HIV và bệnh phổi

Phổ các bệnh phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm những biến chứng điển hình của HIV như lao, viêm phổi vi khuẩn, u lympho và tăng áp động mạch phổi do HIV, nhưng cũng có cả những bệnh lý thông thường hàng ngày như viêm phế quản cấp, hen, COPD và ung thư phế quản (Bảng 1). Các bệnh lý cổ điển như Viêm phổi Pneumocystis đã hiếm hơn do có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và điều trị dự phòng (Lazarous 2007), do đó các biến chứng khác lại tăng hơn (Grubb 2006). Viêm phế  quản chính là căn nguyên thường gặp nhất của các vấn đề hô hấp ở bệnh nhân HIV (Wallace 1997). Tuy nhiên, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, cần lưu ý tới mọi chẩn đoán phân biệt. Bệnh sử và biểu hiện lâm sàng là rất quan trọng để phân biệt giữa những bệnh lý thông thường và bệnh lý nguy hiểm.

Chương này đưa ra các chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có biểu hiện hô hấp. Viêm phổi Pneumocystis, mycobacteria và tăng áp động mạch phổi đã có những chương riêng.

Bệnh sử

Trước đây bệnh nhân đã mắc những bệnh gì?

Người đã từng mắc Viêm phổi Pneumocystis một lần sẽ có nguy cơ mắc lần hai cao hơn. Một bệnh nhân có lipid máu cao và hẹp động mạch cảnh có thể mắc bệnh mạch vành.

Bệnh nhân đang uống những thuốc gì?

Uống co-trimoxazole thường xuyên làm giảm khả năng Viêm phổi Pneumocystis, và có thể giảm cả nguy cơ viêm phổi vi khuẩn (Beck 2001). Tuy nhiên nếu dự phòng Viêm phổi Pneumocystis bằng pentamidine khí dung, có thể mắc Viêm phổi Pneumocystis không điển hình với biểu hiện chủ yếu vùng đỉnh phổi.

Có phải bệnh nhân vừa bắt đầu điều trị HAART?

HAART có thể gây ra một số vấn đề về phổi:

Khi mới bắt đầu điều trị abacavir, hen có thể xảy ra do quá mẫn. Khó thở (13%), ho (27%) và viêm họng (13%) là các triệu chứng thường gặp (Keiser 2003). Một số bệnh nhân thậm chí còn có các thâm nhiễm ở phổi.

T-20 có vẻ làm tăng nguy cơ viêm phổi vi khuẩn, ít nhất là ở những người nghiện thuốc lá. Khó thở và thở nhanh cũng gặp ở bệnh nhân toan lactic do điều trị NRTI.

Ngoài ra, các triệu chứng về phổi xảy ra sau HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có thể còn là kết quả của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS). Căn nguyên bao gồm cả các yếu tố nhiễm trùng và không nhiễm trùng (Grubb 2006). CD4 thấp và VL cao là các yếu tố nguy cơ. Trong các phân tích hồi cứu, IRIS gặp ở 30% bệnh nhân với biểu hiện lao, mycobacteria không điển hình và cryptococcus (Shelburn 2005).

Bệnh nhân có hút thuốc lá không?

Mặc dù hút thuốc gây hại nhiều hơn cho người nhiễm HIV so với người không nhiễm HIV, nghiện thuốc lại gặp nhiều hơn ở bệnh nhân HIV (Royce 1990). Các bệnh phổi có hay không liên quan đến HIV đều thường gặp hơn ở người hút thuốc. Các bệnh này là viêm phổi vi khuẩn và Viêm phổi Pneumocystis, ngoài ra còn hen, COPD và ung thư phổi (Hirschtick 1996). Hút thuốc kích thích gây thiếu hụt miễn dịch tại chỗ ở phổi: làm giảm số tế bào mang CD4 ở phế nang và giảm sự tạo ra các cytokine tiền viêm quan trọng như IL-1 và TNF-α (Wewers 1998). Ngoài ra, hút thuốc còn làm ức chế khả năng thực bào của đại thực bào phế nang. Hậu quả này nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân HIV so với người không nhiễm HIV. Tuy nhiên bản thân HIV lại không tác dụng trực tiếp lên khả năng diệt vi khuẩn (Elssner 2004).

Khuyến khích bệnh nhân hạn chế hút thuốc là một nhiệm vụ y tế quan trọng, đặc biệt trong khi tư vấn HIV. Các chiến lược có khả năng thành công và được các nghiên cứu ủng hộ là tham gia các nhóm hỗ trợ, thay thế nicotine và việc uống Buproprion cần được lưu ý nếu có tương tác thuốc, đặc biệt với ritonavir.

Bệnh nhân từ đâu tới?

Một câu hỏi quan trọng là tiền sử lữ hành và/hoặc nguồn gốc quê quán của bệnh nhân. Có những địa điểm nơi các bệnh như histoplasmosis và coccidiomycosis lưu hành. Ví dụ, histoplasmosis gặp nhiều hơn ở một số vùng của Mỹ và Puerto Rico so với Viêm phổi Pneumocystis nhưng lại rất hiếm ở châu Âu.

Lao có vai trò quan trọng ở những người nhập cư.

Bệnh nhân nhiễm HIV bằng cách nào?

Người tiêm chích ma túy thường mắc viêm phổi vi khuẩn hoặc lao (Hirschtick 1995). Sarcoma Kaposi ở phổi gần như chỉ gặp ở MSM.

Bệnh nhân có những triệu chứng gì?

Đôi khi, một số thông tin quan trọng có thể thu thập được ngoài những triệu chứng chung như ho và khó thở, và có thể giúp ích phân biệt giữa Viêm phổi Pneumocystis và viêm phổi vi khuẩn. Ví dụ, viêm  phổi vi khuẩn thường diễn biến cấp tính hơn. Bệnh nhân thường gặp bác sỹ chỉ sau 3-5 ngày có triệu chứng, trong khi bệnh nhân Viêm phổi Pneumocystis có thể có triệu chứng kéo dài tới trung bình là 28 ngày (Kovasc 1984). Bệnh nhân Viêm phổi Pneumocystis điển hình có khó thở và ho khan. Đờm nhiều và có màu chỉ điểm tới căn nguyên vi khuẩn hoặc phối hợp nhiều căn nguyên nhiễm trùng.

Phim X quang phổi ra sao?

Câu hỏi quan trọng nhất: tình trạng miễn dịch ra sao?

Số lượng CD4 là một chỉ điểm quan trọng về nguy cơ một bệnh nhân mắc một nhiễm trùng cơ hội cụ thể nào đó. Mức CD4 hiện tại quan trọng hơn so với mức CD4 thấp nhất. Ở những bệnh nhân có CD4 trên 200, khả năng mắc các bệnh cơ hội điển hình do HIV là rất thấp. Ở quần thể này, người ta nghĩ đến các vấn đề “thông thường” như viêm phế quản cấp và viêm phổi vi khuẩn, giống như ở quần thể HIV âm tính. Tuy nhiên, luôn nhớ đến lao. Cho dù nguy cơ nhiễm lao tăng lên khi suy giảm miễn dịch nặng hơn, vẫn có trên ½ số nhiễm lao ở bệnh nhân HIV xảy ra ở mức CD4 trên 200/µl (Lange 2004, Wood  2000).

Ở mức CD4 dưới 200, Viêm phổi Pneumocystis và hiếm hơn là viêm phổi do cryptococcus có thể xảy ra. Trong giai đoạn này, viêm phổi vi khuẩn vẫn là bệnh phổi hay gặp nhất.

Ở mức CD4 dưới 100, khả năng mắc Sarcoma Kaposi phổi, toxoplasma tăng lên. Khi CD4 dưới 50, có thể nhiễm các nấm lưu hành (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), hoặc không lưu hành (Aspergillus, Candida), mycobacteria không điển hình và các virus khác nhau (chủ yếu CMV). Đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, cần nhớ rằng biểu hiện phổi có thể chỉ là biểu hiện ở một phủ tạng của một nhiễm trùng toàn thân. Cần tiến hành các biện pháp chẩn đoán tích cực ở những bệnh nhân này.

Các bệnh lý ở phổi

Viêm phổi vi khuẩn

Viêm phổi vi khuẩn xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân HIV so với người không nhiễm HIV, và tương tự như Viêm phổi Pneumocystis, bệnh để lại sẹo trong phổi, làm hạn chế chức năng hô hấp kéo dài hàng năm (Alison 2000). Mặc dù viêm phổi vi khuẩn hay xảy ra vào giai đoạn sớm của nhiễm HIV, nguy cơ vẫn tăng lên khi suy giảm miễn dịch nặng hơn. Viêm phổi vi khuẩn làm tiên lượng lâu dài của bệnh nhân tồi đi rõ rệt (Osmond 1999). Do đó, mắc viêm phổi nhiều hơn 1 lần trong 1 năm được coi là biểu hiện chỉ điểm AIDS. Việc sử dụng HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) đã dẫn tới giảm rõ rệt tỷ lệ mắc viêm phổi vi khuẩn (Jeffrey 2000).

Về lâm sàng và tiên lượng của viêm phổi vi khuẩn, không có gì khác biệt lớn giữa bệnh nhân HIV và bệnh nhân có miễn dịch toàn vẹn. Tuy nhiên, bệnh nhân HIV thường có ít triệu chứng hơn và có bạch cầu bình thường (Feldman 1999). Về căn nguyên thì phế cầu và hemophilus là thường gặp nhất. Khi so sánh với bệnh nhân có miễn dịch toàn vẹn, nhiễm Staphylococcus aureus, Branhamella catarrhalis, và ở giai đoạn muộn (CD4 < 100), Pseudomonas spp. hay gặp hơn. Khi có tổn thương thâm nhiễm dạng hang, tiến triển từ từ, các căn nguyên hiếm như Rhodococcus equi và nocardia cũng phải được tính đến. Các nhiễm khuẩn đa căn nguyên và đồng nhiễm Pneumocystis jiroveci cũng thường gặp (10- 30%) và khiến đánh giá lâm sàng trở nên khó khăn (Miller 1994).

Ngoài các tiêu chuẩn thông thường (pO2, mức độ thâm nhiễm, tràn dịch, và điểm CBR-65 (lú lẫn, nhịp thở, huyết áp, > 65 tuổi, Lim 2003)), CD4 cũng là một yếu tố quan trọng để lượng giá nguy cơ của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân có CD4 dưới 100 tăng thêm 6 lần. Do đó, khi đánh giá bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng không được phép chỉ dựa vào các bảng điểm nguy cơ cho người bình thường và phải cho nhập viện các bệnh nhân bề ngoài có vẻ không nặng (Cordero 2000).

Khi không có nghi ngờ nhiễm mycobacteria, có thể chỉ định điều trị kháng sinh cho bệnh nhân có CD4 trên 200 bằng các kháng sinh có hiệu quả với S. pneumoniae, H. influenzae và S. aureus. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu kiểm chứng nào ủng hộ điều này. Theo các điều trị được khuyến cáo cho viêm phổi cộng đồng ở những người mắc cùng lúc nhiều bệnh, có thể dùng Cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxim hoặc thế hệ 3a như Cefotaxim/Ceftriaxon hoặc aminopenicillin có chất ức chế betalactamase (Ampicillin/Sulbactam hoặc Amoxicillin/clavulanic acid, ví dụ Augmentan™ 875/125 mg, ngày 2 lần). Nếu trong vùng có tỷ lệ nhiễm legionella cao, có thể phối hợp macrolide (e.g. Klacid™ 500 mg ngày 2 lần). Khi đã có kết quả cấy, bệnh nhân cần được điều trị đặc hiệu. Khi bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (CD4 dưới 200), cần ưu tiên chẩn đoán qua soi phế quản do phổ các căn nguyên rất rộng (Dalhoff 2002). Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm pseudomonas (CD4 thấp, nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng huyết), có thể dùng ngay từ đầu các kháng sinh chống pseudomonas. Bệnh nhân viêm phổi nặng cần được điều trị bằng phối hợp kháng sinh chứa một macrolide hoặc một quinolone.

Khuyến cáo tiêm vacxin phế cầu. Tuy vậy chưa có bằng chứng về hiệu quả của vacxin khi CD4 dưới 200. Do tỷ lệ bội nhiễm vi khuẩn cao, hàng năm cần tiêm phòng cúm.

Chiến lược chẩn đoán nào áp dụng được cho các thâm nhiễm ở phổi?

Mức độ quyết liệt của các biện pháp chẩn đoán ở bệnh nhân có thâm nhiễm trên phổi phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và phổ các căn nguyên. Với CD4 trên 200, các biện pháp chẩn đoán không xâm nhập và điều trị kháng sinh là chấp nhận được. Các biện pháp chẩn đoán căn bản này bao gồm cấy máu 2 lần, soi và cấy đờm. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao hơn so với bệnh nhân miễn dịch toàn vẹn (Miller 1994). Giá trị của cấy đờm là phân định được mycobacteria và aspergillus.

Trong từng ca bệnh cụ thể, cần lưu ý khả năng phát hiện kháng nguyên trong nước tiểu (ví dụ phế cầu, legionella. cryptococcus, histoplasma). Xác định kháng nguyên cryptococcus trong huyết thanh có giá trị dự báo cao (Saag 2000). CT ngực đôi khi rất có ích (CT phân giải cao). Ví dụ Viêm phổi Pneumocystis có thể được phát hiệnt rên HR-CT nhưng không thấy trên phim X quang thường.

Ở các giai đoạn muộn (CD4 < 200), nên soi phế quản để chẩn đoán (Dalhoff 2002). Tỷ lệ chẩn đoán thành công bằng soi phế quản ở bệnh nhân HIV có thâm nhiễm phổi là 55-70% và tăng lên đến 89-90% khi mọi kỹ thuật bao gồm cà sinh thiết xuyên phế quản được áp dụng (Cadranel 1995). Độ nhạy của rửa phế quản phế nang (BAL) lên tới 60-70% ở bệnh nhân viêm phổi vi khuẩn (khi chưa điều trị kháng sinh) và 85-100% ở Viêm phổi Pneumocystis (Baughman 1994). Do độ nhạy cao của BAL nên sinh thiết xuyên phế quản chỉ được chỉ định trong chẩn đoán Viêm phổi Pneumocystis khi các phương pháp chẩn đoán trước cho kết quả âm tính và khi bệnh nhân đã uống dự phòng (Dalhoff 2002). Khi nghi ngờ aspergillus phổi hoặc CMV, sinh thiết xuyên phế quản được ưu tiên hơn để phân biệt vi hệ bình thường và tổn thương tổ chức. Sinh thiết qua phẫu thuật mở và sinh thiết phổi qua thành ngực có CT chỉ dẫn rất hiếm khi được áp dụng.

Hen phế quản

Có người nghĩ rằng một bệnh suy giảm miễn dịch như HIV có thể bảo vệ bệnh nhân khỏi những biểu hiện của phản ứng miễn dịch quá mức như dị ứng và hen. Tuy nhiên, thực tế có điều ngược lại: một nghiên cứu từ Canada trên nam giới nhiễm HIV cho thấy trên 50% số bệnh nhân bị 1 đợt khò khè trong vòng 12 tháng trước, và gần một nửa trong số đó có biểu hiện tăng phản ứng phế quản. Các kết quả này đặc biệt đúng ở những người hút thuốc lá (Poirer 2001). Khi bệnh nặng thêm, có thể có tình trạng mất cân bằng giữa số lượng quá ít các tế bào TH1 “tốt” sinh interferon và số lượng quá nhiều các tế bào TH2 “gây dị ứng” làm tăng tổng lượng IgE. Đối với các ca ho, khó thở hoặc viêm phế quả tái phát không rõ căn nguyên, cần nghĩ đến tăng phản ứng phế quản, hen hoặc khí phế thũng.

Khí phế thũng

Những người nghiện thuốc lá nhiễm HIV hay bị khí phế thũng hơn so với những người không nhiễm HIV. Có thể có sự phối hợp gây bệnh giữa hút thuốc và thâm nhiễm phổi bởi các tế bào T gây độc do nhiễm HIV (Diaz 2000). Hút “crack” thậm chí còn tăng thêm nguy cơ khí phế thũng. Ở đây, có vẻ các cấu trúc biểu mô bề mặt và niêm mạc bị phá hủy (Fliegil 1997). Ngoài ra, cocaine có thể dẫn tới các biểu hiện khác thường như tràn khí màng phổi hoặc thâm nhiễm phế nang.

Viêm phổi kẽ dạng lympho (LIP)

LIP là một dạng viêm phổi có diễn biến mạn tính hoặc bán cấp và rất hiếm gặp ở người lớn. Về mặt X quang, biểu hiện thâm nhiễm lưới – nốt tương tự như Viêm phổi Pneumocystis. Ngược lại với Viêm phổi Pneumocystis, bệnh nhân LIP thường có CD4 trên 200 và có LDH bình thường. Biểu hiện mô bệnh học điển hình là viêm phế nang tăng lympho bào CD8 và không phát hiện được mầm bệnh nào. Chẩn đoán xác định chỉ dựa vào sinh thiết qua mở phổi. LIP đáp ứng với steroid. Vai trò của HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) chưa rõ, đặc biệt là khi LIP đôi lúc cũng xảy ra trong bối cảnh hội chứng phục hồi miễn dịch do HAART.

Ung thư phế quản

Bệnh nhân HIV có nguy cơ ung thư phổi cao hơn. Phân tích hồi cứu ở 8400 bệnh nhân từ 1986 đến 2001 cho thấy tỷ lệ ung thư phế quản tăng cao gấp 8 lần so với quần thể người bình thường hút thuốc sau năm 1996. Phần lớn các ca ung thư phế quản là ung thư biểu mô tuyến, và điều này gây ra một cuộc tranh luận liệu bản thân HIV có gây ra sự bất ổn về di truyền (Bower 2003, Kirk 2007). Bệnh nhân HIV ung thư phế quản ở tuổi trẻ hơn, và bệnh thường nặng hơn khi biểu hiện và diễn biến ác tính hơn so với bệnh nhân HIV âm tính (White 1996, Karp 1993). Liệu có nên hóa trị liệu và dùng loại nào cần được quyết định tùy từng ca. Một nhóm thuần tập nhỏ đã cho thấy bệnh nhân HIV ung thư phế quản giai đoạn muộn có tiên lượng cũng tồi như những bệnh nhân HIV âm tính, bất kể tình trạng miễn dịch ra sao khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và hóa trị liệu (Powles 2003).

Các nhiễm trùng cơ hội ít gặp

Phát hiện CMV trong BAL nhiều lần làm dấy lên những thảo luận về mối liên quan về lâm sàng. Tỷ lệ huyết thanh dương tính rất cao (90%) và việc ký sinh ở đường hô hấp là thường gặp. Viêm phổi CMV là căn nguyên của 3.5% số thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân AIDS. Mức độ gặp mầm bệnh ở các giai đoạn muộn có thể bị đánh giá thấp do xét nghiệm mô học lúc mổ xác phát hiện nhiễm CMV ở phổi tới 17% (Afessa 1998, Waxman 1997). Về aspergillus phổi, vốn chỉ xảy ra ở giai đoạn muộn và kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như giảm bạch cầu hoặc điều trị steroid  (Mylonakis 1998), xem thêm chương nhiễm trùng cơ hội.