn với bậc hen tương ứng của người bệnh, sau đó giảm thuốc tới liều tối thiểu cần thiết để duy trì sự kiểm soát hen).

Điều trị hen phế quản theo phác đồ bậc thang

Dùng thuốc

Bảng 16: Tên thuốc, liều tương đương của các corticoid phun hít ở người lớn

Bảng 17: Đánh giá kiểm soát hen

Bảng 18: khuyến cáo điều trị hen phế quản theo mức độ nặng:

*ICS: corticoid dùng theo đường hít, xịt hoặc khí dung (Budesonide, Fluticasone).

**ICS + LABA: dạng kết hợp giữa corticoid dạng phun hít với 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài dùng theo đường phun hít (Budesonide/Formeterol, Fluticasone/Salmeterol.

Xử trí hen phế quản tại khoa nội

• Cơn hen nhẹ, từng lúc
  • Thuốc giãn phế quản dạng phun hít khi khó thở: xịt Ventolin 2 nhát
  • Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4mg x 1 viên hoặc theophyllin 100mg x 1 viên khi khó thở.
  • Có thể dùng corticoid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch khi có cơn khó thở,
  • Xem xét việc dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (ho đờm đục, sốt): ampicillin hoặc amoxilin uống 3g/ ngày chia 3 lần hoặc cephalosporin (CSP) thế hệ 2 (Cefuroxime): 2g/ngày, hoặc dạng kết hợp ampicillin/ amoxillin + ức chế betalactamase uống 3g/ ngày chia 3 lần, hoặc quinolone (levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacin 1000mg/ ngày).

v Cơn hen nhẹ, dai dẳng

• Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: xịt salbutamol 2 nhát x 3 lần/ngày
• Thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày.
• Corticoid đường uống 1mg/kg/ngày x 7-10 ngày.
• Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (như trong hen nhẹ, từng lúc).

v Cơn hen trung bình, dai dẳng

• Thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 3-6 lần/ngày
• Thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc Theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày. Có thể dùng loại tác dụng kéo dài: Bambuterol 10mg 1-2 viên/ngày, Theophyllin SR viên 100mg hoặc viên
• Corticoid đường tĩnh mạch 1-2mg/kg/ngày x 7-10 ngày. Trường hợp dùng kéo dài hơn 10 ngày cần giảm liều dần để tránh tác dụng phụ của thuốc
• Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (như trong hen nhẹ, từng lúc).

v Cơn hen nặng, dai dẳng

• Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
• Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện
• Tăng liều thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 6-8 lần/ngày. Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt
• Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline và không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều Theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
• Corticoid đường tĩnh mạch 1-2mg/kg/ngày x 7-10 ngày.
• Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm: được chỉ định khi có biểu hiện nhiễm trùng: cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1gx 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm aminoglycosid (amikacin  15mg/kg/ngày) hoặc  fluoroquinolon (ciprofloxacin  1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ ngày). Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc trước khi dùng.

• Nếu bệnh nhân không đáp ứng phải đặt nội khí quản và chuyển hồi sức cấp cứu

Các điều trị khác

• Hướng dẫn và kiểm tra việc dùng thuốc theo đường phun, hít
• Hướng dẫn bệnh nhân tránh các yếu tố kích phát như: không hút thuốc, tránh khói thuốc, khói bếp than, các mùi hắc, không nuôi chó, mèo.
• Giữ môi trường trong nhà sạch, thoáng
• Tránh những thức ăn có nguy cơ gây dị ứng: nhộng, hải sản