CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

I-ĐẠI CƯƠNG

• Do loét dạ dày từ 2/3 – 3/4, hoặc 4/5 XHTH (tuỳ theo thống kê). Đa số.
• Do K ít và chảy máu không nhiều.
• Nam nhiều hơn nữ , từ 3- 4 lần cho đến 7 lần (tuỳ theo thồng kê).
• Bệnh nhân đứng tuổi: 3 nhóm nhiều nhất (N. V. Long):

+ 41- 50 :                             22.5%.

+ 51- 60:                              23.8%

+ 61- 70:                              30.4%.

• Có tiền căn 77% ( đã XHTH, thủng, X quang D²– T², có loét, v.v…).
• Không có tiền căn 23%.
• Vị trí ổ loét :

+ BCN:  45.9%                       :     84%

+ HTT: 38.1%

+ TMV: 12.9%

+ HV:2. 1%

+ TD²:  1.0%

• Nội soi: cách mạng trong chẩn đoán và điều trị (10 năm).
• Đặc điểm điều trị:

*Các nước tiên tiến:

+ 70- 80% tự lành bệnh.

+ Bằng nội soi hay thuốc là chính.

+ Chỉ mổ ít thôi (> 10%).

+ Nếu có mổ thì Weinberg là chính.

* Ở Nhật :

+ Tất cả nội soi sau đó.

+ 51.8% điều trị bằng thuốc        15.7%  phẩu thuật.

+ 34.5% điều trị nội soi                5.8%  phẩu thuật.

+ 13.7% điều trị bằng phẫu thuật.

* Ở nước ta: (khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy ; 201 bệnh nhân trong 7 năm) (< 95).

+ Chỉ có 56.1% được nội soi (31.3% nội soi cấp cứu).

+ 90.5% mổ               (60.2% mổ cấp cứu).

+ 9.4% điều trị bằng thuốc .

+ Chưa có bệnh nhân nào điều trị bằng nội soi.

*Các phương pháp mổ:

– Cắt đoạn dạ dày  145                      79.7%

– Khâu cầm máu đơn thuần 24          13.2%

– Khâu cầm máu + cắt TKX (Weinberg)  9            4.9%

– Tạo hình môn vị.

* 166 trường hợp XHTH D²– T² (BVCR, 4 tháng năm 95), (Khoa nội tiêu hoá)

+ Mổ: 29     17.4% trong đó cấp cứu 10(6%)

+ Điều trị nội 137             82.5%

+ Chưa có điều trị bằng nội soi.

II. TRIỆU CHỨNG:

1. Lâm sàng:

* Cơ năng : nôn máu + cầu phân đen.

– Nôn máu đơn thuần : 9.4%

– Cầu phân đen: 21.5%

– Nôn máu + cầu phân đen: 68.6%

– Không có : 0.5%

+ Rất nhiều vừa ít. Toàn máu (loãng , cục), lẫn thức ăn.

Đỏ tươi bã cà phê (lâu trong dạ dày). Chẩn đoán phân biệt : Nước nâu sẫm.

+ Chảy từ đâu? Đã ngừng chưa?

* Thực thể: thiếu máu , da xanh, mặt nhợt nhạt, mạch nhanh huyết áp giảm,…

2. Cận lâm sàng

* Nội soi: 12 năm nay. Ống soi mền (Hirschwits, Mỹ , 1958). Nhìn chụp ảnh quay phim,sinh khiết , chích xơ.

– Soi đường tiêu hoá trên:

+ Loại ngắn: Soi thực quản.

+ Loại dài : soi dạ dày tá tràng.

+ Loại dùng soi ruột non; Quá cung răng 2m.

– Soi đại tràng:

+ Loại ngắn : đến góc lách.

+ Loại dài; qua valve Bauhin.

– Rider (Mỹ , 1967), Takemoto và Oi (Nhật , 1968). ’ Oddi, chụp mật – tụy.

– Hội nghị Thế giới về nội soi tiêu hoá lần IV (Copenhagen, Đan Mạch, 7/ 70)” Cuộc cách mạng trong kỹ thuật thăm dò đường tiêu hoá “ …  Chỉ còn đoạn giữa hồi tràng.

* Chỉ định nội soi:

+ Phải có X quang trước .

+ Cần sinh thiết .

+ X quang nghi ngờ .

+ X quang ngực với lâm sàng.

+ Viêm dạ dày , miệng nối…

+ XHTH trên .

* Chống chỉ định nội soi; (tương đối).

+ Toàn thân :

• Suy tim.
• Khó thở.
• Ho nhiều.
• Già yếu quá.
• Động kinh -> cẩn thận.

+ Tại chổ

• Dị dạng cột sống cổ, gù lưng , rụt cổ.
• Bướu giáp chìm
• Túi phồng động mạch chủ.
• K thực quản hoặc tâm vị làm chít hẹp lòng thực quản.

*Chỉ định điều trị nội soi.

• Loét đang chảy máu
• Loét với mạch máu lộ ra ngoài
• Loét Dieulafoy
• Chảy máu tái phát sau điều trị bằng thuốc

* Chống chỉ đinh điều trị nội soi

• Cầm máu khó khăn
• Tái phát sau điều trị bằng nội soi
• Có khả năng chảy máu tái phát
• Không theo dõi điều trị bằng thuồc

X quang (không có K)

Ở dạ dày dễ hơn tá tràng.

Xét nghiệm theo dõi mẫu máu: HC, Hct,… và xét nghiệm khác.

III. CHẨN ĐOÁN:

Máu chảy từ đâu?

Đã ngừng chưa?

IV. ĐIỀU TRỊ :

3 phương pháp

1. Bằng thuốc:

– Chất đối khángthụ thể H₂ -> acid trong dạ dày giảm.

– Chất ức chế bơm proton

*Chỉ định: (Nhật).

– Loét không có mạch máu lộ ra.

– Loét miệng nối (Ở nước ta : cân nhắc tuỳ từng ca)

Đã tạm ngưng điều trị ngăn ngừa tái phát.

2. Bằng nội soi:

*Chỉ định :

– Loét đang chảy máu

– Loét có mạch máu lộ ra

– Loét Dieularoy (Loét “đơn độc” , cực trên dạ dày, nông, lành tính , chảy máu nhiều, ăn mòn vào một động mạch bất thường ở lớp dưới niêm mạc, phồng động mạch…)

– Chảy máu lại sau điều trị bằng thuốc.

*Chống chỉ định

– Chảy máu lan toả

– Cầm máu khó khăn (chảy máu nhiều từ chổ loét sau HHT, loét ở tá tràng và HHT biến dạng rõ …)

– Tái phát sau điều trị bằng nội soi

3. Bằng phẫu thuật :

*Chỉ định

– Cầm máu bằng nội soi khó khăn

– Chảy máu sau điều trị nội soi

– Có nguy cơ chảy lại

– Không có điều kiện theo đuổi điều trị bằng thuốc

*Các cách mổ

– Cắt đoạn dạ dày : Hơi lạm dụng . Ổ loét chảy máu ở mặt sau HHT , khó ,.. mổ thời gian dài rủi ro nhiều … nên hạn chế !

– Khâu cằm máu + Cắt TKX + tạo hìmh MV- > P/T Weinberg -> nhẹ hơn . Nên làm . Chỉ 10% tái phát  hãy cắt !

– Khâu cằm máu + nối vị tràng

V . CHÚ  Ý

– Nội soi; -> từ chẩn đoán đến điều trị (cách mạng)

– Thay đổi quan điểm điều trị XHTH:

+ Hạn chế mổ

+ Nếu phải mổ , nên mổ đơn giản (Weinberg)