Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu suy hô hấp cấp

1.  Đại cương

Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, xảy ra khi hệ thống hô hấp không thể đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể

Có dạng suy hô hấp: thiếu ô xy máu, tăng CO2 máu và hỗ hợp

• Thiếu ô xy máu khi PaO2 £ 50-60mmHg
• Tăng CO2 máu khi PaCO2 ³ 50 mmHg kèm theo tình trạng toan máu pH < 7,36
• Thể hỗn hợp là vừa có giảm ô xy hóa máu và tăng CO2 máu là dạng suy hô hấp hay gặp trên bệnh nhân nặng

Suy hô hấp cấp có thể xảy ra trên một bệnh nhân chưa có bệnh phổi từ trước hoặc trên bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính

2.  Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định

• Khó thở:

+ Là triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy

+ Khó thở nhanh (> 25 lần/ phút) hoặc chậm ( < 12 lần/ phút) hoặc loạn nhịp thở (Kussmaul, Cheyne – Stockes … ), biên độ thở nhanh hoặc giảm

• Tím: Xuất hiện khi Hb khử > 5g/ dL, là biểu hiện của suy hô hấp nặng

+ Sớm: tím quanh môi, môi, đầu chi

+ Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân

+ Không có tím hoặc tím xuất hiện muộn nếu ngộ độc khí CO

• Vã mồ hôi
• Rối loạn tim mạch:

+ Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất… )

+ Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp

+ Thường kết hợp triệu chứng suy hô hấp và suy tuần hoàn. Thực tế cần phân biệt suy hô hấp là nguyên nhân hay hậu quả

– Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của SHH

+Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều

+Nặng: vật vã hoặc ngủ gà, lờ đờ, hôn mê, co giật

Lưu ý:

+ Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể chỉ xuất hiện khi đã suy hô hấp nặng, khi đã có các rối loạn trao đổi khí nặng nề và nguy hiểm. Triệu chứng thở nhanh, mạch nhanh, tăng huyết áp có thể chỉ xuất hiện khi SaO2 đã giảm rất thấp < 70-80%. Tím có thể chỉ xuất hiện khi PaO2 < 45 mmHg, đặc biệt khi bệnh nhân bị thiếu máu

+ Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp là không đặc hiệu, có thể cũng xuất hiện trong các trường hợp không có suy hô hấp

• Chẩn đoán mức độ

Bảng 1: phân loại mức độ suy hô hấp

• Chẩn đoán nguyên nhân

– Định hướng chẩn đoán:

Hỏi tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý tim mạch…

Đặc điểm lâm sàng:

+ Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản, ran rít, co thắt phế quản

+ Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), mạnh (toan chuyển hóa)

+ Cách xuất hiện:

Đột ngột: dị vật, nang, tràn khí màng phổi. Nhanh: OAP, hen phế quản, viêm phổi…

Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù…

+ Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim

+ Sốt (nhiễm trùng): viêm phổi, viêm phế quản…

Thăm khám: cần khám kỹ về hô hấp, tim mạch, thần kinh

+ Thăm khám kỹ phổi:

Ran ẩm, ran rít.

Hội chứng 3 giảm, đông đặc, tam chứng của tràn khí màng phổi

+ Thăm khám tim mạch: dấu hiệu và triệu chứng suy tim, bệnh tim…

+ Thăm khám thần kinh: ý thức, triệu chứng liệt cơ hô hấp… Các xét nghiệm cơ bản:

+ XQ phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán. Tuy nhiên cần ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân đi chụp phim. Nhiều bệnh lý có biểu hiện triệu chứng trên X quang phổi. Tuy nhiên có một số bệnh lý thường không có triệu chứng X quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp

+ Khí máu động mạch: rất cần thiết cho chẩn đoán xác định suy hô hấp, phân loại suy hô hấp và đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp. Tuy nhiên không nên vì làm xét nghiệm khí máu động mạch mà làm chậm trễ các can thiệp và xử trí cấp cứu cho bệnh nhân.

+ Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp…

Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép không:

+ Siêu âm tim

+ Chụp nhấp nháy phổi

+ Chụp CT scan phổi

+ Định lượng D – Dimer

–    Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp:

+ Dị vật đường thở: thường xuất hiện đột ngột với triệu chứng xâm nhập, khó thở ra, thở có tiếng rít, co rút và sử dụng các cơ hô hấp phụ. Trường hợp tắc nghẽn nặng có thể gây rối loạn ý thức, ngừng thở ngừng tim

+ Tràn khí màng phổi: khó thở đột ngột xuất hiện sau một gắng sức hoặc tự phát. Nếu có trụy mạch phải nghĩ đến tràn khí màng phổi áp lực. Khám lâm sàng có thể thấy một bên lồng ngực căng, giảm RRFN và gõ vang. Cần xử trí dần lưu khí cấp cứu đặc biệt khi có tràn khí áp lực

+ Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tăng tiết đờm nhầy mủ, co thắt phế quản. Đặc điểm suy hô hấp hỗn hợp vừa có giảm ô xy máu và tăng CO2. Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xuất hiện khó thở, ho khạc đờm tăng, đờm đục, có thể có sốt. Khám có thể thấy có ran rít ran ngáy, khí phế thũng, sử dụng các cơ hô hấp phụ

+ Viêm phổi thường có dạng suy hô hấp do giảm ô xy máu. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm đục, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi. Khám phổi thấy có hội chứng đông đặc ở vùng phổi viêm, ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi ống. Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu tăng, CRP tăng, procalcitinin và máu lắng tăng. X quang phổi khẳng định chẩn đoán, đánh giá được mức độ và giúp theo dõi sự tiến triển

+ Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) là biểu hiện của một đáp ứng viêm hệ thống do tổn thương tại phổi hoặc các nguyên nhân ngoài phổi. Suy hô hấp thiếu ô xy máu nặng là hậu quả của tăng shunt do các phế nang bị lấp đầy. Lâm sàng thấy suy hô hấp tiến triển nhanh, giảm ô xy hóa máu năng (P/F<200). X quang phổi thấy tổn thương lan tỏa hai bên phổi

+ Tổn thương não do chấn thương thường biểu hiện bằng suy hô hấp có tăng CO2 máu, có thể biến chứng bởi suy hô hấp có giảm ô xy máu khi có kèm sặc phổi hoặc bệnh phổi mạn

+ Suy tim ứ huyết mất bù: chủ yếu là suy hô hấp giảm ô xy máu, tuy nhiên có thể gặp thể tăng CO2 trên các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính kèm theo

3.  Xử trí cấp cứu

• Nguyên tắc xử trí cấp cứu: phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây truyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân

– Khai thông đường thở:

+ Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế)

+ Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lưỡi

+ Hút đờm dãi, hút rửa phế quản

+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc

+ Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở

+ Nội khí quản (hoặc mở khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở

• Chỉ định đặt nội khí quản:

Tắc nghẽn đường hô hấp trên Mất phản xạ bảo vệ đường thở

Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy Cần thông khí nhân tạo xâm nhập

– Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí

+ Giảm thông khí:

Toan hô hấp với pH < 7,25

Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm: PaCO2 tăng dần

Thở nhanh và có cảm giác thiếu khí

Liệt hoặc mệt cơ hoành (thở bụng nghịch thường, dung tích sống < 15 ml/kg, áp lực hít vào tối đa ≥ – 30 cmH2O)

+ Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy

• Ô xy liệu pháp
• Nguyên tắc: phải đảm bảo ô xy hóa máu SpO2 > 90%
• Các dụng cụ thở

+ Canuyn mũi: là dụng cụ có dòng ô xy thấp 1 – 5 l/phút. Nồng độ ô xy dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp

+ Mặt nạ ô xy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5-10 l/phút. Nồng độ ô xy dao động 35%- 60%. Thích hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi

+ Mặt nạ không thở lại: là dụng cụ tạo dòng ô xy thấp 8-15 l/phút. Nồng độ ô xy cao dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI, ARDS), bệnh nhân viêm phổi nặng. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi

+ Mặt nạ venturi: là dụng cụ tạo ô xy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ ô xy từ 24%- 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ ô xy chính xác (COPD)

• Thông khí nhân tạo
• Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng, toàn bộ mặt…)

Chỉ định: Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và HFQ khi

+ Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: thở gắng sức + TS thở > 30/min

+ Toan hô hấp cấp ( pH < 7,25-7,30)

+ Tình trạng oxy hoá máu tồi đi  (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200)

Chống chỉ định:

+ Ngừng thở

+ Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim không kiểm soát được)

+ Mất khả năng bào vệ đường thở

+ Đờm dãi quá nhiều

+ Vật vã hay không hợp tác

+ Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ

• Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bạ

Điều trị thuốc

• Thuốc giãn phế quản (chất chủ vận b2; thuốc kháng cholinergic): chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản). Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch

• Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD
• Kháng sinh: khi có dấu hiệu của viêm (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn)
• Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích