Cân bằng nước – điện giải trong điều trị

Cân bằng nước bình thường

Một người trưởng thành, nặng 70kg, được nuôi dưỡng bình thường (2500 calo/ngày), nghỉ ngơi, ở trong một phòng có nhiệt độ vừa phải, không bị sốt và không bị mất nước đặc biệt thì cân bằng nước là như sau:

HẤP THU NƯỚC: khoảng 2500 ml trong đó

• Nước uông vào: 100-1500 ml
• Nước trong thức ăn: khoảng 100ml.
• Nước sinh ra từ quá trình oxy hoá (nước chuyển hoá): 200 – 300ml.

ĐÀO THẢI NƯỚC: khoảng 2500 ml trong đó

• Nước tiểu: 1000-1500ml
• Bay hơi (mất không cảm nhận thấy)
• theo hô hấp: 200-400 ml
• qua da: 250-600 ml

• Phân: 100-200 ml.

CÂN BẰNG NƯỚC ĐƠN GIẢN HOÁ: lượng nước uông vào (không kể nước trong thức ăn) bằng lượng nước tiểu bình thường, tức là 1000- 1500 ml.

Các yếu tố làm thay đổi cân bằng nước bình thường

Người ta gọi lượng nước bị mất đi theo các con đường khác nhau khi hoàn toàn không hấp thu nước (uống và ăn) là lượng nước bị mất bắt buộc. Lượng này khoảng 1000 ml/24 giờ trong đó 500 ml theo nước tiểu (cần để đào thải các sản phẩm cặn bã của quá trình chuyển hoá), 400 ml mất đi không cảm thấy (qua hô hấp và qua da) và 100 ml theo phân.

MẤT KHÔNG BÌNH THƯỜNG THEO NƯỚC TIỂU: các chất cặn bã của quá trình chuyển hoá phần lớn là các chất có nitơ cần phải được đào thải được hoà tan trong nước tiểu và lượng nước cần thiết để đào thải phụ thuộc vào các yếu tố sau:

• Vào khả năng cô đặc của thận, thể hiện bằng trọng lương riêng tối đa của nước tiểu. Bình thường, nếu lượng nước hấp thu giảm thì thận tìm cách giữ nước bằng cách cô đặc nước tiểu. Khả năng cô đặc tối đa của thận là 1400 mosm / kg, tương ứng với trọng lượng riêng của nước tiểu là 1,035. Trong suy thận, thận mất khả năng cô đặc và đòi hỏi phải có một thể tích nước tiểu lớn hơn để đào thải cùng một lượng chất cặn bã.
• Vào lượng chất cặn bã đào thải theo nước tiểu: với chế độ ăn uống bình thường, trong 24 giờ có khoảng 1200 mosm chất cặn bã. Nếu nhịn đói thì lượng này là 700 mosm / 24 giờ do quá trình thoái hoá tạo ra.
• Vào nước được tạo thành từ quá trình oxy hoá (nước chuyên hoá): oxy hoá thức ăn bình thường tạo ra 200-300 ml nước trong 24 giờ. Trong trường hợp nhịn đói, cứ 100 g mô thoái hoá tạo ra khoảng 100 ml nước. Sau phẫu thuật hay sau chấn thương, các mô bị tổn thương có thể tạo ra tới 500 ml nước / 24 giờ nên cần phải chú ý để lập lại cân bằng nước.

MẤT NƯỚC KHÔNG BÌNH THƯỜNG THEO ĐƯỜNG BAY HƠI (PHỔI VÀ DA):

• Nhiệt độ môi trường: ở 29°c, độ ẩm không cao, một người nặng 65 kg, làm việc nhẹ sẽ mất 2-3 lít mồ hôi một ngày. Trên 30°c, cứ tăng lên 2-3°C thì mất thêm 500 ml nước.
• Sốt: khi thân nhiệt tăng thì cứ tăng lên một độ, cơ thể mất thêm 75-100 ml/24 giờ.
• Tăng thông khí: có thể làm mất thêm nước qua phổi; khoảng 500ml / 24 giồ.

MẤT NƯỚC KHÔNG BÌNH THƯỜNG THEO ĐƯỜNG TIÊU HOÁ: nôn, tiêu chảy, hút dịch dạ dày. Lượng nước bị mất có thể nhiều và cần phải được đo.

MẤT KHÔNG BÌNH THƯỜNG Ở BÊN TRONG CƠ THỂ

• Chảy máu trong nhiều.
• Phù nhanh và cổ trướng làm mất đi lượng nước bình thường được thải theo nước tiểu hay qua mồ hôi.
• ứ dịch trong ổ bụng khi bị tắc ruột hay ứ khu trú trong tắc nghẽn mạch rộng, bỏng hoặc chấn thương cũng gây mất nước. Trong tất cả các trường hợp này, cần phải tính đến lượng nước có thể phục hồi ở giai đoạn khỏi bệnh.

Tóm lại: một người chỉ được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá phải nhận được ít nhất là 1500ml nước trong 24 giờ (trong thực tế là 2 lít) để bù lại lượng nước bình thường bắt buộc phải mất đi và lượng nước này chỉ đủ nếu chức năng thận là bình thường (có khả năng cô đặc nước tiểu tối đa) và không bị mất nước bất thường. Nước do quá trình chuyển hoá sinh ra gần như bằng lượng nước mất đi theo phân và lượng nước này có thể được bỏ qua, trừ trường hợp bị mổ hoặc bị chấn thương, không bị mất nước bất thường trong đó nước nội sinh được tạo ra có thể đạt tới 500ml/24 giờ.

Mất chất điện giải bình thường

MẤT THEO NƯỚC TIỂU

• Natri: với chế độ ăn uông có muối bình thường, người trưởng thành mất 100-200 mmol natri trong 24 giờ theo nước tiểu. Với chế độ ăn nhạt, trong nước tiểu dần dần mất natri; với chế độ ăn mặn thì natri trong nước tiểu tăng.
• Kali: lượng kali trong nước tiểu bình thường là 40-60mmol/24 giờ. Kali vẫn tiếp tục bị thải qua nước tiểu ngay cả khi chế độ ăn không có kali.
• Clo: nước tiểu bình thường có 115-245 mmol clo trong 24 giờ.

MẤT KHÔNG CẢM NHẬN THẤY

• Phổi (hô hấp): nước bay hơi nhưng không mất chất điện giải.
• Da: trong mồ hôi bình thường có 50 mmol natri/1; 7 mmol kali/1 và 40 mmol clo/l.

MẤT THEO PHÂN: bình thường ít quan trọng.

Mất chất điện giải không bình thường

MẤT THEO NƯỚC TlỂU: trong trường hợp đa niệu kéo dài, biện pháp duy nhất để xác định mức độ mất chất điện giải là đo nồng độ các chất điện giải trong nước tiểu.

• Natri: bị mất nhiều natri trong nhiều bệnh về thận và sau khi dùng các thuốc lợi tiểu.
• Kali: mất nhiều kali trong nhiều loại bệnh thận, nhất là nhiễm acid do ống thận và trong bệnh tăng aldosteron. Cũng có thể do dùng các thuốc lợi tiểu hoặc corticoid.

MẤT NHIỀU MỒ HÔI: có thể làm mất nước nhiều

TIÊU CHẢY: các chất điện giải bị mất khác nhau. Trong phân lỏng có 50- 100 mmol/ 1 Natri; 20-40 mmol/1 kali; 40-120 mmo/1 clo.

NÔN VÀ HÚT DỊCH DẠ DÀY: dịch vị có 10-30 mmol/1 natri; 20-40 mmol/1 kali và 50-150 mmol/1 clo. Tuổi tăng lên thì lượng acid clohydric trong dịch vị giảm và lượng natri trong dịch vị tăng.

Bù nước và chất điện giải bị mất

BÙ LƯỢNG BỊ MẤT BÌNH THƯỜNG (theo đường khác đường tiêu hoá):

• Nước: truyền 1500-2000 ml/24 giờ để bù lượng nước bị mất bắt buộc (qua nước tiểu và mất không cảm nhận thấy).
• Chất điện giải: trong những ngày đầu, truyền 80-100 mmol natri (4-5 gam natri clorua) và 40-50 mmol kali (3-4 g clorua kali) mỗi ngày.
• Cần cung cấp 100-200 g glucose để tránh phân giải protein. Sau một tuần nuôi dưỡng bằng đường tiêm, cần phải bổ sung các acid amin, lipid, các yếu tố vi lượng và các vitamin.

BÙ LƯỢNG BỊ MẤT BẤT THƯỜNG: cần xác định và bù lại lượng nước bị mất bất thường căn cứ vào lâm sàng và định lượng các chất điện giải trong huyết tương, trong nước tiểu và có khi cả trong dịch nôn và trong phân.