Xử trí cơn rối loạn tiền đình cấp tính

Đại cương

• Khái niệm về bệnh

Cơ quan tiền đình là một trong các cơ quan tham gia vào giữ thăng bằng cho cơ thể. Rối loạn chức năng tiền đình là bệnh lý khá thường gặp trong lâm sàng. Đây không phải là một cấp cứu nội khoa nhưng những trường hợp nặng, khởi bệnh cấp tính có ảnh hưởng nhiều tới khả năng lao động và tâm lý người bệnh. Trong các triệu chứng chủ quan thì chóng mặt là triệu chứng hay gặp và là lý do chính làm bệnh nhân nhập viện. Chóng mặt là một cảm giác mà khi đó bệnh nhân cảm thấy mình chuyển động trong không gian hoặc các vật chuyển động xung quanh mình. Ngoài chóng mặt thì các triệu chứng của tổn thương cơ quan tiền đình là rối loạn thăng bằng, rung giật nhãn cầu (nystagmus – có tác giả gọi là lay tròng mắt), rối loạn thần kinh thực vật (như: nôn, buồn nôn, chân tay lạnh và tê, vã mồ hôi, thay đổi mạch, huyết áp).

• Bệnh sinh

Hệ thống tiền đình nằm ở mê đạo thuộc tai trong, có ba vòng bán khuyên nằm theo ba chiều không gian tại tai trong. Các thụ thể của hệ thống tiền đình là các tế bào có tiêm mao tiếp nhận cảm giác gia tốc góc hoặc gia tốc thẳng do sự di chuyển của đầu trong không gian nhờ sự di chuyển của nội dịch trong các vòng bán khuyên. Sự nhận biết này thông qua hai cơ quan là bào nang và bao nang. Thần kinh tiền đình sẽ dẫn truyền thông tin này tới các nhân tiền đình ở cầu não. Có bốn nhân tiền đình ở cầu não, các nhân này còn tiếp nhận các thông tin về thị giác và cảm giác sâu, có đường liên hệ với các nhân thuộc tiểu não. Các nhân này xử lý các thông tin về điều hoà các phản xạ chống trọng lực để giữ thăng bằng của cơ thể, cho vỏ não cỏ thông tin về vị trí của đầu trong không gian.

Các chất dẫn truyền thần kinh: tham gia vào chức năng tiền đình còn có các chất dẫn truyền trung gian hoá học. ở trung ương và ngoại vi có 3 chất là: glutamat (có tác dụng duy trì sự phóng điện ổn định của neuron tiền đình trung ương, tham gia điều biến cung phản xạ tiền đình), acetylcholin (là chất kích thích tại các si – náp), GABA (tác nhân ức chế các mép nhân tiền đình giữa, đường liên hệ tế bào Purkinje tiểu não với các nhân tiền đình), ở trung ương có thêm 3 chất khác là dopamin (có chức năng làm tăng bù trừ tiền đình), norepinephrin (có vai trò điều biến cường độ các đáp ứng trung ương đối với kích thích tiền đình, tạo điều kiện cho việc bù trừ của hệ thần kinh trung ương) và histamin (về vai trò của histamin các tác giả cho rằng chât trung gian hoá học này chỉ có ở trung ương, nhưng vai trò của nó với chức năng tiền đình chưa được biết rõ).

Tất cả sự rối loạn hoặc không đồng bộ các thông tin của hệ thống tiền đình sẽ gây tình trạng chóng mặt và các triệu chứng kèm theo.

Nguyên nhân của rối loạn tiền đình

Rối loạn tiền đình thường do nhiều nguyên nhân gây nên. Căn cứ vào vị trí tổn thương có thể có các nguyên nhân chính sau:

– Tổn thương tiền đình trung ương:

+ Thiểu năng tuần hoàn não hệ sống – nền.

+ Thiếu máu não cục bộ tạm thời.

+ Đột qụy não.

+ Chấn thương sọ não.

+ Parkinson.

+ Xơ não tuỷ rải rác…

• Tổn thương tiền đình ngoại vi:

+ Chống mặt tư thế kịch phát lành tính.

+ Bệnh Ménière.

+ Viêm thần kinh tiền đình.

+ Bệnh lý tai…

+ Ngộ độc các thuốc: thuốc kháng lao.

• Nguyên nhân tâm lý…

Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng tiền đình điển hình

Thường có các có các triệu chứng sau:

• Chóng mặt.
• Rối loạn thăng bằng.
• Rung giật nhãn cầu (nystagmus).
• Các triệu chứng khác:

+ Rối loạn thần kinh thực vật: vã mồ hôi, mạch nhanh, da tái…

+ Triệu chứng tiêu hóa: nôn, đau bụng…

+ Đau đầu…

Dựa vào thời gian cơn chóng mặt người ta có thể chẩn đoán một số nguyên nhân như:

Kéo dài không quá 1 phút thường do chóng mặt tư thế lành tính.

Kéo dài vài phút thường do thiểu năng sống nền thoảng qua.

Kéo dài vài giờ hay gặp ờ bệnh Ménière.

Kéo dài vài ngày thường do tổn thương thần kinh tiền đình hoặc tổn thương não.

Từ đặc điểm của triệu chứng chóng mặt và các triệu chứng khác, người ta phân biệt tổn thương tiền đình trung ương hay ngoại biên:

Hội chứng tiền đình do một số nguyên nhân hay gặp

• Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Là chóng mặt npoại vi (có hệ thống) thường gặp, chiếm tới 25% các trường hợp chóng mặt, hay gặp ở nữ, tuoi trên 40. Nguyên nhân lả do sự di chuyển của các thạch nhĩ trong lòng ống bán khuyên của cơ quan tiền đình gây nên chóng mặt khi thay đổi tư thế của đầu.

Biểu hiện lâm sàng bằng các cơn chóng mặt ngắn khi thay đổi tư thế của đầu: đang năm, ngôi dậy hoặc khi năm và xoay người, cúi người hoặc xoay đầu. Triệu chứng thường nặng về buổi sáng và giảm dần trong ngày. Có thể có rung giật nhãn cầu, thường không có ù tai và giảm thính lực.

• Bệnh Ménière

Bệnh xuất hiện do tình trạng ứ nội bạch dịch trong các vòng bán khuyên, thường gặp ở tuổi trưởng thành, cả nam và nữ. Biểu hiện lâm sàng bằng các cơn chóng mặt, nặng tai, ù tai, giảm thính lực một bên tai, thường kèm theo nôn, buồn nôn, tiêu chảy kéo dài khoảng vài giờ. Sau khị lui bệnh, thính lực có thể trở về bình thường, nếu tái phát thính lực bên tổn thương sẽ giảm dân. Bệnh thường tái phát sau một thời gian, một số trường hợp sẽ bị cả hai bên tai.

Điều trị hội chứng tiền đình

Điều trị nguyên nhân

Căn cứ vào các nguyên nhân cụ thể để điều trị.

Điều trị triệu chứng

• Trước tiên là phải để bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, cố định đầu, nơi ít ánh sáng, tránh di chuyển.
• Nếu bệnh nhân có nôn nhiều phải cho thuốc chống nôn đường tiêm như papaverin 40mg hoặc primperan 10mg tiêm bắp.
• Truyền dịch, bù nước – điện giải nếu có điều kiện
• Chống chóng mặt bằng các nhóm thuốc:

+ Các thuốc nhóm kháng histamin: vừa có hiệu quả tới chứng chóng mặt, vừa làm giảm triệu chứng nôn và buôn nôn. Tác dụng phụ của nhóm này là có thể gây ngủ nhẹ nên không dùng trong khi điêu khiển phương tiện giao thông. Các thuốc thường dùng là: promethazin 25mg, scopolamin 0,5mg; diphenhydramin 50mg.

+ Acetylleucin: 1000 – 1500mg/ngày. Có cả dạng viên và tiêm tĩnh mạch; dạng tiêm tĩnh mạch nên tiêm chậm vì nếu tiêm nhanh có thể gây hồi hộp, trống ngực, mạch nhanh. Thường được dùng ở giai đoạn cấp tính.

+ Nhóm ức chế calci chọn lọc mạch máu não: hay sử dụng nhất hiện nay là các biệt dược của flunarizin, viên 5mg, dùng từ 5 – 10mg (1 – 2 viên/ngày) nên uống trước khi ngủ vì cũng có tác dụng an thần nhẹ. Các thuốc khác có thể dùng như cinnarizin 50 – 100mg/ngày.

+ Nhóm benzodlazepin: hay dùng là valium, diazepam. Đây là các thuốc trấn tĩnh nhẹ, có thể dùng trong trường hợp bệnh nhân quá lo lắng vì chóng mặt. Tuy nhiên, có thể gây quen và lệ thuộc thuốc nên phải có hướng dẫn kỹ, tránh lạm dụng thuốc.

+ Nhóm tăng tuần hoàn tiền đình, tuần hoàn não: nhóm này thường được sử dụng sau giai đoạn cấp, thường để điều trị duy trì, sử dụng lâu dài. Nhóm này có rất nhiều các nhóm nhỏ như:

• Betahistin: tác dụng chính vào nhân tiền đình, dùng từ 24 – 48mg/ngày chia 3 lần.

. Ginkgo biloba 40mg dùng 3 viên/ngày.

• Piracetam 1200 – 2400mg/ngày.

. Almitrin – raubasin 40mg dùng 2 viên/ngày.

– Tập bù trừ tiền đình: thường tập khi nghĩ tới chóng mặt tư thế lành tính. Nếu chóng mặt do thiểu năng động mạch đốt sống – than nện thì không nên tập vì có thể gây thiếu máu não. Nên tập có sự hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa. Có thể áp dụng cách tập sau đây tại chỗ:

+ Khi cấp tính: tập ở tư thế nằm, đưa mắt sang hai bên, lên xuống, thực hiện động tác chậm rồi nhanh dần, nhìn một vật di chuyển qua lại trước mắt 20cm.

. Khi có thể thì gập, ngửa, quay đầu sang hai bên từ từ và nhanh dần.

. Nếu đỡ có thể tập ở tư thế ngồi hoặc đứng.

+ Khi qua giai đoạn cấp: tập ở tư thế đứng, đang ngồi từ từ đứng dậy, sau đó đi, lên xuống cầu thang, xoay người kết hợp mở mắt và nhắm mắt.

Tiến triển, tiên lượng

Tuỳ theo nguyên nhân, nhưng nói chung rối loạn tiền đình hay tái phát. Rối loạn tiền đình ngoại vi thường tiên lượng tốt, thoái lui nhanh; rối loạn tiền đình trung ương thường dai dẳng, cần thời gian điều trị khá dài. Các trường hợp rối loạn tiền đình nên được điều trị củng cố 3 – 4 tuần sau giai đoạn cấp, góp phần giảm tỷ lệ và kéo dài thời gian tái phát.