X quang trong chẩn đoán lao phổi

1. Vai trò của Xquang trong chẩn đoán lao phổi

Xquang phổi có độ nhạy cao, vì vậy cần được sử dụng rộng rãi để sàng lọc lao phổi. Tất cả người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, khạc đờm, khó thở…) với bất kỳ thời gian nào đều nên được chụp Xquang ngực sàng lọc lao phổi, đặc biệt ở người có nguy cơ cao như đái đường, người già, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV, …

Tuy nhiên, độ đặc hiệu trên phim chụp Xquang không cao, vì vậy không nên chẩn đoán xác định lao phổi chỉ dựa phim Xquang đơn thuần.

Sự thay đổi đặc điểm tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ mang lại ý nghĩa tốt hơn cho chẩn đoán, vì vậy cần chụp Xquang ở nhiều thời điểm hoặc đối chiếu với phim chụp trước đây.

Các hình ảnh tổn thương trên phim Xquang của lao phổi không chỉ gặp riêng trong lao mà còn gặp trong nhiều bệnh lý khác (Tính đặc hiệu không cao).

Mọi hình thái và đặc điểm tổn thương không phải lúc nào cũng gặp đầy đủ trên một người bệnh. Nên càng nhiều yếu tố gợi ý càng có giá trị hướng tới Lao phổi.

2. Các kỹ thuật Xquang trong chẩn đoán

Để phát hiện và chẩn đoán lao phổi có nhiều kỹ thuật X quang, nhưng phổ biến nhất là chụp phổi thẳng thường quy ( tư thế sau – trước), chụp phổi nghiêng thường quy và chụp đỉnh phổi tư thế ưỡn ngực ( tư thế Lordotic).

Với những trường hợp khó chẩn đoán bằng các kỹ thuật Xquang thường quy, người ta tiến hành chụp cắt lớp vi tính (CT). Một số kỹ thuật Xquang khác cũng được sử dụng để chẩn đoán phân biệt: dựng hình phế quản (soi phế quả ảo), chụp động mạch phổi, chiếu phổi trên truyền hình tăng sáng, …

Trong hoạt động điều tra lao phổi trong cộng đồng: người ta đã sử dụng các xe Xquang huỳnh quang lưu động: MMR (Mass Miniature Radiography-Photofluography) hoặc xe Xquang kỹ thuật số (Digital MobileX-ray Car).

3. Quy trình kỹ thuật chụp Xquang ngực thường quy

Quy trình chụp phổi thẳng.

Quy trình chụp phổi nghiêng.

Quy trình chụp phổi tư thế đỉnh phổi ưỡn (tư thế Lordotique).

4.  Mô tả và phân tích hình ảnh Xquang của lao phổi trên phim phổi thường quy

4.1.  Hình ảnh tổn thương

• Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (lao kê), 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10 Đậm độ của nốt rất thay đổi: có thể độ tương phản rất ít so với mô phổi xung quanh hoặc gần bằng đậm độ của mạch máu, có khi đậm độ cao gần bằng đậm độ xương hoặc kim loại. Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm.

• Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm:

Có hình “ phế quản hơi’’.

Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận.

Có thể mờ theo định khu: thùy / phân thùy hoặc mờ rải rác.

• Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đường kính ≥ 0,5cm. Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang đa dạng: trung bình từ 2 – 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm, tuy nhiên có thể rất lớn chiếm 1/2 phế trường, 1 thuỳ phổ. hoặc rất nhỏ và tập trung lại tạo hình “rỗ tổ ong” hoặc “ruột bánh mì”.

Thành hang: có độ dày ≥ 2mm phân biệt với những bóng giãn phế nang. Trong lòng hang thường là hình sáng của khí, đôi khi có mức dịch hoặc có bóng mờ chiếm chỗ trong lòng hang (u nấm) còn gọi là hình liềm khí.

• Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 – 1 mm, thường tạo giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”.
• Nốt vôi hoá: đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặc đậm hơn xương, là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …
• Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, có thể đơn độc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổ Cần phân biệt về kích thước, ranh giới của bóng mờ, có nốt vôi hoá không? (nếu có thì đồng tâm hay lệch tâm).
• Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): các nhóm hạch thường gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi, nhóm dưới chỗ phân chia phế quản gốc phải và phế quản gốc trái (Subcarina).

Hình ảnh tràn dịch màng phổi

• Mờ đồng đều không theo định khu thuỳ, phân thuỳ: Góc giữa ranh giới trên của hình mờ với thành ngực là góc tù.
• Có xu hướng đẩy các cơ quan – bộ phận lân cận sang bên đối diện, làm rộng các khoang liên sườn: nếu là tràn dịch màng phổi tự do.
• Có xu hướng co kéo các cơ quan bộ phận lân cận về bên tổn thương, kéo hẹp các khoang liên sườn: nếu là dày dính màng phổi hoặc vôi hóa màng phổi.

Hình ảnh tràn khí màng phổi

• Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở bên bị tràn khí, rất rõ ở vùng đỉnh.
• Thấy hình màng phổi tạng dưới dạng một dải viền,bao lấy nhu mô phổi bị co lại.
• Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạn của màng phổi tạng.

Xem phụ lục 14: Hình ảnh của các hình thái tổn thương lao

• Vị trí tổn thương

Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của phổi.

• Thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới của hai phổi: các phân thuỳ 1, 2, 3, 6. Mức độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên phổ
• Nếu 2 bên , có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo.

Tổng hợp hình ảnh Xquang lao phổi

1. Thường thấy ở vùng cao của phổi: vùng đỉnh – hạ đòn, cạnh rốn phổi (tương ứng với các phân thùy 1, 2, 3 và 6).
2. Tổn thương hai bên có thể là đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo.
3. Tổn thương đan xen giữa những hình thái ổn định (xơ vôi) với những hình thái tiến triển (thâm nhiễm, nốt, hang …).
4. Đáp ứng chậm với thuốc chống lao sau 1 tháng điều trị (khi tổn thương thay đổi rất nhanh trong thời gian dưới 1/2 tháng phải hết sức thận trọng khi chẩn đoán lao phổi).

Sự thay đổi hình ảnh tổn thương

Chụp phim vào những thời điểm khác nhau để đánh giá sự thay đổi của tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ mang lại giá trị cao hơn là chụp phim tại 1 thời điểm. Đối với tổn thương do lao thay đổi chậm và không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường.

5. Đặc điểm tổn thương lao phổi ở người nhiễm HIV

• Giai đoạn lâm sàng sớm của nhiễm HIV (tế bào CD4 ≥ 200): Hình ảnh tổn thương của Lao phổi / HIV(+) nói chung không có sự khác biệt so với hình ảnh Lao phổi /HIV( -)
• Giai đoạn AIDS (tế bào CD4 < 200): hình ảnh tổn thương lao không còn điển hình nữa, có một số đặc điểm như:

Ít thấy tổn thương

Tổn thương vùng cao không còn là phổ biến, thay thế vào đó tổn thương có tính lan toả (diffuse), thường cả ở vùng thấp của phổi.

Hình ảnh tiến triển nhanh hơn, lan tỏa, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn, vì vậy ít thấy tổn thương đan xen có đủ thanh phần với độ tuổi khác nhau phản ánh quá trình tiến triển chậm như thâm nhiễm, nốt, hang, xơ, vôi hóa.