Viêm màng não do lao (lao màng não)

Viêm màng não do lao là một thể bệnh lao hậu tiên phát (trước đây gọi “lao thứ phát”) do trực khuẩn lao (BK) gây ra. Viêm màng não lao là một thể lao ngoài phổi hay gặp, tỷ lệ mắc lao màng não ở nước ta xấp xỉ 0,75/100.000 dân. Mọi lứa tuổi đều có thể bị bệnh.

Nhưng thường ở trẻ em, thanh niên và trung niên tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn. Hiện nay, người lớn xu hướng mắc bệnh cao. Bệnh thường khởi phát từ từ, diễn biến kéo dài. Triệu chứng lâm sàng nhiều khi không điển hình nên thường chẩn đoán khó khăn, chậm. Điều trị bệnh cũng đòi hỏi phải kiên trì.

Cơ chế sinh bệnh và giải phẫu bệnh lý

Cơ chế sinh bệnh:

Người ta nhận thấy Viêm màng não lao là một thể bệnh lao hậu tiên phát, thường xảy ra do:

• Tái hoạt động “nội lai”: trong thời kỳ tiên phát, BK đã lan tràn đến các cơ quan trong đó có màng não, não, nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng. Do sức đề kháng của cơ thể, BK bị tấn công, nhưng chưa bị diệt hết, trở nên tình trạng “ngủ” trong tế bào, không hoạt động. Khi gặp điều kiện thuận lợi, BK tái hoạt động ở ngay cơ quan chúng đã cư trú trước đây.
• Tái nhiễm “ngoại lai”: Trường hợp này xảy ra ở những bệnh nhân bị lao sơ nhiễm đã khỏi, nay bị tái nhiễm BK lần hai, sức đề kháng cơ thể kém, BK theo đường máu (lao tản mạn đường máu) hoặc bạch huyết vào màng não, não.

• Đôi khi trong thời kỳ lao tiên phát, nếu sức đề kháng cơ thể kém, BK cũng có thể lan tràn sớm vào não, màng não.

Vấn đề BK xâm nhập vào màng não đang còn được bàn cãi:

• Quan điểm của Rich: BK theo đường máu vào não gây nên những củ lao ở não (thường gọi “củ lao Rich”). Từ đó vi khuẩn lan vào não thất và màng não. Như vậy, theo quan điểm này khi có Viêm màng não lao là phải có kèm theo viêm não (là những củ lao).

• Quan niệm mới: giai đoạn đầu, BK theo đường máu, vượt qua hàng rào mạch máu – màng não. Sau đó, BK từ các huyết quản xâm nhập vào màng nuôi và dịch não tuỷ.
• BK có thể vào màng não từ những ổ lao lân cận (như lao cột sống…) hoặc sau can thiệp phẫu thuật thần kinh sọ não.

Giải phẫu bệnh lý:

Tổn thương lao hay gặp nhất ở vùng nền (vùng đáy) não, chỗ giao thoa thị giác, rãnh Sylvius và vùng não giữa. Tổn thương thường phát triển theo các dây thần kinh sọ não, theo các mạch máu. Vì vậy, lao màng não thường kèm theo tổn thương lao ở tổ chức não. Tổn thương lao từ màng não có thể lan xuống màng tuỷ. Tổn thương cơ bản vi thể là các nang lao.

Lâmsàng:

Đặc điểm lâm sàng của Viêm màng não lao:

• Thời kỳ khởi phát:

– Bệnh thường khởi phát từ từ, kéo dài vài tuần với các biểu hiện của hội chứng nhiễm độc lao như sốt nhẹ về chiều và tối, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm, da xanh… Kèm theo, có thể có các dấu hiệu về thần kinh, lúc đầu thường nhẹ, thoáng qua và tăng dần: nhức đầu, buồn nôn, mất ngủ, thay đổi tính tình, đôi khi bại nhẹ thoáng qua hoặc co giật cục bộ… Trẻ em thường hay bỏ ăn, bỏ chơi, hay buồn ngủ…

• Một số trường hợp khởi phát đột ngột, không điển hình với các biểu hiện: loạn thần, co giật, sốt cao liên tục, có hội chứng màng não rõ từ đầu… Tuy nhiên, những trường hợp này thường là do không được theo dõi kỹ từ đầu, khi phát hiện ra bệnh đã ở giai đoạn nặng.
• Thời kỳ toàn phát:
• Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc: biểu hiện sốt thường đa dạng, có thể sốt nhẹ về chiều, sốt cao liên tục, sốt dao động… kèm theo các biểu hiện nhiễm độc lao rõ và cơ thể gầy yếu, suy kiệt
• Hội chứng màng não: xuất hiện ngày một rõ và đầy đủ hơn. Nhức đầu âm ỉ thường xuyên, đôi khi nhức đầu dữ dội. Có triệu chứng tăng kích thích, sợ ánh sáng, tăng trương lực cơ… Khám thấy dấu hiệu màng não (+).
• Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú: hay gặp nhất là hội chứng nền, biểu hiện bằng các triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não vùng nền não, nhất là các dây II, III, IV, VI, VII, … Nặng hơn có thể thấy tổn thương các dây IX, X, XI… hoặc liệt nửa người, liệt tứ chi…
• Nếu không được điều trị kịp thời, sẽ có rối loạn ý thức, bán hôn mê, hôn mê và tử vong
• Những thay đổi về dịch não tuỷ là rất có ý nghĩa chẩn đoán: dịch não tuỷ điển hình màu vàng chanh, sánh, tế bào vài trăm (thường 200 – 500) tế bào/ml, lympho chiếm ưu thế (70 – 90%). Protein tăng 2-3 g/l, đường và muối giảm vừa phải. Một số trường hợp mắc bệnh lâu để lắng dịch não tuỷ sau 24 – 48 giờ, sẽ có hình váng dù. Cấy dịch não tuỷ có thể thấy trực khuẩn lao…
• Phân loại thể bệnh theo lâm sàng:

• VMN lao thể nền não: là thể hay gặp nhất 40 -70%, có biểu hiện Viêm màng não lao và triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não vùng nền não.
• VMN – não: 15 -25%, biểu hiện Viêm màng não và tổn thương não do
• VMN lao đơn thuần: 10% thường là các trường hợp được chẩn đoán sớm, có thay đổi dịch não tuỷ theo hướng Viêm màng não
• VMN – tuỷ: ít gặp.
• Thể giống nhiễm khuẩn huyết: thường gặp ở người già, sức đề kháng kém.
• Thể giả u…

Tiên lượng, tiến triển và di chứng:

+ Tiên lượng thường phụ thuộc vào các yếu tố:

• Tuổi: trẻ dưới 3 tuổi hoặc người già có tiên lượng nặng.
• ổ lao nguyên phát: Lao thâm nhiễm, thường nhẹ. Lao kê, thường nặng.
• Thời gian phát hiện và điều trị.
• Các thể bệnh Viêm màng não – não, Viêm màng não – tuỷ, thể giả .. thường nặng.

+ Tiến triển:

• Nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và trực khuẩn lao không kháng thuốc: sau 2 – 4 tuần điều trị bệnh nhân hết sốt, sau 6 – 8 tuần hết hội chứng màng não, sau 2 – 4 tháng dịch não tuỷ mới trở lại bình thường.
• Chẩn đoán, điều trị muộn hoặc do trực khuẩn lao kháng thuốc: sốt tăng hơn, mạch không đều, suy hô hấp, tắc lưu thông dịch não tuỷ, phù não, hôn mê và tử

+ Di chứng:

VMN lao thường gây ra nhiều di chứng nặng:

• Tổn thương thần kinh không hồi phục: gây triệu chứng liệt khu trú, lác mắt, mù, bán ..
• Dày dính màng não, viêm não thất, tắc lưu thông dịch não tuỷ và não nước.
• Rối loạn tâm thần, thiểu năng trí tuệ.
• Động kinh
• Rối loạn nội tiết và dinh dưỡng do tổn thương vùng dưới đồi, tuyến yên gây đái nhạt, béo bệu…
• Các di chứng do tai biến điều trị thuốc chống lao kéo dài như điếc, rối loạn tiền đình…

Chẩn đoán:

Chẩn đoán quyết định:

+ Lâm sàng:

• Khởi phát từ từ, có hội chứng nhiễm độc lao.
• Hội chứng màng não: (+).
• Thường có biểu hiện tổn thương dây thần kinh sọ não vùng nền não (dây II, III, IV, VI, VII…).
• Thường có tiền sử hoặc đang mắc bệnh

+ Xét nghiệm:

• Xét nghiệm thông thường: bạch cầu máu ngoại vi thường không tăng, tỷ lệ lympho bào tăng, tốc độ máu lắng thường tăng, Mantoux (+)…
• Dịch não tuỷ: rất có ý nghĩa trong chẩn đoán.
• Soi đáy mắt: đôi khi thấy được củ lao (củ Bouchut: là những hạt màu trắng, kích thước trung bình bằng 1/4 đường kính gai thị, có thể thấy 1 hoặc vài củ), thường thấy khi Viêm màng não lao kèm theo lao kê. Đây là những củ lao ở vùng gai thị, tuy nhiên có thể chưa có lao màng não kèm Sự có mặt của củ Bouchut sẽ rất có giá trị chẩn đoán Viêm màng não – não do lao nếu có kèm theo thay đổi dịch não tuỷ có tăng lympho bào.
• Chụp cắt lớp vi tính: đôi khi thấy được củ lao ở não.
• Cấy tìm trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ: có giá trị chẩn đoán quyết định khi (+). Tuy nhiên tỷ lệ nuôi cấy trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ thường thấp.
• Tìm kháng thể kháng lao trong huyết thanh và trong dịch não tuỷ: ít giá trị trong chẩn đoán.
• Tìm kháng nguyên lao trong huyết thanh và trong dịch não tuỷ: rất có giá trị chẩn đoán nếu thấy kháng nguyên lao trong dịch não tuỷ.
• Kỹ thuật PCR phát hiện ADN trực khuẩn lao trong dịch não tuỷ: rất có giá trị.
• Các kỹ thuật kinh điển còn giới thiệu nhiều xét nghiệm không đặc hiệu, nhưng có giá trị giúp gợi ý chẩn đoán (như nghiệm pháp Bromua, v…). Hiện nay các kỹ thuật này ít được sử dụng.

• Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán Viêm màng não lao thường khó khăn, cần theo dõi, phân biệt với:

• VMN do nấm Cryptococcus neoformans: về lâm sàng và dịch não tuỷ rất khó phân biệt, cần căn cứ vào cấy tìm nấm trong dịch não tuỷ và điều trị thử.
• VMN do virut: thường diễn biến cấp tính, không điều trị đặc hiệu.
• VMN mủ: đôi khi khó khăn nếu diễn biến lâm sàng không rầm rộ, dịch não tuỷ có tế bào tăng vừa và tỷ lệ bạch cầu đa nhân và lympho tương đối cân bằng. Biện pháp có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt là điều trị thử bằng kháng sinh mạnh theo hướng Viêm màng não mủ.

• Điều trị sớm, tại bệnh viện.

Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị:

• Phối hợp kháng sinh chống lao liều cao ngay từ đầu, đủ liều, kéo dài, đủ phác đồ, theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
• Nâng cao sức đề kháng toàn thân, kết hợp theo dõi chống biến chứng, di chứng…

• Điều trị thuốc kháng lao:

  Về nguyên tắc, điều trị như đối với lao nói chung, nhưng thường phải sử dụng các phác đồ mạnh (kết hợp 3 – 4 loại thuốc kháng lao).Phác đồ 4 thuốc thường là: stretomyxin + rimifon + rifampyxin + pyrazinamid (hoặc ethambutol). Phác đồ 3 thuốc thường là: streptomyxin + rimifon + rifampyxin hoặc streptomyxin + rimifon +..

• Thời gian điều trị tấn công thông thường trung bình 2 – 4 tháng tại bệnh viện (cho đến khi dịch não tuỷ ổn định, gần trở về bình thường).

Liều lượng thuốc lao: Rifampyxin: 10 mg/kg/24 giờ.

Rimifon:              5 – 10 mg/kg/24 giờ.

Pyrazinamid:    30 – 40 mg/kg/24 giờ. Streptomyxin: 15 mg/kg/24 giờ. Ethambutol:      15 – 25 mg/kg/24 giờ.

• Thời gian điều trị duy trì (tại gia đình, đơn vị): giống như các phác đồ chống lao phổi, nhưng thường phải kéo dài thêm 2 tháng nữa.
• Vấn đề đưa thuốc kháng lao vào dịch não tuỷ: hiện nay có nhiều loại thuốc chống lao ngấm tốt vào dịch não tuỷ. Do vậy, nói chung không có chỉ định đưa thuốc kháng lao vào dịch não tuỷ. Tuy nhiên, những trường hợp nặng, điều trị muộn, đã có biến chứng dày dính màng não… có thể đưa liều nhỏ streptomyxin vào dịch não tuỷ (người lớn: 0,05 – 0,07 g/1lần).

Điều trị cơ chế triệu chứng:

• Corticoid liệu pháp: dùng kết hợp thuốc kháng lao trong những trường hợp nặng, điều trị muộn, đã có biến chứng hoặc dịch não tuỷ có protein cao > 2 g/lít. Thường dùng loại uống (cortancyl), liều trung bình (liều khởi đầu với người lớn là 30 – 45 mg), giảm dần (thường 7 – 14 ngày giảm đi 5 mg) và kéo dài (thời gian điều trị trung bình 1,5 – 2 tháng). Tuỳ theo diễn biến của dịch não tuỷ mà giảm liều hoặc duy trì liều corticoid. Khi liều cortancyl còn 5 – 15 mg thì kéo dài 10 – 15 ngày thì ngừng.

• Chống phù não (như đối với Viêm màng não mủ).
• Tăng cường dinh dưỡng, truyền đạm, máu, ..
• Ngăn ngừa và theo dõi tác dụng phụ của thuốc chống lao: khi sử dụng các thuốc chống lao thường cho thêm các thuốc bảo vệ tế bào gan (fortec, ..), vitamin B6 (cho liều bằng 1/10 rimifon), thường xuyên theo dõi xét nghiệm chức năng gan, thận và phản ứng dị ứng với thuốc lao.

• Vệ sinh cá nhân, chống loét…