Định nghĩa:
Viêm màng não mủ là tình trạng bệnh lý gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với các bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và HCMN.
Việc chẩn đoán xác định bệnh nhất thiết phải dựa vào kết quả chọc dò DNT: tìm được Vi khuẩn qua soi hoặc nuôi cấy, tìm được kháng nguyên Vi khuẩn đặc hiệu hoặc các biến đổi về sinh hóa, tế bào có xu hướng viêm mủ.
Triệu chứng lâm sàng:
Giai đoạn khởi phát:
Cách biểu hiện thứ nhất: Khởi đầu nhiều ngày trước bằng các dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp trên, diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm thật sự bị VMN.
Cách biểu hiện thứ hai: khởi phát cấp tính ồ ạt với các triệu chứng nặng của một nhiễm trùng huyết và diễn biến nhanh chóng đến Viêm màng não trong vài giờ.
Ở trẻ em càng nhỏ, dấu hiệu kích thích màng não càng ít, chẩn đoán khó khăn.
Những thay đổi về tính tình, sự linh hoạt của bệnh nhân là một trong những triệu chứng quan trọng nhất của VMN.
Giai đoạn toàn phát:
Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:
Sốt cao, dữ dội đến 39 – 40oC
Tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc rõ: li bì, mệt mỏi, môi khô, da xanh tái, lưỡi bẩn.
Đôi khi có biểu hiện như tình trạng shock nhiễm khuẩn hay Nhiễm khuẩn huyết
Hội chứng màng não:
Triệu chứng cơ năng:
Nhức đẩu: thường liên tục, cả hai bên, nhất là vùng thái dương chẩm, kèm theo có sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế cò sung, mặt quay vào góc tối.
Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan tới bữa ăn
Táo bón: thường gặp ở người lớn, ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng.
Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng thường thấy: Dấu hiệu cứng gáy, Kernig ( + ), Bruzinski ( + ), vạch màng não ( + )
Ngoài ra còn có thể gặp: tăng cảm giác đau
Các triệu chứng thần kinh:
Co giật:
+ Thường là co giật toàn thân
+ Cũng có thể gặp co giật cục bộ (nửa người, tay chân, hoặc các cơ vùng đầu mặt, đặc biệt các cơ quan vân nhãn)
Rối loạn tri giác: BN li bì, lơ mơ, kèm theo các cơn hốt hoảng, vật vã. Nặng có thể có hôn mê, liệt thần kinh khu trú.
Các triệu chứng khác:
Một số triệu chứng thường gặp phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh:
+ Viêm màng não mô cầu: hay gặp mụn phỏng dạng Herpes, các ban hoạt tử hình sao, đau khớp
+ Viêm màng não do phế cầu: viêm phổi, viêm xoang, mụn phỏng Herpes
+ Viêm màng não do tụ cầu vàng: các mụn mủ vàng ở đầu mặt
+ Viêm màng não do Haemophillus influenza: diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
Ngoài ra còn có thể gặp tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn do ức chế thần kinh trung ương và rối loạn thần kinh thực vật, mất nước và rối loạn điện giải.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm DNT:
Cần chọc dò tủy sống khi đã chẩn đoán hoặc nghi ngờ Viêm màng não mủ dựa vào các triệu chứng LS với mục đích đánh giá tình trạng VMN.
Chú ý: có 3 trường hợp nên cân nhắc trước khi chọc dò DNT + Suy tim, suy hô hấp nặng
+ Dấu hiệu tăng áp lực sọ não
+ Nhiễm trùng vùng da nơi kim chọc dò đi qua để lấy DNT
Tế bào: có thể tăng tới hàng nghìn, chủ yếu là BCDNTT, có thể thấy TB đa nhân TT thoái hóa (mủ).
Sinh hóa:
Protein: tăng, thường trên 1 g/l
Đường: giảm, đôi khi còn vết
Muối: bình thường, hoặc giảm nhẹ
Phản ứng Pandy: ( + )
Ngoài ra có thể thấy LDH (lacticodehydrogenase), axit lactic và CRP (C reactive Protein)
Màu sắc:
Thường vẩn đục rõ với các mức độ khác nhau: nước dừa non, nước vo gạo, hay đục như mủ
Có thể thấy dịch ánh vàng trong trường hợp sau khi có xuất huyết màng não, tăng Bilirubin máu hay nồng độ protein quá cao.
Dịch hồng: trong các trường hợp có xuất huyết não, có thể gặp trong Viêm màng não do não mô cầu.
Soi hoặc cấy DNT: tìm Vi khuẩn gây bệnh
Các xét nghiệm khác:
CTM: BC tăng cao, chủ yếu là BCDNTT
Cấy máu, cấy vi trùng từ các ổ nhiễm trùng như mủ tai, nhọt ngoài da, nước tiểu
Chụp phổi, CTScans hay MRI
Điện giải đồ: có thể thay đổi do rối loạn bài tiết ADH gây ra
Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định: không khó khăn khi trên 1 BN có:
Đủ các TCLS như khởi phát cấp tính: có HC nhiễm trùng cấp, có dấu hiệu màng não.
Khảo sát DNT thấy: dịch đục, BC tăng, đường giảm, protein tăng hoặc soi và cấy DNT ( + ).
Chẩn đoán phân biệt:
Trường hợp DNT tủy trong hoặc hơi lờ đục:
Việc chẩn đoán khó khăn để phân biệt Viêm màng não mủ (đặc biệt là Viêm màng não mủ mất đầu) với một số bệnh gây Viêm màng não khác:
Lao màng não:
Cần khai thác kỹ diễn biến của bệnh, thường là diễn biến từ từ
XN sinh hóa: muối giảm, tế bào trong DNT và máu tăng, chủ yếu là tế bào lympho.
Chụp phổi, làm phản ứng Mantoux, XN tìm kháng nguyên trong DNT
VMN do VR (quai bị, Enterovirus, Arbovirus, Epstein barr virus, Variceiia loster)
DNT: Protein tăng nhẹ, < 1g/l, tế bào tăng vài chục đến vài trăm (chủ yếu là lympho bào và tế bào đơn nhân)..
Diễn biến thường lành tính
VMN do nấm: Candida albicans, Crytococcus neofomans
Thường xảy ra trên cơ thể người suy giảm MD như dùng corticoid kéo dài, có bệnh mạn tính nguy hiểm (đái tháo đường, bướu cổ), HIV.
Có thể nhuộm (bằng mực tàu) DNT: soi thấy nấm
VMN do KST: Amip, giun lươn
BC ái toan trong DNT và trong máu tăng cao.
Hay gặp co giật kiểu động kinh
Ố nhiễm trùng cạnh màng não (viêm xương chũm, viêm tai giữa gây phản ứng màng não, ápxe não). Có biểu hiện của ổ nhiễm trùng, kết hợp thêm khám tai, chụp phim, chụp cắt lớp.
VMN do các loại Vi khuẩn không gây mủ như Leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme
Trường hợp dịch vàng:
Cần phân biệt giữa Viêm màng não mủ có xuất huyết màng não (giai đoạn muộn) với lao màng não hay xuất huyết cũ (dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, các XN sinh hóa, tế bào, Vi khuẩn ở DNT)
Trường hợp dịch hồng:
Phân biệt giữa Viêm màng não mủ có xuất huyết màng não với xuất huyết màng não do các căn nguyên khác (dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và Xn DNT)
Chẩn đoán Vi khuẩn gây bệnh:
Soi, cấy DNT. Cấy máu nếu kèm theo Nhiễm khuẩn huyết
Tìm thành phần KN của Vi khuẩn gây bệnh trong DNT qua các phản ứng Elisa, điện di miễn dịch đối lưu, ngưng kết Latex đặc hiệu, PCR.
Biến chứng:
Dày dinh màng não: điều trị kéo dài nhưng không tiến triển, DNT có phân ly đạm – tế bào, có sự mâu thuẫn giữa kết quả DNT và diễn biến LS.
Liệt khu trú: có thể gặp từ liệt các thần kinh vân nhãn, liệt một chi hay liệt nửa người, thường hồi phục dần khi khỏi bệnh, cũng có thể tồn tại vĩnh viễn.
Tràn mủ màng cứng, ápxe não: biểu hiện NT _ NĐ, sốt cao, liệt TK khu trú, chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp.
Nhiễm trùng huyết
Một số biến chứng: điếc hay giảm thính lực, châm phát triển trí tuệ, châm phát triển vân động, động kinh
Điều trị:
Liệu pháp kháng sinh:
Các nguyên tắc điều trị kháng sinh trong điều trị Viêm màng não mủ:
Lựa chọn KS có khả năng thấm tốt vào màng não
Ưu tiên với KS diệt khuẩn nhạy cảm với các căn nguyên thường gặp (H.I, phế cầu, tụ cầu) trong trường hợp chưa xác định được Vi khuẩn gây bệnh. Nếu có KSĐ thì dựa vào đó cho thuốc.
Thuốc phải đủ liều và dùng bằng đường tĩnh mạch
Kháng sinh:
Trong trường hợp cấy được Vi khuẩn thì dựa vào KSĐ để lựa chọn KS.
Nếu trong giai đoạn đầu chưa có kết quả cấy DNT hay kết quả cấy (-) thì phải dựa vào lứa tuổi, đường vào, biểu hiện LS cũng như dịch tễ để ước đoán Vi khuẩn gây bệnh.
Viêm màng não do H.I:
Cefotaxim với liều: 200 – 300mg/kg/24h
hoặc Ceftriaxon: 70 – 100mg/kg/24h
VMN do phế cầu:
Penicillin G: 400.000 UI/kg/24h hoặc Chloramphenicol 100 mg/kg/24h
Hoặc dùng Cefotaxim 200 – 300 mg/kg/24h phối hợp với Vancomycin 40 – 60 kg/24h pha truyền TM
VMN do S. Areus:
Oxacilline 8 – 12g/24h
Hoặc Vancomycin 40 – 60 mg/kg/24h pha truyền TM
Hoặc có thể dùng Axepim 40 – 60 mg/kg/24h
VMN do các loại Vi khuẩngram(-) khác: ngoài nhómCephalosporinthế hệ III có thể dùngAztreonam
Các điều trị khác:
Chống phù não nếu có biểu hiện TALNS: truyền Manitol 10 – 20 %
Chống co giật: bằng Diazepam hay Phenobacbital
Hạ sốt: chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt
Suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, đặt NKQ thở máy khi cần thiết
Khôi phục tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn: bù dịch, thuốc vân mạch (Dopamin, Adrenalin)
Nếu có rối loạn nước và điện giải cần được theo dõi, phát hiện, điều trị kịp thời
Bảo đảm chế độ dinh dưỡng (ăn qua sonde, nuôi dưỡng TM…)
Theo dõi:
LS: nhiệt độ, tình trạng hô hấp, tuần hoàn, tri giác của BN.. và các biểu hiện bất thường về tinh thần khác
CLS: quan trọng nhất là chọc dò Tủy sống lại sau 48 – 72h điều trị để đánh giá kết quả điều trị và điều chỉnh chế độ kịp thời
Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn:
+ Hết sốt ít nhất 3 ngày trước khi ngừng KS + Tỉnh táo hoàn toàn, ăn ngủ bình thường + DNT trở về bình thường (màu sắc, sinh hóa, tế bào)
+ Không có biến chứng
Phòng bệnh:
Cách ly trẻ bị bệnh
Với những trẻ có tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt với Viêm màng não do não mô cầu và I cần dùng KS dự phòng Rifamicin 10 -20mg/kg/24h trong 4 ngày
Tiêm chủng:
+ Vaccin phòng H.I tiêm cho trẻ từ 2 tháng tuổi, 3 mũi cách nhau 1 tháng + Vaccin phòng não mô cầu typ A:lúc trẻ 6 tháng; typ C lúc trẻ 18 tháng + Vaccin chỉ dùng cho trẻ bị cắt lách, bệnh hồng cầu liềm đồng hợp tử, bị suy giảm miễn dịch tự nhiên, mắc phải.