Sỏi túi mật

Định nghĩa: có sỏi trong túi mật.

Tỷ lệ mắc

Bệnh rất phổ biến, ở những người 55 đến 65 tuổi có 10% nam giới và 20% nữ giới bị mắc sỏi túi mật. Có sự thay đổi lớn theo địa lý và theo dân tộc. Ví dụ, sỏi túi mật ít thấy ở châu Phi.

Căn nguyên

Thành phần chính của mật là cholesterol và lecithin hoà tan trong các muối mật. Các tinh thể rồi sỏi được hình thành khi mật quá bão hoà cholesterol. Túi mật là nơi hay có sỏi đọng nhất. Tuy nhiên, sỏi cũng có thể được hình thành trong ống mật chủ và ở các đường mật trong gan. sỏi có thể to, có một hoặc nhiều sỏi nhỏ, đa diện. 80% là sỏi hỗn hợp.

SỎI CHOLESTEROL: sỏi cholesterol đơn thuần là sỏi to, thường chỉ có 1 sỏi (hiếm gặp).

SỎI HỖN HỢP: có chứa muối calci dưới dạng bilirubinat, carbonat, phosphat. Các yếu tố thuận lợi là:

• Nữ giới, ở các nước phát triển và châu Mỹ.
• Ăn uông: béo phì, chế độ ăn giàu calo, đặc biệt là nhiều mỡ no, nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch dài ngày.
• Thuốc: estrogen, thuốc tránh thai uông, Clofibrat và dẫn xuất.
• Bệnh đường tiêu hoá: bệnh hồi tràng, bệnh Crohn, cắt đoạn ruột non, nôi hỗng-hồi tràng, bệnh nhầy nhốt (u xơ tuyến tụy).
• Các yếu tố khác: tuổi, tiểu đường, có thai.

SỎI SẮC TỐ MẬT: sỏi nhỏ, dễ vỡ, không đều, không cản quang. Các yếu tố thuận lợi là:

• Tan máu trường diễn.
• Hay gặp ở nông thôn châu Á, nơi có nhiều Clonorchis
• Đường mật bị chít hẹp hoặc dị dạng, nhất là nếu có thêm viêm đường mật.

Triệu chứng

THỂ KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG (không có cơn đau quặn gan): 75% số trường hợp được phát hiện sỏi một cách tình cờ. Nguy cơ sỏi “câm” gây ra biến chứng (ví dụ, viêm túi mật cấp) trong vòng 15 năm là 20%.

CƠN ĐAU QUẶN GAN HOẶC MẬT: đau liên quan đến mức độ tắc và mức độ giãn của đường mật. Cơn đau quặn thường do các sỏi nhỏ rơi vào đường mật hơn là do sỏi to nằm trong túi mật.

• Cơn đau quặn thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều mỡ. Đau ở vùng hạ sườn phải hay ở vùng thượng vị. Đau dữ dội, thành cơn, kèm theo có buồn nôn và nôn.
• Đau xuyên ra lưng, lên xương bả vai hoặc vai phải. Trong cơn đau có buồn nôn, đôi khi có nôn nhưng vẫn đau. Cơn đau kéo dài 30 phút đến nhiều giờ rồi giảm dần.
• Cơn đau quặn để lại cảm giác nặng ở vùng bụng trên. Sau cơn đau quặn gan có thể có vàng da nhẹ, ngứa, hơi sốt. Đau là do sỏi đang cố đi qua ônẹ túi mật và ống mật chủ. Có thể tìm thấy sỏi trong phân.
• Đau quặn gan không điển hình: có những cơn đau kéo dài 2-3 ngày ở vùng hạ sườn phải hoặc ở vùng thượng vị, giữa các đợt đau có khoảng yên lặng dài từ vài tuần đến vài tháng.

RỐI LOẠN TIÊU HOÁ: tiêu hoá chậm, cảm giác nặng nề sau bữa ăn, táo bón, buồn nôn.

KHÁM: ở các thể không có biến chứng: túi mật không to, kích thước gan bình thường. Làm nghiệm pháp Murphy (sờ vùng túi mật trong lúc bệnh nhân nhịn thở) có đau.

TIẾN TRIỂN: các đọt đau kéo dài vài ngày, thường là sau ăn nhiều chất dinh dưỡng; đôi khi có vàng da hoặc vàng da nhẹ. Các đợt cách nhau từ vài tuần đến vài tháng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các test thăm dò chức năng gan bình thường. Trong cơn đau hoặc ngay sau cơn đau quặn gan có thể thấy phosphatase kiềm tăng; đôi khi thấy transaminase và bilirubin tăng vừa phải và thoáng qua.

Xét nghiệm bổ sung

• Chụp ổ bụng không chuẩn bị: cho thấy các sỏi cản quang trong 10-15% số trường hợp.
• Chụp siêu âm: là phương pháp hàng đầu để khẳng định sỏi túi mật ở 95% số trường hợp, cho thấy các đám dội âm ở túi mật.
• Chụp cắt lớp hoặc chụp đường mật ngược dòng được chỉ định nếu chụp siêu âm cắt lớp không cho chẩn đoán chắc chắn.
• Chụp túi mật qua đường uống hiện chỉ được chỉ định để xem túi mật co bóp thế nào. Phương pháp này tót nếu nghĩ đến điều trị bằng thuốc làm tan sỏi. Chỉ làm khi bilirubin huyết < 50μmol/l.

Biến chứng

• Viêm túi mật cấp tính và mạn tính.
• Viêm đường mật cấp (xem bệnh này).
• Túi mật ứ nước.
• Mủ túi mật.
• Viêm tụy cấp: do trào mật vào trong tụy.
• Xơ-teo túi mật: túi mật nhiễm xơ, co lại rồi teo và không còn tham gia vào vòng mật.
• Tắc ruột do mật (xem hội chứng này): do sỏi mật to rơi vào lỗ rò mật-tiêu hoá. Trên phim chụp bụng không chuẩn bị có mức nước-hơi và khí trong đường mật. Có thể thấy hòn sỏi ở trong ruột.
• Ung thư túi mật: hầu như bao giờ cũng liên quan đến sỏi túi mật, tiến triển trong nhiều năm ở người già. Túi mật sứ là cơ địa thuận lợi cho ung thư hoá (xem ung thư đường mật).

Chẩn đoán

• Tiền sử có một hoặc nhiều cơn đau quặn gan.
• Nghiệm pháp Murphy dương tính.
• Chụp siêu âm cắt lớp thấy có sỏi ở túi mật.

Chẩn đoán phân biệt

• Cơn đau quặn gan có thể do u bóng Khối u lành (hiếm) hoặc do nhiễm ký sinh vật. cần chẩn đoán với hội chứng bụng cấp (xem đau bụng), cần phân biệt với trào ngược dạ dày-thực quản, thủng vết loét dạ dày-tá tràng, viêm tụy cấp, viêm ruột thừa cấp (nhất là ruột thừa sau manh tràng), ứ máu gan cấp, viêm thuỳ dưới phổi phải, nhồi máu cơ tim.
• Sỏi túi mật không điển hình có rối loạn tiêu hoá: cần phân biệt với nhiều bệnh tiêu hoá mạn tính (viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng, đại tràng dễ bị kích thích, ung thư đường tiêu hoá v.v…).

Điều trị

• Điều trị cơn đau quặn gan: thuốc chống co thắt tổng hợp hoặc thuốc giảm đau không phải thuốc phiện hoặc thuốc chống viêm không phải Nếu thất bại, dùng morphin hoặc một dẫn xuất tổng hợp, ví dụ pethidin.
• Cắt bỏ túi mật: chỉ định nếu sỏi có triệu chứng và gây cơn đau quặn mật mặc dù ăn chế độ ít mỡ, có biến chứng hoặc có nguy cơ bị biến chứng (túi mật bị calci hoá hoặc mất chức năng, nhiễm cholesterol, u cơ túi mật).

+ Cắt bỏ túi mật qua soi ổ bụng: là phương pháp hàng đầu để điều trị sỏi túi mật có triệu chứng. Thời gian nằm viện ngắn (2-4 ngày).

+ Cắt bỏ túi mật mở bụng: được chỉ định khi không soi ổ bụng được, khi nghi ngờ bị ung thư túi mật, túi mật có mủ hoặc túi mật bị dính.

• Tán sỏi bằng xung ngoài cơ thể: được chỉ định khi cắt bỏ túi mật bằng nội soi hoặc mở bong có nhiều nguy cơ. Chỉ áp dụng được khi chỉ có một sỏi không cản quang, đường kính 10-30 mm (hoặc có 2-3 sỏi mà tổng kích thước không quá 10-30 mm), túi mật còn hoạt động (khi chụp túi mật qua đường uống) và các sóng xung động tới được sỏi. Sau đó, cần phải tiếp tục làm tan sỏi bằng thuốc trong một năm để làm tan các mẩu sỏi bị phá.
• Làm tan sỏi bằng thuốc: dành cho bệnh nhân có tuổi hoặc không chịu được phẫu thuật, có sỏi không calci hoá (không cản quang), kích thước dưới 20 mm, túi mật còn hoạt động (chụp qua đường uống thấy có ngấm thuốc). Dùng acid chenodesoxycholic (uống, ngày 1 g) hoặc acid ursodesoxy- cholic (uống 500 mg/ngày). Điều trị cần kéo dài ít nhất là 18 tháng. Tác dụng phụ: tiêu chảy, tăng gánh natri, transaminase và cholesterol huyết tăng. Hay bị tái phát khi ngừng điều trị.