Ung thư xương – Biểu hiện, chẩn đoán, phác đồ điều trị

Ung thư xương là ung thư liên kết (sacôm) xuất phát từ tế bào tạo xương, tế bào tạo sụn, tế bào mô liên kết của xương, về mô bệnh học, ung thư xương được phân thành 8 loại sau đây:

• Sacôm xương (osteosarcoma)
• Sacôm sụn (Chondrosarcoma)

Sacôm sụn (Chondrosarcoma)

Sacôm sụn trung mô (Mesenchvmal chondrosarcoma)

• U tế bào khổng lồ ác tính (Grant cell tumor, malignant)
• Sacôm Ewing (Ewing’ s sarcoma)
• Ung thư mạch máu

Ung thư tế bào nội mạc (Hemangio endothelioma)

Ung thư tế bào quanh mạch (Hemengio pericytoma)

Sacôm mạch máu (Angio sarcoma)

• Ung thư tế bào liên kết xương

Sacôm sợi (fibrosarcoma)

Sacôm mỡ (Liposarcoma)

U trung mô ác tính (Malignant mesenchymoma)

Sacôm không biệt hóa (undifferentiated sarcoma)

• U nguyên sống (Chordoma)
• U men xương dài (Adamantinoma of long bones)

Về dịch tễ học, Ung thư xương hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 0,5% trong toàn bộ ung thư. Theo lứa tuổi, sacôm (SC) xương và sacôm sụn thường gặp ở thanh thiếu niên, trẻ nam gặp nhiều hơn nữ. Các loại khác có thể gặp ở trung niên, ít gặp ở người già. Theo vị trí u, Ung thư xương thường gặp ở gần gối, xa khuỷu, nghĩa là hay gặp ở đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi (gần gối), gặp ở đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương quay (xa khuỷu), về tính chất của xương. Ung thư xương gặp chủ yếu ở xương dài, ở một số xương dẹt như xương chậu, xương bả vai. Theo loại mô bệnh học, sacôm xương (osteosarcoma) gặp 45%, sacôm sụn 25%, sacôm Evving 13%, ủ nguyên sống 9%, sacôm xơ 7%, u mô bào xơ ác 2%, sacôm mạch máu 1%, các loại khácl%.

về nguyên nhân, rối loạn di truyền là nguyên nhân chủ yếu. Rối loạn này là tác nhân bên trong của cơ thể, liên quan đến quá trình phân bào có gen biến dị. Điều đó giải thích tại sao Ung thư xương xuất hiện người trẻ 12 – 20 tuổi, là độ tuổi xương phát triển mạnh. Khoảng thời gian này rất ngắn nên không thể có nguyên nhân môi trường ngoài kịp tác động và phát sinh ung thư, bởi cần thời gian lâu dài hơn nhiều. Một dẫn chứng khác, ung thư liên bào võng mạc mắt là bệnh ung thư di truyền có thể kèm theo Ung thư xương. Rối loạn gen P53, một gen ức chế ung thư quan trọng, đã làm cơ thể mất khả năng kiểm soát các gen biến dị. Hậu quả là xuất hiện các tế bào dị sản nặng, phân bào nhiều lần rồi xuất hiện tế bào ung thư. Một số bệnh lành tính của xương có thể chuyển dạng thành Ung thư xương như chổi xương sụn lành tính, quá phát vùng nối bản sụn với đầu xương dài, bệnh Paget của xương phát sinh ung thư sau tuổi 40 (bệnh Paget còn thấy ở vú, da), bệnh loạn sản xơ của xương. Một số yếu tố bên ngoài có thể gây Ung thư xương nhưng chưa được chứng minh. Vùng tia xạ một bệnh nào đó thủa nhỏ có thể xuất hiện Ung thư xương ngoài 40 tuổi. Chấn thương, nhất là vùng đầu trên xương chày, hay thấy xuất hiện ung thư chỉ một thời gian ngắn sau khi bị va đập hoặc gãy xương. Có thể chấn thương làm bong màng xương, khởi động tế bào xương quá sản. Tuy nhiên, thật khó phân biệt rõ tác động của chấn thương có trực tiếp gây ra Ung thư xương hay chỉ đơn thuần là hiện tượng ngẫu nhiên.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Ung thư xương dựa vào 3 yếu tố phối hợp nhau còn gọi là tam giác chẩn đoán, đó là biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết.

1. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân Ung thư xương hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên từ 15 đến 25 tuổi, có chiều cao phát triển nhanh hơn trẻ cùng lứa. Trẻ nam nhiều hơn nữ. Bệnh thường xuất hiện ở đầu trên và đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu trên xương cánh tay, xương chậu, xương bả vai. Đau là triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất. Đau mơ hồ trong xương. Sau đó, đau rõ từng đợt ngắn, rất khó chịu. Muộn hơn, đau liên tục, bệnh nhân kêu rên, không ngủ được, dùng thuốc giảm đau không bớt. Đau liên miên suốt ngày đêm, càng trì hoãn điều trị càng đau.

Triệu chứng khối u có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc sau biểu hiện đau. u khởi đầu là một đám sưng, chắc, nổi gồ mặt da, bờ không rõ, nắn không đau. Về sau, u to nhanh, gây biến dạng, u xâm lấn phần mềm, đau khi khám, u tân tạo mạch, da ấm nóng hơn nơi khác. Mật độ u nơi mềm, nơi chắc, nơi căng do tụ máu. Hình ảnh lâm sàng giai đoạn này dễ làm cho thầy thuốc nhầm Ung thư xương với viêm xương tủy cấp. Muộn hơn, u phá vỡ da, gây chảy máu, bội nhiễm. Bệnh nhân xanh xao, môi tái, sốt liên miên, bạch cầu cao, nhiễm độc, kém ăn, mất ngủ, rên la. Có thể gặp triệu chứng gãy xương bệnh lý. ung thư tiêu hủy xương, gãy xương tự phát gây nên điểm đau chói và mất vận động. Một số trường hợp gãy xương do ngã nhẹ, có thể nhầm gãy xương do chấn thương nếu thầy thuốc không chú ý các triệu chứng phối hợp.

Ung thư xương ít di căn hạch nên thường không được chú ý khám. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có di căn hạch khu vực, nhất là khi u xâm lấn phần mềm, phá vỡ da. Hạch to và chắc, phát hiện dễ dàng. Cần lưu ý phân biệt trường hợp hạch to do phản ứng bội nhiễm, xác định bằng chẩn đoán mô bệnh học. Ung thư xương hay di căn xa theo đường máu vào nhu mô phổi, lâm sàng không có triệu chứng hoặc rất âm thầm kín đáo. Nên chụp phổi thường quy và có hệ thống để phát hiện di căn phổi trước, trong và sau điều trị.

2. Chẩn đoán hình ảnh

Chìa khóa chẩn đoán thuộc về Xquang. Chụp xương bằng phim thẳng và nghiêng, nên chụp đối bên để so sánh. Ngoài hình ảnh Xquang, nếu cần có thể chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán và đánh giá mức độ lan rộng của u. về vị trí u trên phim chụp, sacôm xương, sacôm sụn hay thấy ở đầu xương vùng nối xương với bản sụn, ít khi thấy ở tận cùng đầu mút của xương. Sacôm Ewing, đa u tuỷ xương và u lympho ác thường xuất hiện ở thân xương, u tế bào khổng lổ thường biểu hiện ổ tiêu hủy đầu xương dài. về hình ảnh bờ khối u, có thể thấy một cách gián tiếp u phát triển nhanh hay chậm, tạo hay huỷ xương, phản ứng tổ chức lân cận ra sao, gợi ý lành hay ác. Bờ u lành thường đều, can xi hoá rõ tạo nên bờ dày, xương chắc, u tế bào khổng lồ lành tính có bờ hình gặm nhấm can xi, đôi khi thấy đường gãy đi qua 2 bờ của ổ tiêu xương. Bờ của u tế bào khổng lổ ác tính (độ III, IV) rất mỏng, yếu, bị phá hủy hoàn toàn hoặc một phần, không tạo can xi. Bờ của ung thư xương không rõ, u xâm lấn phần mềm, trên phim thấy nham nhở tương tự như khói lửa rơm. Ung thư thể tiêu xương không thấy được bờ của u. về dấu hiệu chất nền trong u, bệnh nang xương đơn độc hoàn toàn không có chất nền bên trong. Hình ảnh vừa tạo xương vừa tiêu xương hay gặp trong sacôm xương, dễ nhầm với viêm xương mạn tính. Tuy nhiên, sacôm xương không bao giờ có hình ảnh xương chết như trong viêm xương. Hình ảnh tiêu xương đơn thuần có thể gặp trong nhiều bệnh như di căn xương, u lympho ác ở xương, u tế bào khổng lồ, u tế bào ái toan, u tương bào, loạn sản xơ của xương. Hình ảnh phản ứng màng xương có thể liên quan đến ung thư xương nhưng không đặc hiệu. Trên phim thấy màng xương phản ứng, tương đối mỏng, nhiều lá kế tiếp nhau như kiểu màng xương bị bong ra thành nhiều lá. Trong sacôm xương, màng xương không đều, khó xác định giới hạn, bờ bị phá vỡ hoặc không nhìn thấy được ung thư xâm lấn vào phần mềm.

3. Sinh thiết

Không nên dùng phương pháp tế bào học kim nhỏ chẩn đoán Ung thư xương vì kết quả đúng ít, sai nhiều, lạc hướng điều trị. Giá trị nhất là sinh thiết trước điều trị. Sử dụng phương pháp sinh thiết mở là tốt nhất. Nếu có kinh nghiệm có thể dùng sinh thiết kim lớn. Không nên dùng sinh thiết tức thì vì khó làm tiêu bản, khó đọc kết quả. Đặc biệt, điều trị Ung thư xương liên quan nhiều đến tàn phế nên khó chấp nhận kết quả của sinh thiết tức thì. Chẩn đoán mỏ bệnh học phái đúng, phân loại rõ, nếu nhầm sẽ trả giá đắt.

Sinh thiết mở

Sinh thiết mở là dùng dao rạch da. mở trực tiếp khối u lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học. Đường rạch da cần phải gần u. tránh làm tổn thưong vạt da – co nếu có dự định phẫu thuật bảo tồn chi. Hướng rạch da theo chiều dọc của chi nếu u ở xương dài. theo chiều thớ cơ lớn nhất nằm dưới da nếu u ở xương dẹt. Không bóc tách cơ gây tụ máu và lan tràn tế bào ung thư. Phải cầm máu thật kỹ, nếu cần dần lưu phải đặt sát đường khâu da. Chú ý quan sát ky bệnh phám, kích thước tối thiểu > 1 cm đường kính. Bệnh phẩm phai là tổ chức u còn tươi, thuộc ranh giới giữa u và xương lành càng tốt. không mủn nát, hoại tử. Nếu u dạng nang, thể tiêu xương, bệnh phẩm cần có cả rìa u và thành phần trong ổ tiêu xương. Gửi bệnh phẩm nên kèm theo phim Xquang cho nhà giải phẫu bệnh.

Sinh thiết mở được coi là sinh thiết chuẩn. Phương pháp này có nhiều ưu điểm về chẩn đoán, phân loại và xếp độ ác tính mô bệnh học. Các kết quả này rất cần thiết để chuẩn bị trước mổ, cho chỉ định phẫu thuật bảo tồn hay cắt chỉ. phạm vi cuộc mổ đến đâu. dự định điều trị bổ trợ ra sao. Nhược điểm của sinh thiết mở là đường rạch rộng, tổn thương nhiều da và phần mềm. dễ gây biến chứng tụ máu, nhiễm khuẩn, tác hại đáng kể đến phẫu thuật. Thậm chí. nhiều trường hợp do sinh thiết mở mà không thể phẫu thuật bảo tồn chi. Vì vậy. sinh thiết mở cần tuân thủ nguyên tắc chặt chẽ, người sinh thiết phải có hiểu biết về phẫu thuật xương.

Sinh thiết kim lớn

Nhằm tránh các nhược điểm quan trọng như trên của sinh thiết mở. Bệnh viện K đã dùng sinh thiết kim lớn để chẩn đoán mô bệnh học Ung thư xương. Kim sinh thiết lớn. kiểu tru-cut, đường kính vỏ ngoài 2 mm. dài 15 cm, có thể lấy được bệnh phẩm lớn kích thước 1mm X 2 cm. Bệnh phẩm lớn này đủ cho chẩn đoán, phân loại mô bệnh học Ung thư xương. Ưu điểm của sinh thiết kim lớn phá vỡ mô lành quanh u rất ít, tạo thuận lợi và an toàn cho phẫu thuật. Ngoài ra, sinh thiết kim lớn dễ dàng sinh thiết Ung thư xương ở vùng đầu trên xương đùi, xương chậu và những nơi mà sinh thiết mở rất khó thực hiện. Nhược điểm của sinh thiết kim lớn là bệnh phẩm tương đối nhỏ. khó phân loại mô bệnh học so với sinh thiết mở. Vì vậy, trường hợp bệnh phẩm mủn nát cán chỉ định sinh thiết mở.

4. Chẩn đoán phân biệt

Ung thư xương cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý. Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh Xquang và đặc biệt là sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học để phân biệt. Về nguyên nhân nhiễm khuẩn, cần xác định bệnh viêm xương tủy thể bán cấp và mạn tính, lao xương, về u lành của xương, có thể nhầm với nang xương đơn độc, dị sản xơ của xương, u tế bào ái toan, u tế bào khổng lồ lành tính, chổi xương sụn, quá phát mào xương chày, về ung thư không thuộc xương, cần phân biệt u lympho ác biểu hiện ở xương, u tương bào. di căn xương.

5. Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn bệnh của Ung thư xương dựa vào phân loại khối u (T). hạch khu vực (N). di căn xa (M), độ mô học (G = Grading) của Uỷ ban Mỹ chống ung thư (AJCC) năm 1993. cập nhật năm 2005.

ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

Trước năm 1970. kết quả điều trị Ung thư xương rất kém. bệnh nhân tử vong do di căn phổi. Đầu những năm 1980, thế giới có nhiều tiến bộ vượt bậc trong điều trị Ung thư xương nhờ phối hợp phẫu thuật và hóa chất. Từ năm 2000 đến nay, nước ta đã bắt kịp xu hướng này. Ung thư xương hiện được coi là ung thư điều trị khỏi, sống thêm 5 năm có thể đạt tới 65%. Điều trị hóa chất đóng vai trò chủ yếu trong việc thay đổi bộ mặt tiên lượng của Ung thư xương.

2. Điều trị phẫu thuật

Phối hợp phẫu thuật và hoá chất trong điều trị Ung thư xương là nguyên tắc, áp dụng cụ thể từng trường hợp cần hợp lý dựa trên yếu tố tuổi, giai đoạn bệnh, hoàn cảnh kinh tế. điều kiện kỹ thuật, mức độ đáp ứng của Ung thư xương với hoá chất, về phẫu thuật Ung thư xương ở chi, cần suy xét để lựa chọn 1 trong 3 chỉ định là cắt chi phối hợp với hoá trị sau mổ, hoá trị trước mổ phối hợp với phẫu thuật bảo tồn chi. hoá trị trước mổ, nếu đáp ứng không tốt sẽ cắt chỉ. Sự lựa chọn này còn phụ thuộc vào điều kiện cơ thể và kinh tế. kỹ thuật thích hợp với bảo tồn chi hay không.

3. Chỉ định phẫu thuật cắt chi

Bệnh nhân trước 14 tuổi, trước tuổi dậy thì (do xương còn phát triển mạnh sau tuổi dậy thì, nếu bảo tồn sẽ lệch đáng kể độ dài chi).

– Ung thư xương gây tổn thương thần kinh của chi.

Sinh thiết sai nguyên tắc, gây nhiễm trùng, tổn thương phần mềm và da rộng, hoặc mổ bảo tồn sẽ mất cơ năng nhiều hơn cắt chi.

Ung thư xương không đáp ứng với hóa chất.

Dự định mổ bảo tồn nhưng u bị vỡ trong khi mổ, phải chỉ định cắt chỉ.

4. Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi

Phẫu thuật bảo tồn chi thường phối hợp với hoá chất. Phẫu thuật này gồm cắt đoạn xương và tổ chức lân cận u với diện cắt sạch tế bào ung thư, ghép xương hoặc bộ phận giả. Muốn bảo tổn có kết quả phải có các điều kiện như sau:

Bệnh nhân sau tuổi dậy thì (nếu trước tuổi dậy thì xương phát triển mạnh, không thể bảo tồn được).

Khối u còn khu trú, thuận lợi cho diện cắt cách bờ u 6-7cm. u chưa xâm lấn thần kinh và mạch máu chủ yếu của chi, khả năng sau mổ còn vận động tốt.

Còn đủ phần mềm và da che phủ sau khi ghép xương hoặc thay bộ phận giả.

Phẫu thuật bảo tổn chi đòi hỏi diện cắt xương cách bờ u 6 cm, kiểm tra diện cắt vi thể của tuỷ xương, xương và màng xương sạch tế bào ung thư. Tổ chức bao quanh khối u phải được cắt rộng cách bờ u > 2 cm, điện cắt sạch về vi thể. Tái tạo lại bằng ghép xương tự thân, ghép xương cùng loài hoặc bộ phận giả. Chuyển cơ và phần mềm che phủ.

Phẫu thuật bảo tồn không làm giảm tỷ lệ sống thêm nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ khá cao, khoảng 3 đến 10%. Biến chứng sau mổ như nhiễm trùng, chậm liền vết mổ, gãy xương ghép, loại bỏ bộ phận giả tương đối thường gặp. Khi nhiễm trùng, ít nhất khoảng 50% các trường hợp phải mổ lại. Do khó khăn của phẫu thuật bảo tồn, giá thành xương ghép hoặc bộ phận giả cao, tỷ lệ thất bại cao trong khi nhiều bệnh nhân và gia đình nghèo nên chỉ định phải chặt chẽ, cân nhắc kỹ.

Đối với Ung thư xương vùng đầu trên xương cánh tay chưa xâm lấn thần kinh và bó mạch có thể cắt đoạn đầu trên xương cánh tay, tái tạo bằng chỏm prothese, hoặc treo mỏm cắt xương vào xương đòn và gờ ổ khớp vai. Tạo hình vạt da- cơ ngực lớn hoặc vạt da- cơ lưng rộng để che phủ khuyết hổng vùng đầu trên cánh tay.

Đối với Ung thư xương bả vai có thể cắt bỏ thân xương, bảo tồn khớp vai, chức năng vận động hoàn toàn tốt. Trường hợp u gần ổ khớp, bắt buộc phải cắt một phần thân xương và khớp hoặc cắt toàn bộ xương bã vai. Đầu trên xương cánh tay được treo vào xương đòn, bảo đảm một phần chức năng.

Đối với Ung thư xương chậu, phẫu thuật khá nặng. Cần phân biệt 3 vùng: Vùng 1 là cánh chậu, vùng 2 là ổ chảo khớp háng, vùng 3 là ngành ngồi háng, ngồi mu, xương mu. Nếu u ở vùng 1 hoặc 3 thì phẫu thuật tốt, cắt u không cần tái tạo xương, u ở vùng 2 thì sau khi cắt u phải tạo lại xương và gắn một cái néo tự do để néo đầu xương đùi vào, bảo đảm chức năng nâng đỡ và vận động hạn chế của chi dưới. Phẫu thuật cắt từng phần xương chậu tương đối khó nhưng trong điều trị Ung thư xương, phẫu thuật phối hợp với hoá chất, tia xạ đều cho kết quả tốt hơn hoá chất hoặc tia xạ đơn thuần.

5. Hướng dẫn phẫu thuật sacôm Ewing

Khác với sacôm xương và sụn, sacôm Ewing nhạy cảm với tia xạ, có thể điều trị tia xạ đơn thuần nhưng tỷ lệ tái phát cao. Phẫu thuật đơn thuần hay phối hợp với tia xạ ít tái phát hơn nhiều so với tia xạ đơn thuần. Tuy nhiên, phẫu thuật sacôm Ewing không cần rộng như đối với các loại Ung thư xương khác, tỷ lệ cắt chi thấp. Phạm vi phẫu thuật tương đối hẹp, chỉ nhằm lấy u tối đa, ghép xương, bảo tồn chức năng nâng đỡ của xương và chức năng vận động của cơ bám xương.

Đối với sacôm Ewing, phẫu thuật bảo tồn chi có một phần tương tự như đối với sacôm xương nhưng có 3 điểm khác biệt là sacôm Ewing nhạy cảm tia xạ còn sacôm xương không nhạy cảm, tuổi thường gặp của sacôm Ewing trẻ hơn sacôm xương, sacôm Ewing khu trú ở thân xương còn sacôm xương khu trú ở đầu xương. Chống chỉ định phẫu thuật bảo tổn chi khi sacôm Ewing xâm lấn thần kinh chủ yếu của chi, không thể tái tạo được xương vì bệnh nhân quá trẻ, u ở đầu xa cẳng chân và bàn chân (nếu cắt cụt dưới gối, chức năng chân giả tốt hơn phẫu thuật bảo tổn chi).

Phẫu thuật cắt u tại cột sống không thể có diện cắt cách xa u 3 cm. Bởi vậy, nên lấy tối đa khối u. Hơn nữa, sau khi lấy bỏ u cần phải ghép xương. Cả hai yếu tố này cho thấy sự hạn chế của phẫu thuật đối với sacôm Ewing tại cột sống. Vị trí này tia xạ có tác dụng vượt trội so với phẫu thuật.

Sacôm Ewing xương chậu

Phẫu thuật cắt u ở vùng 1 và 3 của xương chậu không cần tái tạo xương. Ư ở vùng ổ chảo khớp háng thì sau khi cắt u phải tạo lại xương và gắn một cái néo tự do để néo đầu xương đùi vào, bảo đảm chức năng nâng đỡ và vận động hạn chế của chi dưới. Phẫu thuật cắt từng phần xương chậu nên làm vì phẫu thuật đơn thuần hay có tia xạ phối hợp đều cho kết quả tốt hơn tia xạ đơn thuần.

Sacôm Exving đẩu trên xương đùi

Có thể thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đầu trên xương đùi đối với sacôm Ewing ở đầu trên xương đùi. vùng đầu xương, cổ xương, mấu chuyển lớn. Việc tái tạo xương có thể thực hiện bằng ghép xương đồng loại, thay chỏm đặc biệt. Chức năng vận động sẽ được cải thiện nhờ cơ chế dạng của khớp háng.

Sacôm Exving đầu dưới xương đùi

Đối với trẻ lớn, dậy thì hoặc thanh niên thì sacôm Ewing ở đầu dưới xương đùi có thể được cắt bỏ đoạn xương, tái tạo bằng lắp prothese khớp gối. Chức năng khớp gối giả khá tốt, nguy cơ tái phát thấp.

Sacôm Ewing đầu xương chày

Tương tự như đầu dưới xương đùi. đối với trẻ lớn, dậy thì hoặc thanh niên thì sacôm Ewing ở đầu trên xương chày có thể được cắt bỏ đoạn xương, tái tạo bằng prothese khớp gối. Tạo hình cơ dép là giải pháp tốt để che phủ khuyết hổng vùng đầu gối. Chức năng khớp gối giả khá tốt nhờ cơ chế của cơ tứ đầu đùi, nguy cơ tái phát thấp.

Sacỏm Exving đầu dưới xương chày và bàn chân

Sacôm Ewing vùng này nên cắt cụt vì chức năng đi lại của chân giả dưới khớp gối tốt hơn so với phẫu thuật bảo tồn chi. Tuy nhiên, bệnh nhân và gia đình thường muốn phẫu thuật bảo tồn. Vì vậy, cần phải giải thích và tư vấn đầy đủ để chọn giải pháp hợp lý.

Sacôm Exving đầu trên xương cánh tay

Sacôm Ewing đầu trên xương cánh tay có thể cắt đoạn đầu trên xương cánh tay, tái tạo bằng chỏm prothese, hoặc treo mỏm cắt xương vào xương đòn và gờ ổ khớp vai. Tạo hình vạt da- cơ ngực lớn hoặc vạt da- cơ lưng rộng là giải pháp tốt để che phủ khuyết hỗng vùng đầu trên cánh tay. Chức năng khớp vai mới khá tốt, nguy cơ tái phát thấp.

Sacôm Ewìng đầu dưới xương cánh tay

Sacôm Evving đầu dưới xương cánh tay có thể được cắt đoạn xương, tái tạo lại bằng lắp prothese khớp khuỷu, chức năng gấp, duỗi cẳng tay khá tốt, nguy cơ tái phát thấp. Tuy nhiên, đối với trẻ nhỏ cần cần nhắc về mất khả năng dài xương.

Sacôm Ewing xương bả vai

Sacôm Ewing ở thân xương bả vai có thể cắt bỏ thân xương, bảo tồn khớp vai, chức năng vận động hoàn toàn tốt. Trường hợp u gần ổ khớp thì bắt buộc phải cắt thân xương cùng với khớp hoặc cắt toàn bộ xương bã vai. Đầu trên xương cánh tay được treo vào xương đòn, bảo đảm chức năng.

Sacôm Ewing xương mác, xương sườn và xương đòn

Sacôm Ewing ở các xương này được chỉ định cắt đoạn xương mà không cần tái tạo xương, ít ảnh hưởng đến chức năng nâng đỡ và vận động.

6. Hóa trị

Đối với sacôm xương, sacôm sụn có thể sử dụng hóa trị bổ trợ trước mổ và sau mổ. Hoá trị hay được dùng là Methotrexate và Ifosphamide. Methotrexate liều cao 8-12 gam/m² da phối hợp với Axit Folinic với điều kiện theo dõi sát và điều chỉnh được nồng độ Methotrexate trong máu. Iíosphamide liều cao (2g/nr da dùng tĩnh mạch trong 2 giờ, tiếp đó 2g/m² da/ngày X 6 đợt sao cho tổng liều là 14g/m² da. Ngoài ra, Cisplatin và Adriamycine là thuốc có tác dụng nhưng tương đối ít dùng hơn. Hoá trị hay được dùng phối hợp với nhau là BCD (bleomycin / cyclophosphamide / dactinomycin).

Đối với sacôm Evving, nếu không hóa trị, sống thêm 5 năm khoảng 10%, tử vong nhiều do di ăn xa. Ngày nay, phối hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị kết quả sống thêm 5 năm toàn bộ là 60%, thậm chí di căn phổi vẫn điều trị sống thêm 5 năm 40%.

Hóa chất trước mổ

Sử dụng hóa trị trước mổ trong vòng 3 tháng. Vào ngày thứ 8 sau khi sử dụng hoá trị đợt cuối cùng sẽ tiến hành phẫu thuật. Hóa trị trước mổ có 4 ưu điểm. Thứ nhất, có thời gian và điều kiện đánh giá mức độ đáp ứng hóa chất qua mức độ thu nhỏ u trên lâm sàng và mức độ hoại tử ung thư trên sinh thiết lại. Thứ hai, khống chế vi di căn khi chưa phát hiện bằng lâm sàng và hình ảnh. Thứ ba, làm nhỏ bớt khối u, tạo thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn chi. Thứ tư, khoảng thời gian hóa trị vừa đủ để chuẩn bị chu đáo cho cuộc mổ bảo tổn, thường phải chuẩn bị xương ghép hoặc bộ phận giả, hoặc thảo luận với người bệnh và giai đình về chỉ định cắt chi.

Hóa trị sau mổ

Sử dụng hóa trị sau mổ có nhiều nhược điểm so với trước mổ. Hoá trị bổ trợ theo phương thức này nhằm mục tiêu giảm tái phát tại chỗ trong phẫu thuật bảo tồn chi, khống chế vi di căn xa. Thuốc và cách sử dụng tương tự như đối với hoá trị trước mổ.

Một số phác đồ điều trị htìá trị sacôm xương

Phác đồ EOI (European Osteosarcomci ìntergroup – Châu Âu)

Hiện phác đồ này được dùng nhiều do dễ áp dụng.

Phác đồ T10 (Viện Memoriaì Sloan Kettering – Mỹ)

T10 bổ trợ trước mổ:

Methotrexate: 8000 (tuổi > 12) – 12000 (tuổi <12) mg/m² da, truyền TM chậm, ngày 1 tuần 0, 1,4, 5. Phối hợp Canxi Leucovorinl5 mg, đường TM hoặc uống 6 giờ/ lần X 10 lần, bắt đầu 24 giờ sau dùng Methotrexate, ngày 1 tuần 0, 1,4. 5.

Phẫu thuật vào tuần thứ 6.

TỈ0 bổ trợ sau mổ (dùng BCD):

Bleomycin 15 mg/m² da, đường TM, ngày 1+2,

• Cyclophosphamide 600 mg/m² da, đường TM, ngày 1+2,

Dactinomycin 0,6 mg/m² da, đường TM, ngày 1+2,

Sau đó dùng:

+ Methotrexate: 8000 (tuổi > 12) – 12000 (tuổi <12) mg/m² da, truyền TM chậm ngày 1 vào tuần 9, 10,14,15. Phối hợp Canxi Leucovorinl5 mg, đường TM hoặc uống 6 giờ/ lần X 10 lần, bắt đầu 24 giờ sau dùng Methotrexate, ngày 1 vào tuần 9, 10,14,15.

+ Doxorubicin 30 mg / m² da, TM. ngày 1,2 tuần 11.

T10 duy trì:

• Đối với sacôm xương đáp ứng tốt (độ hoại tử III/IV). điều trị duy trì trong 4 đợt, cách đợt cuối cùng hoá chất sau mổ 3 tuần.

Bleomycin 15 mg/m² da, đường TM, ngày 1+2.

Cyclophosphamide 600 mg/m² da, đường TM, ngày 1+2.

Actinomycin – D 0,6 mg/m² da, đường TM, ngày 1+2.

Sau đó:

+ Methotrexate: 8000 (tuổi > 12) – 12000 (tuổi < 12) mg/m² da, truyền TM chậm ngày 1 vào tuần 9, 10,14,15. Phối hợp Canxi Leucovorinl5 mg, đường TM hoặc uống 6 giờ/ lần X 10 lần bắt đầu 24 giờ sau dùng Methotrexate, ngày 1 vào tuần 9. 10,14,15.

+ Doxorubicin 30 mg / m² da, TM, ngày 1,2, tuần 11.

+ Đối với sacôm xương đáp ứng kém (độ hoại tử I/II), điều trị duy trì trong 4 đợt, cách đợt cuối cùng hoá chất sau mổ 3 tuần.

+ Doxorubicin 30 mg / m² da, TM, ngày 1,22.

+ Cisplatin 120 mg/ m² da. TM, ngày 1,22.

+ BCD như phần trên ngày thứ 42.

Mót sô phác đồ điều trị hoá chất sacôm Ewing

Phác đồ nghiên cứu IESS-MD1

7. Hướng dẫn điều trị tia xạ

Hầu hết các ung thư xương không đáp ứng với tia xạ. Trái lại, sacôm Ewing, khá nhạy cảm tia, thường được điều trị phối hợp phẫu thuật, tia xạ, hoá chất. Kế hoạch tia xạ sacôm Ewing qua 6 bước sau:

– Bước 1: Mô phỏng u theo không gian 3 chiều

+ Đánh giá mức độ lan rộng của u bằng lâm sàng, chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CTscan). MRI cho thấy rõ u theo chiều dọc, tình trạng xâm lấn nội ống tuỷ, xâm lấn ngoài ống tuỷ, xâm lấn phần mềm. CTscan đánh giá kích thước u theo chiều ngang, tình trạng bờ u, màng xương, phần mềm.

+ Từ các sô liệu đo được qua MRI và CT scan có thể mô phỏng khối u theo không gian 3 chiều làm cơ sở xác định trường chiếu tối đa về chiều dọc, về chiều ngang, về bề dày của u. Từ đó, xác định được khối lượng vật chất phải chiếu xạ.

Bước 2: Che chắn, bảo vệ

+ Lập kế hoạch che chắn vùng giải phẫu và cơ quan kém chịu đựng tia xạ như ruột non, tuỷ sống, tuyến sinh dục. Che chắn từ phía nào, diện tích cần bảo vệ, khả năng bảo vệ, khả năng chấp nhận biến chứng, xử trí khi có biến chứng.

Bước 3: Vẽ trường chiếu.

+ Vẽ trường chiếu trên da bệnh nhân. Trường chiếu thẳng, trường chiếu chếch và trường chiếu bên. Sử dụng nhiều trường chiếu nhằm tập trung liều xạ vào khối u, giảm liều xạ vào mô lành, hạn chế tối đa biến chứng.

Bước 4: Tính liều xạ

+ Tính liều xạ đối với toàn bộ vật chất cần tia. Tính liều tập trung cho khối u và kế hoạch nâng cao liều tập trung khi khối u thu nhỏ và xơ hoá, thiếu oxy vùng trung tâm khối u. Lập kế hoạch trải đều 2 Gy cho 1 buổi tia. Tính toán bao nhiêu ngày tia trong 1 tuần, số ngày nghỉ cuối tuần, tổng số ngày tia, số ngày nghỉ đột xuất do nhiễm độc phóng xạ. Tính tổng liều tia xạ khoảng 40-60Gy. Tại khối u ít nhất phải đạt tới liều cao 55-60Gy.

Bước thứ 5: Lịch tia.

+ Xếp lịch tia để bệnh nhân và gia đình bệnh nhân biết, để kỹ thuật viên tiếp nhận bệnh nhân theo kế hoạch. Mỗi buổi tia khoảng 2 Gy. Mỗi tuần, tia từ thứ 2 đến thứ 6, nghỉ thứ 7 và chủ nhật.

Bước 6: Thuốc bổ trợ và chống biến chứng.

+ Lập kế hoạch dùng thuốc bổ trợ nhằm giảm nhiễm độc phóng xạ cho bệnh nhân. Dùng thuốc phòng biến chứng do tia, biện pháp khắc phục biến chứng.

+ Đối với các loại ung thư xương khác, đặc biệt sacôm xương và sacôm sụn vùng xương chậu không mổ được thì có chỉ định tia xạ phối hợp với hoá chất tuỳ theo cụ thể từng trường hợp. Liều xạ tại chỗ khoảng 55 đến 60 Gy.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Ung thư xương chi trẻ em < 14 tuổi: Bất kỳ G, TL2N0M0 —> cắt chi, HC sau mổ.

Ung thư xương chi trẻ em < 14 tuổi: Bất kỳ G, T1.2N1M0 —> cắt chi + VH khu vực, HC sau mổ.

Ung thư xương trẻ em < 14 tuổi: Bất kỳ G. TL2N0M0: (u xương chậu —> cắt u tối đa, u xương bả vai —> cắt xương bả) + HC sau mổ.

Ung thư xương ở chi > 14 tuổi: Gl,2, T1N0M0 —> PT bảo tồn chi, HC sau mổ.

Ung thư xương ở chi > 14 tuổi: G3,4, T1N0M0 —> HC trước mổ, PT bảo tồn chi, HC sau mổ.

Ung thư xương ở chi > 14 tuổi: Bất kỳ G, T2N0M0 —> HC sau mổ, PT bảo tồn chi, HC sau mổ. Nếu sacôm Evving: Phối hợp TX trước mổ.

Ung thư xương ở chi > 14 tuổi: Bất kỳ G, T2 xâm lấn thần kinh, mạch máu lớn N0M0 —> PT cắt chi. HC sau mổ.

Ung thư xương ở chi > 14 tuổi: Bất kỳ G, T, N1M0 —> PT cắt chi + VH khu vực, HC sau mổ.

Ung thư xương ở ngoài chi > 14 tuổi: Gl,2, T1N0M0 —> PT lấy u tối đa, HC sau mổ.

Ung thư xương ở ngoài chi > 14 tuổi: G3,4, T1N0M0 —> HC trước mổ, PT lấy u tối đa, HC sau mổ.

Ung thư xương ở ngoài chi > 14 tuổi: bất kỳ G, T2N0M0 —> HC trước mổ, PT lấy u tối đa, HC sau mổ. Nếu sacôm Ewing: Thêm TX trước mổ.

Ung thư xương ở ngoài chi > 14 tuổi: Bất kỳ G, T, N1M0 —> PT cắt u tối đa + VH khu vực, HC sau mổ.

Ung thư xương bất kỳ G, T, N, có M1 —> ĐT triệu chứng. Đối với G3,4 và sacôm Ewing nên HC đơn thuần.

(Viết tắt: PT = phẫu thuật, TX = tia xạ, HC = hoá chất, VH = vét hạch, ĐT = điều trị, Ung thư xương = ung thư xương).

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của ung thư xương phụ thuộc vào một số yếu tố chính, về vị trí của ung thư, khối u ở chi dễ điều trị hơn u ở ngoài chi. Đối với Ung thư xương ngoài chi, u ở xương bả vai có khả nâng cắt hết xương bả nên thường tốt hơn ở xương chậu là nơi khó phẫu thuật, về thể mô bệnh học, sacôm xương có tiên lương xấu hơn sacôm sụn, u tế bào khổng lồ ác tính, u dây sống, sacôm Ewing. về giai đoạn bệnh, giai đoạn càng muộn cho kết quả càng kém. về phương thức điều trị, phẫu thuật đơn thuần có kết quả thấp, hóa chất phối hợp trước và sau mổ có kết quả tốt hơn. Hiện nay, điều trị tích cực hóa chất phối hợp với phẫu thuật cho kết quả sống sau 5 năm khoảng 60%. Cần nhấn mạnh rằng, phẫu thuật là rất quan trọng, ngay cả đối với các trường hợp đáp ứng tốt với hóa chất. Theo một số nghiên cứu, khối u thoái lui hoàn toàn nhờ hóa chất nếu không phẫu thuật chỉ có 23% sống 5 năm không tái phát; nếu có phẫu thuật thì kết quả cao hơn rất nhiều. Các trường hợp kháng hóa chất và di căn phổi có tiên lượng xấu.

THEO DÕI

Sau điều trị, ngoài tập luyện phục hồi chức năng, cần theo dõi tái phát, di căn và thời gian sống thêm trong suốt 5 năm. Khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong năm thứ nhất và thứ hai. Khám định kỳ 6 tháng 1 lần trong năm thứ 3, 4, 5.

Mỗi lần khám cần khám lâm sàng tại vị trí u, tại mỏm cụt để phát hiện tái phát tại chỗ; khám hạch khu vực, khám phổi để phát hiện di căn hạch và di căn xa. Chụp xương, chụp phổi, nếu cần có thể chụp cắt lớp vi tính để phát hiện tiêu xương, tạo xương bất thường, hình ảnh thả bóng trong nhu mô phổi; xét nghiệm phosphattaza kiềm.

Trường hợp tái phát nhưng chưa di căn xa, có thể điều trị lại. Tái phát sau phẫu thuật bảo tổn chi có chỉ định cắt chi, hoá chất chống vi di căn. Tái phát sau cắt cụt chi, có chỉ định tháo khớp, hoá chất chống vi di căn. Tái phát sau tháo khớp có thể tia xạ tại chỗ phối hợp với hoá chất chống vi di căn. Trường hợp tái phát có kèm theo dia căn xa hầu hết là điều trị triệu chứng. Cá biệt, di căn phổi 1 ổ đơn độc không kèm theo tái phát có thể chỉ định cắt thuỳ phổi hoặc cả lá phổi bị di căn.

Di căn phổi nhiều ổ thường điều trị triệu chứng.