Phòng bệnh lao

1. Các khái niệm cơ bản

• Cơ chế lây truyền trong bệnh lao: Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các hạt khí dung trong không khí có chứa vi khuẩn lao, các hạt khí dung có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi (hạt khí dung có đường kính khoảng 1 – 5 micromet bay lơ lửng trong không khí khoảng từ vài giờ đến 24 giờ). Khả năng lây lan giảm mạnh sau điều trị từ 2 – 4 tuần, do vậy phát hiện và điều sớm bệnh lao sẽ làm giảm lây lan trong cộng đồ
• Nhiễm lao: là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự khống chế của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giả Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao, số lượng vi khuẩn lao ít, có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng Mantoux, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma)
• Bệnh lao: Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung Người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao
• Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao: Khoảng 10% trong suốt cuộc đời những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ chuyển thành bệnh Với những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10% /năm

Một số yếu tố liên quan đến sự lây truyền bệnh lao:

• Sự tập trung của các hạt khí dung trong không khí bị chi phối bởi số lượng vi khuẩn do người bệnh ho khạc ra và sự thông khí tại khu vực phơi nhiễm.
• Thời gian tiếp xúc với các hạt khí dung bị nhiễm vi khuẩn lao
• Trạng thái gần với nguồn các hạt khí dung mang vi khuẩn lao
• Hệ thống miễn dịch suy giảm: HIV, tiểu đường, và suy dinh dưỡng…
• Những người sử dụng thuốc lá, rượu có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao và bệnh
• Các yếu tố môi trường: Không gian chật hẹp, thông khí không đầy đủ, tái lưu thông không khí có chứa các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao

2. Phòng bệnh lao

Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm:

• Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao
• Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao
• Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao

Kiểm soát nhiễm khuẩn lao là sự kết hợp các biện pháp nhằm hạn chế tối thiểu nguy cơ lan truyền của bệnh lao trong cộng đồng.

• Kiểm soát vệ sinh môi trường

• Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng thông gió tốt:

+ Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt.

+ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió: Không để không khí đi từ người bệnh đến cán bộ y tế. (Sơ đồ buồng khám bệnh – xem phụ lục 15)

• Thay đổi hành vi của người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường:

+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác (cán bộ y tế), khi hắt hơi, ho.

+ Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên.

+ Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông thoáng. Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của nhân viên y tế và người khác. Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh.

• Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế

Khẩu trang thông thường ít có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao. Những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao cần đeo khẩu trang bảo vệ hô hấp đạt tiêu chuẩn như loại N95 hoặc tương đương trở lên.

• Giảm tiếp xúc nguồn lây

• Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB (+), đặc biệt với người bệnh lao đa kháng thuốc.
• Trong các cơ sở đặc biệt như trại giam, cơ sở cai nghiện, cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng, cơ sở bảo trợ xã hội có khả năng lây nhiễm rất cao, cần cách ly thỏa đáng những người bệnh để điều trị mới tránh được các vụ dịch nghiêm trọng.
• Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: khi khám, hỏi bệnh, thực hiện tư vấn để người bệnh quay lưng lại. Thân thiện qua hành động, cử chỉ, lời nói chứ không nhất thiết phải tiếp xúc trực tiếp.
• Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: cần xác định những người nghi lao (ho khạc) để hướng dẫn họ dùng khẩu trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng hoặc phòng cách ly (nếu có) và ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc.

• Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao
  • Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin): do Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực hiện nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm

Để có tác dụng cần:

• Tiêm đúng kỹ thuật, đúng liều lượng
• Vacxin phải được bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng trong toàn bộ dây truyền đến từng liều sử dụng cho trẻ

Chỉ định tiêm vacxin BCG:

• Đối với trẻ không nhiễm HIV được tiến hành cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi
• Đối với trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng của bệnh HIV/AIDS

Chống chỉ định tuyệt đối:

• Trẻ suy giảm miễn dịch bẩm sinh
• Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng của bệnh HIV/AIDS

Chống chỉ định tương đối:

• Trẻ đẻ non thiếu tháng.
• Đang nhiễm khuẩn cấp tính.
• Sau một bệnh cấp tính, nhiễm virus cúm, sởi.

Liều lượng và phương pháp:

• Đường tiêm: Tiêm trong da
• Liều lượng: 0,05mg tương đương 1/10ml dung dịch, tại vị trí tiêm nổi vết sẩn đường kính 4-5mm
• Vị trí tiêm: Vùng giữa 1/3 trên và 2/3 dưới, mặt ngoài chếch sau cánh tay trái, phía dưới vùng cơ delta

Diễn biến: Sau khoảng 3 đến 4 tuần tại chỗ tiêm sẽ có một nốt sưng nhỏ, rò dịch trong vài tuần rồi kín miệng đóng vảy. Khi vảy rụng sẽ để lại một sẹo nhỏ, màu trắng, có thể hơi lõm

Biến chứng tiêm BCG:

• Nốt loét to (đường kính 5 – 8 mm) làm mủ và kéo dài, có thể dùng dung dịch Isoniazid (INH) 1%, bột Isoniazid (INH) hoặc Rifampicin tại chỗ
• Viêm hạch: tỷ lệ dưới 1%, thường xuất hiện trong 6 tháng sau tiêm, sưng hạch nách hoặc hạch thượng đòn cùng bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm và vỡ, có thể rò kéo dài trong vài tháng rồi lành tự nhiên. Khi hạch nhuyễn hóa có thể chích và rửa sạch, rắc bột Isoniazid (INH) hoặc Rifampicin tại chỗ. Không cần dùng thuốc chống lao đường lao toàn thân.
• Ở những trẻ phát triển thành bệnh BCG thì cần đánh giá tình trạng miễn dịch và điều trị thuốc lao hàng thứ nhất (trừ Pyrazinamid) và có thể điều trị phẫu thuật phối hợp.

Điều trị lao tiềm ẩn bằng INH:

• Đối tượng:

+ Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao.

+ Trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi, những trẻ này được xác định không mắc lao.

• Phác đồ:

+ Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.

+ Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống một lần vào một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH).

Theo dõi đánh giá:

Đối với người lớn:

Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 01 tháng/lần. Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ. Nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị

Đối với trẻ em:

+ Tái khám 1lần/tháng. Khi tái khám phải cân trẻ, đánh giá sự tuân thủ điều trị và tìm dấu hiệu tác dụng ngoài ý muốn của thuốc lao như: vàng da, vàng mắt,…

+ Điều chỉnh liều điều trị theo cân nặng hàng tháng

+ Nếu trẻ xuất hiện các triệu chứng nghi lao trong khi đang điều trị lao tiềm ẩn, chuyển trẻ lên tuyến quận/huyện khám phát hiện bệnh lao. Nếu xác định trẻ không mắc lao, tiếp tục điều trị đủ liệu trình.

+ Nếu trẻ bỏ thuốc liên tục trên 2 tháng, muốn tiếp tục phải đăng ký điều trị lại từ đầu. Đánh giá kết quả lao tiềm ẩn ở trẻ em:

+ Hoàn thành điều trị: uống thuốc đủ 6 tháng liên tục hoặc uống đủ 180 liều thuốc INH trong thời gian không quá 9 tháng.

+ Bỏ điều trị là không uống thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên.

Tác dụng phụ:

+ Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi. Xử lí bằng Vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày

+ Nặng: tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). Xử trí: ngừng INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị.

3.  Thực hiện phòng lây nhiễm trong cơ sở y tế

Các cơ sở y tế phải thực hiện đầy đủ Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm lao tại các cơ sở y tế

• Lãnh đạo cần quan tâm, có kế hoạch, quy trình và phân công người phụ trách dự phòng lây nhiễm lao tại đơn vị. cần đầu tư thích hợp các điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch và quy trình dự phòng lây nhiễm cho nhân viên y tế và cho người bệnh tại đơn vị.
• Kế hoạch và quy trình cần được phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ các bước quản lý người bệnh, lấy bệnh phẩm, tuân thủ quy trình vệ sinh và phải được công khai dưới dạng bảng biểu, biển báo dễ thấy, dễ thực hiện và khuyến khích mọi nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý.
• Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm báo cáo với lãnh đạo về thực hiện kế hoạch và tham mưu về các điểm cần thực hiện để cải thiện chất lượng công tác dự phòng lây nhiễm trong đơn vị.

4.  Dự phòng lây nhiễm ở hộ gia đình

• Người bệnh phải tuân thủ điều trị lao theo đúng hướng dẫn của thầy thuốc để đạt hiệu quả điều trị, tránh nguy cơ lây nhiễm (đặc biệt là khi còn ho khạc ra vi khuẩn lao, có xét nghiệm đờm AFB dương tính)
• Tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh:

+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắt hơi, ho.

+ Không khạc nhổ bừa bãi, khạc đờm vào khăn giấy rồi đốt, rửa tay xà phòng thường xuyên.

• Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh: Thông khí tự nhiên (cửa ra vào, cửa sổ, ô thoáng), có ánh nắng.
• Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chiếu, chăn, màn.